朝阳王四营北京起实同创科技有限公司“11·25”一般其他伤害事故调查报告
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- 3 - 附件 2： 朝阳王四营北京起实同创科技有限公司 “11·25”一般其他伤害事故调查报告 2023 年 11 月 25 日 21 时 44 分许，朝阳区王四营地区唐新 村 161 号院内发生一起其他伤害事故，造成 1 人死亡。 接事故报告后，区应急局、公安朝阳分局、区住建委、王四 营地区办事处等有关部门领导立即赶赴现场，组织指导善后工 作。依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和 调查处理条例》和朝阳区政府的授权，由区应急局、公安朝阳分 局、区总工会、区司法局、区人力社保局、区住建委、王四营地 区办事处组成生产安全事故调查组，同时邀请区纪委区监委参与 事故调查。 事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实 效”和“四不放过”的原则，通过现场勘查、查看监控、调阅资 料、调查询问和检测鉴定，查明了事故经过和原因，认定了事故 性质和责任，提出了对事故责任单位和人员的处理建议，并提出 了整改和防范措施。 经 调 查 认 定 ， 朝 阳 王 四 营 北 京 起 实 同 创 科 技 有 限 公 司 “11·25”一般其他伤害事故是一起因作业人员违章作业，事故 单位安全管理不力造成的生产安全责任事故。 一、事故基本情况 - 4 - （一）事故单位基本情况 北京起实同创科技有限公司（以下简称“起实同创公司”）， 统一社会信用代码：91110116MA01JXYH7X，注册资本 500 万 元，公司类型为有限责任公司(自然人独资)，法定代表人李某保， 注册住所：北京市怀柔区乐园西大街 13 号院 28 号楼 1 层 28-3。 经营范围：技术开发、技术转让、技术推广、技术服务；施工总 承包、专业承包、劳务分包等。 （二）事发搅拌站基本情况 北京住总新型建材有限公司百子湾混凝土搅拌站（以下简称 “搅拌站”），隶属于北京住总集团有限责任公司，为市属国有 企业。地址位于朝阳区王四营地区唐新村 161 号，于 1998 年 5 月建站，占地面积约 30 亩。目前，站内有 3 台 3 立方米混凝土 搅拌机组，1 个全封闭砂石料仓，自有职工 43 人，设计年产能 力 100 万立方米。 （三）合同签订情况 2023 年 1 月 1 日，北京住总新型建材有限公司（以下简称 “新型建材公司”）与起实同创公司签订《皮带服务承包合同》， 新型建材公司将搅拌站皮带上料、皮带保养、清理等工作发包给 起实同创公司，承包服务费每月 24000 元。承包期限：2023 年 1 月 1 日至 2024 年 12 月 31 日。 二、事故发生经过及应急处置情况 （一）事故发生经过 - 5 - 2023 年 11 月 25 日 18 时 30 分许，起实同创公司皮带工宋 某杰、徐某珍，按照日常工作安排到搅拌站传送皮带操作室进行 值班。 监控视频显示，19 时 05 分许，宋某杰独自一人离开皮带操 作室，携带铁锹去往搅拌站砂石料仓。 19 时 15 分许，宋某杰在砂石料仓 3 号下料口处进行疏通作 业。 19 时 17 分许，徐某山驾驶铲车按照工作需求，正常给 3 号 下料口上料过程中，将铲斗内的砂石料倾倒在 3 号下料口处，将 宋某杰掩埋。 20 时许，搅拌站调度人员发现皮带操作室单人值班，电话 联系宋某杰未果，随后组织人员寻找。 21 时 44 分许，经寻找，发现宋某杰趴在 3 号下料口箅子上， 其身上被 20 公分左右砂子掩埋，人已无意识，现场人员立即拨 打“120”急救电话。 21 时 55 分许，“120”急救人员到达现场，经确认宋某杰 已死亡。 （二）应急救援情况 现场人员发现宋某杰被掩埋后，立即通知搅拌站站长严某 晓。严某晓接报后，立即启动应急预案，组织站内员工进行救援， 并拨打“120”急救电话，同时上报政府相关部门。企业应急救 援及时，未发生次生灾害。 - 6 - （三）事故现场情况 经现场勘察，事发现场位于搅拌站砂石料仓 3 号下料口处， 料仓长约 60 米，宽约 30 米，料仓内堆放有砂石料；料仓下料口 处安装有两个铁制篦子，每个篦子长 2 米，宽 1 米。 图 1 事发砂石料仓情况 图 2 下料口两个铁制篦子 （四）人员伤亡和直接经济损失情况 事故造成 1 人死亡。死者为宋某杰，男，58 岁，河北人， 起实同创公司皮带工；经鉴定，符合沙土掩埋致机械性窒息死亡 （京盛唐司鉴所［2023］病鉴字第 879 号）。 事故直接经济损失约190万元，其中含赔付死者家属130万 元。 三、事故原因分析 （一）直接原因分析 通过调查和综合分析，认定本起事故直接原因是：宋某杰违 章作业。 经调查，宋某杰在进入料仓前，未通知搅拌站管理人员，独 - 7 - 自一人进行疏通作业[1]。在作业前，也未在作业现场设置警示标 志；徐某山驾驶铲车正常卸料过程中，不知现场有人员作业，加 之现场有砂石堆料，形成视线盲区，倾倒出的砂子正好将宋某杰 掩埋，致其窒息死亡。 （二）其他可能因素排除 公安机关结合现场勘查、尸检报告等情况，排除人为故意刑 事案件嫌疑。 （三）间接原因分析 1.安全生产管理职责履行不到位。起实同创公司主要负责人 未组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防 作机制，督促、检查本单位的安全生产工作不到位，未及时消除 作业现场存在的生产安全事故隐患[2]。 2.安全生产教育培训不到位。起实同创公司未按法定要求对 从业人员进行必要的安全生产教育和培训，宋某杰不具备必要的 安全生产知识[3]。 四、对有关责任人员和责任单位的处理建议 根据《中华人民共和国安全生产法》等有关法律、法规的规 定，调查组依据事故调查核实的情况和事故原因分析，认定下列 [1] 《北京起实同创科技有限公司皮带工安全操作规程》二、日常工作程序 10.：砂石清理疏通作业时，严谨独自 作业，下料篦子疏通时，两侧砂石须及时清理干净方可进行清理作业，防止砂石坍塌造成的掩埋事故。 [2] 《中华人民共和国安全生产法》第二十一条：生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有下列职 责：（五）组织建立并落实安全分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，督促、检查本单位的安全生产工作， 及时消除生产安全事故隐患。 [3] 《中华人民共和国安全生产法》第二十八条第一款：生产经营单位应当对从业人员进行安全生产教育和培训, 保证从业人员具备必要的安全生产知识,熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程,掌握本岗位的安全操作技 能,了解事故应急处理措施,知悉自身在安全生产方面的权利和义务。未经安全生产教育和培训合格的从业人员,不 得上岗作业。。 - 8 - 人员及单位应承担相应的责任，并提出如下处理建议： （一）因在事故中死亡免予追究责任人员 宋某杰违章作业，导致事故发生，对事故发生负有直接责任。 鉴于宋某杰已经死亡，故不再追究其责任。 （二）关于行业部门和属地履职尽责情况的说明 1.区住建委。区住建委按照三定方案的要求，负责区域内预 拌混凝土搅拌站绿色生产的管理。区住建委在绿色生产管理日常 工作中和春节、“五一”、端午、中秋、国庆等重大节假日前以 及重要活动保障期间，多次提醒区域内预拌混凝土搅拌站严格按 照相关部门和属地要求，落实企业主体责任，加强站内安全生产 自查，及时发现安全隐患及时整改，压实安全生产责任。2023 年 11 月，区住建委按照《北京市朝阳区安全生产委员会<关于做 好国务院安委会督查迎检强化全区建材企业(混凝土搅拌站）监 督检查的通知>》要求，督促全区预拌混凝土生产企业按照区安 委会工作安排完成重大事故隐患自查整改。11 月 14 日，现场抽 查事发搅拌站，并要求企业登录“企安安”账号，确认企业正常 使用。 2023 年我区住建委对该站进行视频检查 31 次。2 月 21 日、 5 月 15 日、9 月 6 日、11 月 7 日针对绿色生产管理进行了现场 检查。检查绿色生产的同时也督促搅拌站完善安全生产制度，加 强全员安全教育，做好各项应急工作，落实企业主体责任。11 月 7 日，按照《北京市住房和城乡建设委员会等 4 部门关于开展 - 9 - 2023 年预拌混凝土搅拌站绿色生产执行情况专项检查的通知》 （京建发[2023]163 号）文件要求，区住建委组织区生态环境局、 区交通委、市规自委朝阳分局、属地和北京市混凝土行业协会专 家对该站开展了《绿色生产管理规程执行情况专项检查》。 2.王四营地区办事处。按照年度检查计划，结合安全生产和 火灾隐患大排查大整治专项行动，办事处强化安全生产监督检查 及日常巡查。经核实，办事处相关科室及属地社区分别于 2023 年 5 月 23 日、6 月 27 日、7 月 13 日、11 月 13 日，对事发搅拌 站开展日常安全检查。于 2023 年 6 月 9 日，跟随朝阳区应急管 理局执法大队一队执法人员共同开展检查，历次检查中未发现安 全隐患。另外，新型建材公司于 2023 年 5 月 18 日利用企安安开 展隐患自查，未查出安全隐患。 （三）对事故有关责任人员和责任单位的行政处罚建议 1.李某保，男，群众，起实同创公司总经理，全面负责本单 位安全生产工作。未严格履行安全生产管理职责，未落实安全风 险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，督促、检查本单 位的安全生产工作不到位，未及时消除宋荣杰违章作业生产安全 事故隐患。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十 一条第（五）项的规定，对事故发生负有管理责任。依据《中华 人民共和国安全生产法》第九十五条第（一）项的规定，建议由 朝阳区应急管理局给予李某保处上一年年收入百分之四十罚款 的行政处罚。 - 10 - 2.起实同创公司。未按法定要求对从业人员进行必要安全生 产教育和培训，致使宋某杰不具备必要的安全生产知识。其行为 违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十八条第一款的规定， 对事故发生负有主要管理责任。依据《中华人民共和国安全生产 法》第一百一十四条第一款第（一）项的规定，建议由朝阳区应 急管理局给予起实同创公司罚款的行政处罚。 五、事故整改和防范措施 为深刻汲取事故教训，举一反三，有效防范和坚决遏制类似 事故，提出以下措施建议： （一）起实同创公司要严格按照相关法律、法规加强对从业 人员的安全教育培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识， 使其熟练掌握本岗位的安全操作技能和安全操作规程。 （二）新型建材公司要从工艺、设计上对事发工作场所的照 明等相关设备、设施进行升级改造，并优化工作流程，实现工作 场所的本质安全。 （三）起实同创公司、新型建材公司主要负责人要制定并落 实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，加强本 单位各项目的安全检查，及时发现并消除各类生产安全事故隐 患，避免类似事故再次发生。 朝阳区应急管理局 2024 年 3 月 22 日印发