朝阳左家庄中国铁建大桥工程局集团有限公司“11·8”一般车辆伤害事故调查报告
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- 3 - 附件 2： 朝阳左家庄中国铁建大桥工程局集团有限公司 “11·8”一般车辆伤害事故调查报告 2023 年 11 月 8 日 20 时 50 分许，朝阳区左家庄街道北京地 铁 17 号线工程土建施工 09 合同段施工现场发生一起车辆伤害事 故，造成 1 人死亡。 接事故报告后，区应急局、公安公交分局、区住建委、左家 庄街道办事处等有关部门领导立即赶赴现场，组织指导善后工 作。依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和 调查处理条例》和朝阳区政府的授权，由区应急局、公安公交分 局、区总工会、区司法局、区人力社保局、区住建委、左家庄街 道办事处组成生产安全事故调查组，同时邀请区纪委区监委参与 事故调查。 事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实 效”和“四不放过”的原则，通过现场勘查、调阅资料、调查询问 和检测鉴定，查明了事故经过和原因，认定了事故性质和责任， 提出了对事故责任单位和人员的处理建议，并提出了整改和防范 措施。 经调查认定，朝阳左家庄中国铁建大桥工程局集团有限公司 “11·8”一般车辆伤害事故是一起因工人违章作业，事发相关单位 安全管理不力造成的生产安全责任事故。 - 4 - 一、事故基本情况 （一）事故相关单位基本情况 1.中国铁建大桥工程局集团有限公司（以下简称“中铁大桥 局”），统一社会信用代码：91120116244997951G，注册资本 32 亿元，公司类型为有限责任公司（法人独资），法定代表人罗某 宏，注册住所为天津自贸试验区（空港经济区）中环西路 32 号。 经营范围：铁路工程、公路工程、市政公用工程各类别的施工总 承包、工程总承包和项目管理业务等。建筑工程、公路工程、铁 路工程、市政公用工程施工总承包特级资质；安全生产许可证有 效期至 2026 年 11 月 08 日。 2.北京铭城嘉业工程建筑有限公司（以下简称“铭城嘉业公 司”），统一社会信用代码：911101173355530612，注册资本 3000 万元，公司类型为有限责任公司（自然人投资或控股），法定代 表人金某，注册住所为北京市平谷区金海湖镇韩庄南大街 111 号。经营范围：施工总承包、专业承包、劳务分包等。安全生产 许可证有效期至 2024 年 5 月 23 日。 3.北京致远工程建设监理有限责任公司（以下简称“致远监 理公司”），统一社会信用代码：911101021011729287，注册资 本 2000 万元，公司类型为其他有限责任公司，法定代表人陈某 欣，注册住所为北京市西城区复兴门北大街甲 3 号二层 201-207 室。经营范围：综合性市政工程以及公路和工业与民用建筑工程 项目的全过程或某个阶段的建设监理业务等。 - 5 - （二）项目基本情况 北京地铁 17 号线工程土建施工 09 合同段（以下简称“17 号 线 09 段”），为城市轨道交通工程，位于朝阳区左家庄街道辖区， 总建筑面积 20384 平方米。 工程主要内容包括地铁 17 号线 1 站 1 区间建设（香河园、 工人体育场站-香河园站区间），为地下隧道结构，沿新东路主 路南北向敷设，南至工人体育场北路，北至香河园路。 项目建设单位为北京市轨道交通建设管理有限公司（以下简 称“轨交公司”），施工单位为中铁大桥局，劳务分包单位为铭城 嘉业公司，监理单位为致远监理公司。 项目于 2017 年 7 月开工建设，计划于 2023 年 12 月竣工。 事发时，车站主体结构和盾构区间施工已完工验收，正在进行出 入口装修、地面广场铺设等附属工程施工。 （三）合同签订情况 2016 年 9 月，轨交公司与中铁大桥局签订《施工合同》。 将 17 号线 09 段施工发包给中铁大桥局，合同金额 589744908 元。 2016 年 10 月，轨交公司与致远监理公司签订《监理合同》。 由致远监理公司负责西坝河站 M17（含）-东大桥站（含）之间 的车站、区间范围内土建施工承包人实施的全部工作对应的监 理，合同金额 31568202 元。 2023 年 9 月，中铁大桥局与铭城嘉业公司签订《二次结构、 临建破除、路面破除工程合同》。将项目二次结构、临建破除、 - 6 - 路面破除施工发包给铭城嘉业公司，合同金额 3287283.54 元。 二、事故发生经过及应急处置情况 （一）事故发生经过 2023 年 11 月 8 日 19 时许，在朝阳区 17 号线 09 段施工现 场，铭城嘉业公司班组长吕某华安排于某滨、常某新、于某可、 辛某军 4 名工人，将项目部门口地磅的一块钢板移至项目部西南 角空地。 20 时许，4 人使用钢丝绳将钢板捆绑后，将钢丝绳挂在叉车 的叉齿上，于某滨操作叉车将钢板吊起，负责驾驶。常某新、于 某可 2 人负责站在钢板的两侧，用手握住钢丝绳，防止钢板晃动。 辛建军负责在目的地接应。 20 时 50 分许，叉车在行驶过程中侧翻，将常某新砸压在叉 齿下方。 （二）应急救援情况 事故发生后，项目部立即启动应急预案，维持现场秩序，拨 打“120”急救电话，然后向政府有关部门上报事故。同时项目部 组织人员施救，使用施工现场的汽车吊将叉车扶正后，将常某新 救出，由“120”将常某新送往北京中医药大学东直门医院抢救。 11 月 9 日 1 时 50 分许，常某新经抢救无效死亡。 该起事故，应急救援及时，未发生次生灾害。 （三）事故现场情况 经现场勘察，事发现场位于项目部办公楼南侧。现场停放有 - 7 - 一辆叉车（型号：4C2-50C41），叉车前方地面上平放有一块钢 板（规格：长约 4 米，宽约 3 米，重约 750 公斤）。 图 1 事发现场 图 2 事发叉车 （四）人员伤亡和直接经济损失情况 事故造成1人死亡。死亡人员为常某新，男，56岁，河南人， 铭城嘉业公司普工；经鉴定，符合被重物砸压左上肢，骨盆，左 下肢，右踝，致创伤失血性休克死亡（司法鉴定书编号：京公司 鉴刑（病理）字[2023]第106号）。 事故直接经济损失约330万元，其中含赔付死者家属160万 元。 三、事故原因分析 通过调查询问、现场勘察和调查组综合分析，认定本起事故 直接原因是：于某滨违章作业。 （一）直接原因分析 经调查，于某滨无特种作业操作证，不具备叉车操作相应技 - 8 - 能[1]。事发前，于某滨擅自驾驶叉车搬运重物，在车辆行驶过程 中失稳，导致事故发生。 （二）其他可能因素排除 公安机关结合现场勘查、尸检报告等情况，排除人为故意刑 事案件嫌疑。 （三）间接原因分析 1.安全生产管理职责履行不到位。事故相关单位的主要负责 人及安全生产管理人员未履行法定职责，督促、检查本单位的安 全生产工作不到位，未及时发现并消除施工现场存在的生产安全 事故隐患[2]。 2.施工现场管理缺失。项目总承包单位未安排专门人员对吊 装施工现场进行管理，操作规程和安全措施落实不到位[3]。 3.从业人员教育培训不到位。事故相关单位未按法定要求对 从业人员进行安全生产教育培训，导致现场作业人员不具备必要 的安全生产知识，不熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规 程[4]。 [1] 《特种设备作业人员监督管理办法》第二条：锅炉、压力容器（含气瓶）、压力管道、电梯、起重机械、客运 索道、大型游乐设施、场（厂）内专用机动车辆等特种设备的作业人员及其相关管理人员统称特种设备作业人员。 特种设备作业人员作业种类与项目目录由国家质量监督检验检疫总局统一发布。 从事特种设备作业的人员应当按照本办法的规定,经考核合格取得《特种设备作业人员证》,方可从事相应的作业或 者管理工作。 [2] 《中华人民共和国安全生产法》第二十一条：生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有下列职责： （五）组织建立并落实安全分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，督促、检查本单位的安全生产工作，及 时消除生产安全事故隐患。 [3] 《中华人民共和国安全生产法》第四十三条：生产经营单位进行爆破、吊装、动火、临时用电以及国务院应急 管理部门会同国务院有关部门规定的其他危险作业，应当安排专门人员进行现场安全管理，确保操作规程的遵守 和安全措施的落实。 [4] 《中华人民共和国安全生产法》第二十八条第一款：生产经营单位应当对从业人员进行安全生产教育和培训， 保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作 技能，了解事故应急处理措施，知悉自身在安全生产方面的权利和义务。未经安全生产教育和培训合格的从业人 员，不得上岗作业。 - 9 - 四、对有关责任人员和责任单位的处理建议 根据《中华人民共和国安全生产法》等有关法律、法规的规 定，调查组依据事故调查核实的情况和事故原因分析，认定下列 人员及单位应承担相应的责任，并提出如下处理建议： （一）建议移送司法机关处理的人员 于某滨违章作业，对事故发生负有直接责任。建议由公安机 关立案侦查，追究其刑事责任。 （二）关于行业部门和属地履职尽责情况的说明 1.区住建委。该项目从 2017 年 7 月开工至事发前，区住建 委对事发项目共进行施工安全监督检查 40 次，告诫约谈 2 次。 其中，2023 年施工安全监督检查 5 次，通过企安安系统进行检 查录入 2 次。最近检查时间为 2023 年 9 月 28 日，在检查中发现 “项目施工现场建筑施工安全生产存在香河园站出入口流动箱， 使用不可见明确断点的空开，且未单独设置隔离开关问题。”对 于检查中发现的问题，现场要求项目立即整改并针对以上问题举 一反三，复查确认整改合格后方可继续施工或进行下一道工序， 各参建单位均完成整改回复。 2.左家庄街道办事处。自事发项目开工以来，办事处对项目 实施各类监督检查共计 700 余次。其中，通过智慧监督平台及日 常安全生产现场监督检查 31 次、行政处罚 2 次，发现的问题已 全部落实并完成整改。 （三）对事故有关责任人员和责任单位的行政处罚建议 - 10 - 1.戴某革，男，中共党员，中铁大桥局安全总监，本单位专 职安全生产分管负责人，协助本单位负责人履行安全生产管理职 责。未严格履行安全生产法定职责，督促、检查本单位的安全生 产状况不到位，未及时排查生产安全事故隐患，其行为违反了《中 华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款第（五）项的规定， 对事故发生负有管理责任。依据《中华人民共和国安全生产法》 第九十六条的规定，建议由朝阳区应急管理局给予戴某革处上一 年年收入百分之二十以上百分之五十以下罚款的行政处罚。 2.蒙某林，男，群众，中铁大桥局驻事发项目项目经理，负 责本单位在事发项目全面管理工作。未严格履行安全生产法定职 责，对项目施工现场失管失控，未及时制止和纠正劳务分包单位 作业人员违章作业行为，其行为违反了《中华人民共和国安全生 产法》第二十五条第一款第（六）项的规定，对事故发生负有管 理责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条的规定， 建议由朝阳区应急管理局给予蒙某林处上一年年收入百分之二 十以上百分之五十以下罚款的行政处罚。 3.金某，男，群众，铭城嘉业公司总经理，全面负责本单位 安全生产工作。未严格履行安全生产管理职责，未组织建立并落 实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，督促、 检查本单位的安全生产工作不到位，未及时消除本单位作业人员 违章作业的生产安全事故隐患。其行为违反了《中华人民共和国 安全生产法》第二十一条第（五）项的规定，对事故发生负有管 理责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第（一） - 11 - 项的规定，建议由朝阳区应急管理局给予金某处上一年年收入百 分之四十罚款的行政处罚。 4.陈某欣，男，群众，致远监理公司总经理，全面负责本单 位安全生产工作。未严格履行安全生产管理职责，未组织建立并 落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，督 促、检查本单位的安全生产工作不到位，未及时消除事发项目监 理部未切实履行监理职责的生产安全事故隐患。其行为违反了 《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第（五）项的规定， 对事故发生负有管理责任。依据《中华人民共和国安全生产法》 第九十五条第（一）项的规定，建议由朝阳区应急管理局给予陈 某欣处上一年年收入百分之四十罚款的行政处罚。 5.中铁大桥局。作为总承包单位，未健全并落实生产安全事 故隐患排查治理制度，未采取技术、管理措施，及时发现并消除 事发项目存在的事故隐患；未安排专门人员对吊装施工现场进行 管理，操作规程和安全措施落实不到位。其行为违反了《中华人 民共和国安全生产法》第四十一条第二款和第四十三条的规定， 对事故发生负有主要管理责任。依据《中华人民共和国安全生产 法》第一百一十四条第一款第（一）项的规定，建议由朝阳区应 急管理局给予中铁大桥局罚款的行政处罚。 6.铭城嘉业公司。未按法定要求对从业人员进行安全生产教 育和培训，导致现场作业人员不具备必要的安全生产知识，不熟 悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程。其行为违反了《中 华人民共和国安全生产法》第二十八条第一款的规定，对事故发 - 12 - 生负有管理责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一 十四条第一款第（一）项的规定，建议由朝阳区应急管理局给予 铭城嘉业公司罚款的行政处罚。 7.致远监理公司。作为本项目的监理单位，未切实履行监理 职责，未及时发现并消除事发现场存在的安全隐患。其行为违反 了《建设工程安全生产管理条例》第十四条的规定，对事故发生 负有监理责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十 四条第一款第（一）项的规定，建议由朝阳区应急管理局给予致 远监理公司罚款的行政处罚。 五、事故整改和防范措施 为深刻汲取事故教训，举一反三，有效防范和坚决遏制类似 事故，提出以下措施建议： （一）建立安全预防控制体系。中铁大桥局、铭城嘉业公司、 致远监理公司，要坚持“风险优先、系统防控、全员参与、持续 改进、信息化支撑”五项原则，落实好“主要负责人亲自上手、准 确掌握基本知识、风险辨识评估全面、制定风险管控措施针对性 要强、促进各种管理体系有机融合、风险管控和隐患排查要简明 实用”六项基本要求、把握好“风险辨识、风险评估、风险分级管 控、隐患排查治理、持续改进提升”五个关键环节。 （二）严格落实安全生产主体责任。中铁大桥局要深化安全 风险管控，加强安全隐患排查力度，及时发现并消除事故隐患； 加强对项目分包单位监督管理，安排专门人员进行安全管理，确 - 13 - 保安全措施的落实。 （三）加强对从业人员教育力度。铭城嘉业公司要严格按照 相关法律、法规加强对其从业人员的安全教育培训，保证从业人 员具备必要的安全生产知识，掌握本岗位的安全操作技能，督促 从业人员严格执行本单位的安全生产管理制度。 （四）强化施工现场特种作业管理。中铁大桥局、铭城嘉业 公司要严格审核特种作业人员资质，并要求作业人员定期参加复 审培训，确保作业人员具备相关的技能和知识；要在施工过程中 辨识每项特种作业内容，制定详细的施工方案，作业前对作业人 员进行详细的技术交底；要在特种作业现场设置明显的安全警示 标志，禁止无关人员进入；在作业过程要设置专人监护，及时发 现并纠正不安全行为，及时发现并消除事故隐患。同时，要根据 现场实际情况，不断完善和优化特种作业管理制度，持续提高安 全管理水平。 朝阳区应急管理局 2024 年 3 月 8 日印发