朝阳东风北京华奥元方能源科技有限公司“11·6”一般中毒和窒息事故调查报告
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- 3 - 附件 2： 朝阳东风北京华奥元方能源科技有限公司 “11·6”一般中毒和窒息事故调查报告 2023 年 11 月 6 日 14 时 49 分许，朝阳区东风地区石佛营西 里小区 47 号楼锅炉房发生一起中毒和窒息事故，造成 1 人死亡， 2 人受伤。 接事故报告后，区应急局、公安朝阳分局、区城市管理委、 东风地区办事处等有关部门领导立即赶赴现场，组织指导善后工 作。依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和 调查处理条例》和朝阳区政府的授权，由区应急局、公安朝阳分 局、区总工会、区司法局、区人力社保局、区城市管理委、东风 地区办事处组成生产安全事故调查组，同时邀请区纪委区监委参 与事故调查。 事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实 效”和“四不放过”的原则，通过现场勘查、查看监控、调阅资料、 调查询问和检测鉴定，查明了事故经过和原因，认定了事故性质 和责任，提出了对事故责任单位和人员的处理建议，并提出了整 改和防范措施。 经调查认定，朝阳东风北京华奥元方能源科技有限公司 “11·6”一般中毒和窒息事故是一起因锅炉排烟管道风门未开启， 事故单位安全管理不力造成的生产安全责任事故。 - 4 - 一、事故基本情况 （一）事故单位基本情况 北京华奥元方能源科技有限公司（以下简称“华奥元方公 司”），统一社会信用代码：91110105675080133D，注册资本 1500 万元，公司类型为有限责任公司(自然人投资或控股)，法定代表 人王某军，注册住所：北京市朝阳区左家庄前街 1 号 6 号楼二层 206 房间。经营范围：供热供冷系统设计；供暖服务等。 2018 年 2 月 6 日，在朝阳区城市管理委取得《北京市供热 运行单位备案登记证》。 （二）事发锅炉房基本情况 事发锅炉房位于朝阳区石佛营西里小区 47 号楼地下一层， 建筑面积 360.56 平方米。 2010 年 7 月，石佛营西里小区开发建设单位北京松下彩色 显像管有限公司，将该小区 47 号楼地下一层出租给华奥元方公 司，用于其经营锅炉房使用，双方签订《房屋租赁协议》和《供 暖合同》。合同约定，由华奥元方公司为该小区 46-50#楼，共计 377 户提供供暖服务，供暖面积约 3.5 万平方米。 锅炉房于 2017 年进行了锅炉低氮改造，拆除旧锅炉，安装 了 3 台全预混低氮燃气锅炉，生产企业为山西崇光冷凝供热设备 有 限 公 司 ， 锅 炉 型 号 为 ZGLN-700(Q) ， 燃 烧 器 型 号 为 AIUcom9-700，额定功率 700kW，制造日期为 2017 年。 二、事故发生经过及应急处置情况 - 5 - （一）事故发生经过 2023 年 11 月 5 日，华奥元方公司接政府相关部门通知，要 求于 11 月 6 日 0 时启动供暖工作。 锅炉房内监控视频显示，11 月 5 日 21 时 24 分许，华奥元 方公司区域经理荆某冬、项目主管吴某波和两名员工唐某兴、王 某宇共 4 人，到达石佛营西里小区 47 号楼锅炉房启动 1#、2#锅 炉，进行点火试运行，运行约 40 分钟后停炉。停炉后，荆某冬、 唐某兴、和王某宇居住在锅炉房休息，吴某波离开锅炉房返回家 中。 11 月 6 日 4 时许，荆某冬再次启动 1#、2#锅炉。 6 时 37 分许，锅炉发出警报声，唐某兴解除警报后到值班 室值班。 14 时 44 分许，在 47 号楼（锅炉房正上方）二层上班的办 公人员闻到有刺鼻的异味，疑似由楼下锅炉房传出，随后到楼下 锅炉房查看情况。 14 时 49 分许，楼上 3 名人员先后到达锅炉房。经查看，发 现值班室有一名人员（唐某兴）坐在沙发上，人已昏迷，随即让 另一名值班人员（王某宇）到地面呼救。同时，查看情况的 3 人 自身感觉头晕乏力，随后返回一层地面等待救援。 14 时 55 分许，吴某波接事故报告后到达现场，和王某宇一 同返回锅炉房停炉并查看情况，发现荆某冬躺在休息室的床上， 人已昏迷。吴某波立即拨打“120”急救电话和“119”消防救援 - 6 - 电话。 （二）应急救援情况 15 时 05 分许，公司总经理王某军接事故报告后，立即启动 应急预案，组织相关人员赶赴事发现场，并向政府有关部门报告。 15 时 07 分许，“120”急救人员到达现场，确认唐某兴已 死亡。将荆某冬和王某宇送往民航总医院抢救。 15 时 12 分许，区消防救援支队调派 3 部消防车 15 名指战 员到达事发现场，携带可燃气体监测仪进入锅炉房内进行搜救和 检测。经现场检测出一氧化碳后，进行强排风稀释。 15 时 40 分许，消防救援人员将唐某兴抬至地面，移交公安。 17 时 15 分许，锅炉房内各项数值均已降至安全范围，经排 查，未发现其他气体泄漏。 17 时 25 分许，抢险救援结束，未发生次生灾害。 （三）事故现场情况 经现场勘察，锅炉房内安装有 3 台锅炉,编号分别为 1#、2#、 3#。3 台锅炉均以金属烟道和锅炉尾部相连，而后转为塑料材质， 最后合并为一个烟道，伸出锅炉房外再延伸至楼顶。3 台锅炉各 自的排烟管道上安装有风门开关，用于控制管道开启和闭合。 锅炉房内另设有泵房、燃气间、配电室、值班室、休息室和 卫生间等配套设施。值班室位于锅炉房内部，新风系统及门窗均 呈开放状态，值班室内的可燃气体报警器控制箱未查询到报警记 录，和控制线连接的探头均无一氧化碳报警功能。 - 7 - 图 1 事发锅炉情况 图 2 排风管道风门开关 （四）人员伤亡和直接经济损失情况 事故造成 1 人死亡，2 人受伤。 1.唐某兴，男，49 岁、河南人，华奥元方公司水暖工；经鉴 定，符合一氧化碳中毒死亡（京盛唐司鉴所［2023］病鉴字第 819 号）。 2.荆某冬，男，46岁，北京人，华奥元方公司区域经理；经 民航总医院诊断为：“急性一氧化碳中毒（重度）”等，于2023年 12月8日，经治疗后出院。 3.王某宇，男，63岁，安徽人，华奥元方公司水暖工；经民 航总医院诊断为：“一氧化碳中毒”等，于2023年12月1日，经治 疗后出院。 事故直接经济损失待定，其中含赔付死者家属121万元，赔 付王某宇5.2万元，荆某冬赔付工作还在进行中。 - 8 - 三、事故原因分析 通过调查和综合分析，认定本起事故直接原因是：由于锅炉 烟道风门未开启，锅炉内天燃气燃烧产生的一氧化碳等烟气，无 法经烟道排出室外，从锅炉下部冷凝排水口溢出后，在锅炉房内 大量聚集并蔓延至值班室和休息室等区域，人员吸入一氧化碳后 中毒。 （一）直接原因分析 调查组委托第三方检测机构北京市公用事业科学研究所有 限公司，对事发现场进行了勘察、实验，并进行了技术分析。 事发当天抢险救援结束后，北京市公用事业科学研究所工程 师与消防救援人员一同进入锅炉房启动锅炉后，一起检测室内各 处空气中一氧化碳浓度的变化情况，以便判断烟气泄漏位置。结 果表明锅炉附近和烟道附近区域，空气中一氧化碳浓度都在锅炉 点火运行后迅速升至危害人身安全的水平，因此判断烟气未能有 效排出室外，且锅炉燃烧工况不在最佳状态。 后经检查发现，锅炉烟道的风门挡板处于关闭状态，导致锅 炉烟气无法排出室外，从烟道的冷凝水排水口排入室内。 （二）其他可能因素排除 公安机关结合现场勘查、尸检报告等情况，排除人为故意刑 事案件嫌疑。 （三）间接原因分析 1.安全生产管理职责履行不到位。华奥元方公司主要负责人 - 9 - 未组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防 工作机制，督促、检查本单位的安全生产工作不到位，未及时消 除事发锅炉排烟管道风门未开启的生产安全事故隐患[1]。 2.安全生产制度不落实。华奥元方公司生产安全事故隐患排 查治理制度不落实，未采取技术、管理措施，及时发现并消除事 发锅炉排烟管道风门未开启的事故隐患[2]。 四、对有关责任人员和责任单位的处理建议 根据《中华人民共和国安全生产法》等有关法律、法规的规 定，调查组依据事故调查核实的情况和事故原因分析，认定下列 人员及单位应承担相应的责任，并提出如下处理建议： （一）建议移送司法机关处理的人员 1.吴某波，男，群众，项目主管，负责石佛营小区锅炉房的 日常运行工作。在操作锅炉开启前，对锅炉操作规程不熟悉，未 确认排烟管道风门是否开启，对事故发生负有直接责任。建议由 公安机关立案侦查，追究其刑事责任。 2.荆某冬，男，群众，区域经理，负责石佛营小区锅炉房和 荧屏里小区锅炉房的日常管理及运行工作。锅炉两次启动时其均 在现场，但未检查排烟管道风门是否开启，对事故发生负有直接 责任。建议由公安机关立案侦查，追究其刑事责任。 （二）关于行业部门和属地履职尽责情况的说明 [1] 《中华人民共和国安全生产法》第二十一条：生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有下列职责： （五）组织建立并落实安全分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，督促、检查本单位的安全生产工作，及 时消除生产安全事故隐患。 [2] 《中华人民共和国安全生产法》第四十一条第二款：生产经营单位应当建立健全并落实生产安全事故隐患排查 治理制度，采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患。 - 10 - 1.区城市管理委。2023 年 10 月 26 日，组织召开全区供热服 务保障大会，全区各街乡主管领导、科室负责人、各供暖单位主 要负责人参加会议。会议重点部署了供暖服务保障工作，并就安 全生产进行重点提示，要求各供暖单位做好季节工招聘返岗和业 务培训，落实各级岗位安全责任制，制定供热应急预案，持续开 展安全隐患排查治理。2023 年供暖季前，先后制发了《朝阳区 供暖行业安全生产和火灾隐患大排查大整治专项工作方案》等一 系列文件至各街乡和区内各供暖单位，督促各相关单位严格落实 方案职责分工。同时对区内供暖单位已开展 5 轮安全生产教育培 训和重点工作部署，督促供暖单位积极参加市、区平台组织的安 全生产教育和专业培训，持续加强从业人员理论和实操的学习。 2023 年 3 月 1 日，委托第三方安全评价机构对涉事锅炉房开展 安全检查，并于当日下发了隐患整改告知书，事发单位于 3 月 13 日向区城市管理委递交了安全整改报告，经安全专家复核签 字确认，所有隐患均已整改。同时，区城市管理委已对属地下发 督办通知，要求严格落实属地管理责任，对涉及隐患整改的供暖 单位加强管理，开展复查。 2.东风地区办事处。2023 年 10 月 26 日，全区组织召开供暖、 扫雪铲冰工作部署会后，对参会辖区供暖企业提出了工作要求， 并通过微信工作群再次进行提示，要求各供暖企业做好安全生产 工作。供暖期前，办事处对事发小区及事发单位共 7 次安全检查 巡查（北京市应急管理执法监管移动系统 3 次；京办企安安检查 - 11 - 3 次；组织联合检查 1 次），对发现的安全隐患要求企业进行了 整改。 （三）对事故有关责任人员和责任单位的行政处罚建议 1.王某军，男，群众，华奥元方公司总经理，全面负责本单 位安全生产工作。未严格履行安全生产管理职责，未落实安全风 险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，督促、检查本单 位的安全生产工作不到位，未及时消除事发锅炉排烟管道风门未 开启的生产安全事故隐患。其行为违反了《中华人民共和国安全 生产法》第二十一条第（五）项的规定，对事故发生负有管理责 任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第（一）项 的规定，建议由朝阳区应急管理局给予王某军处上一年年收入百 分之四十罚款的行政处罚。 2.华奥元方公司。生产安全事故隐患排查治理制度不落实， 未采取技术、管理措施，及时发现并消除事发锅炉排烟管道风门 未开启的事故隐患。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》 第四十一条第二款的规定，对事故发生负有主要管理责任。依据 《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第（一） 项的规定，建议由朝阳区应急管理局给予华奥元方公司罚款的行 政处罚。 五、事故整改和防范措施 为深刻汲取事故教训，举一反三，有效防范和坚决遏制类似 事故，提出以下措施建议： - 12 - （一）深刻吸取事故教训。建议由区城市管理委会同华奥公 司，以该起事故中暴露出来的问题为典型，在行业内进行案例分 析和教训分享，达到以案为鉴，举一反三的警示教育效果，持续 提升辖区行业内企业的安全管理水平； （二）严格落实企业主体责任。华奥元方公司要严格按照相 关法律、法规加强对从业人员的安全教育培训，保证从业人员具 备必要的安全生产知识，掌握本岗位的安全操作技能；公司主要 负责人要制定并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预 防工作机制，加强本单位各项目的安全检查，及时发现并消除各 类生产安全事故隐患。 （三）加强本质安全建设。华奥元方公司要从工艺、设计上 对事发工作场所及相关设备、设施进行升级改造，并加装有毒有 害气体报警装置等硬件措施，实现工作场所的本质安全。 朝阳区应急管理局 2024 年 3 月 8 日印发