朝阳三里屯北京筑博装饰工程有限公司“1·4”一般高处坠落事故调查报告
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- 1 - 附件 2： 朝阳三里屯北京筑博装饰工程有限公司 “1·4”一般高处坠落事故调查报告 2024 年 1 月 4 日 14 时 02 分许，朝阳区三里屯地区三里屯 路 19 号院 3 号楼 S3-30 单元一装修施工现场内发生一起高处坠 落事故，造成 1 人死亡。 接事故报告后，区应急局、公安朝阳分局、区住建委、三里 屯街道办事处等有关部门领导立即赶赴现场，组织指导善后工 作。 依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告 和调查处理条例》和朝阳区政府的授权，区应急局、公安朝阳分 局、区住建委、区总工会、区司法局、区人力社保局、三里屯街 道办事处等部门组成生产安全事故调查组，同时邀请区纪委区监 委参与事故调查，全面开展事故调查处理工作。 事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事 求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、调阅资料、视频分析 和调查询问，查明了事故经过和原因，认定了事故性质和责任， 提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议，并提出了防范和 整改措施。 经调查认定，朝阳三里屯北京筑博装饰工程有限公司“1·4” 一般高处坠落事故是一起因作业现场未按规定设置安全防护措 - 2 - 施、事发单位安全管理不力造成的生产安全责任事故。 一、事故基本情况 （一）事故相关单位基本情况 1.尼康映像仪器销售（中国）有限公司（以下简称“尼康映 像公司”），法定代表人松某徹（日本籍）。统一社会信用代码： 91310000717854505W ， 地 址 为 上 海 市 黄 浦 区 蒙 自 路 757 号 1201-1207 室。公司类型为有限责任公司（港澳台法人独资）。 经营范围：研究开发和技术支持、分销及进出口等。 2.尼康映像仪器销售（中国）有限公司北京分公司（以下简 称“尼康映像北京分公司”），负责人松某徹（日本籍）。统一社 会信用代码：911101017877501703，住所为北京市朝阳区光华东 里 8 号院 2 号楼 21 层 2101 内 2301 室，公司类型为有限责任公 司（自然人投资或控股）。经营范围：光学仪器及其相关产品的 进出口、批发；售后服务等。 3.北京筑博装饰工程有限公司（以下简称“筑博装饰公司”）， 法定代表人张某寰。统一社会信用代码：91110105101416451R， 住所为北京市朝阳区光华路 7 号楼九层 9A16 单元，公司类型为 有限责任公司（自然人投资或控股）。经营范围：建设工程施工； 建设工程设计；住宅室内装饰装修等。 4.北京磊丰装饰工程有限公司（以下简称“磊丰装饰公司”）， 法 定 代 表 人 刘 某 磊 。 统 一 社 会 信 用 代 码 ： 91110228MA004NDM48，住所为北京市密云区鼓楼东大街 3 号 - 3 - 山水大厦 4 层 418 室-836（冯家峪镇集中办公区），公司类型为 有限责任公司（自然人独资）。经营范围：专业承包；室内装饰 工程设计等。 5.北京东方华太建设监理有限公司（以下简称“东方华太监 理公司”），法定代表人陈某涛，总经理吕某南。统一社会信用 代码：91110101700257579F，住所为北京市丰台区金家村 288 号 院 6 号楼 5 层 501、512 室，公司类型为其他有限责任公司。经 营范围：专业承包；室内装饰工程设计等。 （二）项目基本情况 事发项目为尼康三里屯店室内装修工程，位于北京市朝阳区 三里屯路 19 号院 3 号楼三层 S3-30 单元，合同价款 474.5 万元， 施工面积 271 平方米，并搭设有一悬挑式脚手架[1]。建设单位为 尼康映像北京分公司，总包单位为筑博装饰公司，悬挑式脚手架 搭建专业分包单位为磊丰装饰公司，监理单位为东方华太监理公 司。 经调查，东方华太监理公司由筑博装饰公司聘请，劳务工作 由工长崔某个人负责。刘某磊捏造悬挑式脚手架的监理单位验收 报告，并代替总监理工程师董某众在验收报告上签字。 [1] 住房城乡建设部办公厅关于实施《危险性较大的分部分项工程安全管理规定》有关问题的通知（建办质〔2018〕 31 号）附件 1危险性较大的分部分项工程范围：四、脚手架工程（三）悬挑式脚手架工程。 - 4 - 图 1 事发项目施工平面图 二、事故发生经过及应急处置情况 （一）事故发生经过 2024 年 1 月 4 日，崔某安排工人姜某茂等 3 人在施工现场 三层进行内装作业。 14 时 02 分许，姜某茂在作业时行走至悬挑式脚手架西北角， 踩踏在一木质盖板上，盖板突然发生断裂，导致其坠落至一层地 面。 （二）应急救援情况 事故发生后，现场人员立即拨打“120”急救电话，“120”急救 人员到达现场后，将姜某茂送往首都医科大学附属北京朝阳医院 进行救治。 16 时许，姜某茂经抢救无效死亡。 - 5 - 图 2 姜某茂坠落瞬间 （三）事故现场情况 经现场勘查，事发处位于施工现场悬挑式脚手架西侧尽头， 距离一层地面高度约为 9.6m；因脚手板未满铺，导致留有一面 积约为 0.6 ㎡的不规则孔洞，孔洞旁未设置警示标识；孔洞上原 铺设有一块面积约为 1.6 ㎡，厚度为 15mm，承重约 10kg 的木质 盖板作为下围挡使用；悬挑式脚手架下方未搭设水平安全网防 护。 图 3 事发项目施工立面图 - 6 - 图 4 姜某茂坠落的孔洞位置（俯拍） 图 5 姜某茂坠落的孔洞位置（仰拍） （四）人员伤亡和直接经济损失情况 事故造成 1 人死亡。死亡人员为姜某茂，男，49 岁，江 苏 人 ； 北 京 市 公 安 司 法 鉴 定 中 心 出 具 的 《 鉴 定 书 》 （CY2024BL0004）鉴定意见为：“姜某茂不除外高坠致创伤性休 克死亡”。 直接经济损失约 500 万元，其中含赔付死者家属 165 万元。 三、事故原因分析 综合相关调查取证认定本起事故直接原因是：姜某茂作业时 踩踏在木质盖板上，盖板突然发生断裂，导致其高坠死亡。 （一）直接原因分析 姜某茂在作业时行走至悬挑式脚手架西侧尽头，因脚手板未 - 7 - 满铺，其仅可踩踏在用作下围挡使用的盖板上，盖板的承重能力 不足，突然发生断裂，导致其坠落至一层地面后死亡。 （二）其他可能因素排除 公安机关结合现场勘查、视频资料、尸检报告和技术鉴定等 情况，排除人为故意刑事案件嫌疑。 （三）间接原因分析 1.违规组织施工。磊丰装饰公司违规搭建悬挑式脚手架，未 编制专项施工方案[2]，未聘请具有相关资质的设计公司对悬挑式 脚手架进行设计[3]，未搭设水平安全网防护[4]，捏造并提供虚假 验收记录[5]。 2.施工现场安全管理缺失。尼康映像北京分公司在未聘请监 理公司的情况下，未承担工程监理的法定责任和义务，未保证脚 手架按规范要求进行搭建[6]；筑博装饰公司未能及时发现并消除 违规搭建悬挑式脚手架造成的生产安全事故隐患[7]；东方华太监 理公司未履行其监理职责，项目总监理工程师董某众从未到岗工 [2] 《建设工程施工现场安全防护、场容卫生及消防保卫标准》（DB11/945-2012）第2.1.3 条： 施工单位必须 在危险性较大的分部分项工程施工前编制专项方案并按照专项方案组织施工。 [3] 《危险性较大的分部分项工程安全管理规定》（中华人民共和国住建部令第 37号）第六条第二款：设计单位 应当在设计文件中注明涉及危大工程的重点部位和环节，提出保障工程周边环境安全和工程施工安全的意见，必 要时进行专项设计。 [4] 《建设工程施工现场安全防护、场容卫生及消防保卫标准》（DB11/945-2012）第 2.8.4条：在建工程外侧使 用落地式脚手架和悬挑式脚手架时，其外侧应设置密目式安全网进行封闭。除使用落地式脚手架和高处作业吊篮 外，应搭设水平安全网防护。 [5] 《危险性较大的分部分项工程安全管理规定》（中华人民共和国住建部令第 37号）第二十一条第一款：对于 按照规定需要验收的危大工程，施工单位、监理单位应当组织相关人员进行验收。验收合格的，经施工单位项目 技术负责人及总监理工程师签字确认后，方可进入下一道工序。 [6] 《关于进一步改善和优化本市工程监理工作的通知》（京建发〔2018〕186号）第四条“依法可以不实行工 程建设监理，实行自我管理模式的工程建设项目，建设单位应承担工程监理的法定责任和义务。” [7]《中华人民共和国安全生产法》第四十一条第二款：生产经营单位应当建立健全并落实生产安全事故隐患排查 治理制度，采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患。 - 8 - 作[8]。 四、对有关责任人员和责任单位的处理建议 根据《中华人民共和国安全生产法》等有关法律、法规的规 定，调查组依据事故调查核实的情况和事故原因分析，认定下列 人员及单位应承担相应的责任，并提出如下处理建议： （一）关于属地履职尽责情况的说明 经调查，尼康映像北京分公司于 2023 年 10 月 31 日到三里 屯街道平安建设办公室进行了报备，完成备案后，三里屯街道平 安办检查队分别于 2023 年 11 月 17 日、12 月 7 日、12 月 29 日 进行过三次安全生产和动火作业检查。 12 月 19 日，由区住建委牵头，组织三里屯街道办事处、区 房管局、区体育局、区民政局对该限额以下项目开展过督导检查， 均进行过安全提示。 （二）对事故有关责任人员和责任单位的行政处罚建议 1.刘某磊，男，群众，磊丰装饰公司总经理，全面负责本单 位安全生产工作。未严格履行安全生产管理职责，违规组织搭建 悬挑式脚手架，未落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预 防工作机制，督促、检查本单位的安全生产工作不到位，未消除 悬挑式脚手架存在的生产安全事故隐患。其行为违反了《中华人 民共和国安全生产法》第二十一条第（五）项的规定，对事故发 生负有管理责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五 [8]《建设工程质量管理条例》第三十八条：监理工程师应当按照工程监理规范的要求，采取旁站、巡视和平行检验 等形式，对建设工程实施监理。 - 9 - 条第（一）项的规定，建议由朝阳区应急管理局给予刘某磊处上 一年年收入百分之四十罚款的行政处罚。 2.张某寰，女，群众，筑博装饰公司总经理，全面负责本单 位安全生产工作。未严格履行安全生产管理职责，未落实安全风 险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，督促、检查本单 位的安全生产工作不到位，未及时消除悬挑式脚手架存在的生产 安全事故隐患。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第 二十一条第（五）项的规定，对事故发生负有管理责任。依据《中 华人民共和国安全生产法》第九十五条第（一）项的规定，建议 由朝阳区应急管理局给予张某寰处上一年年收入百分之四十罚 款的行政处罚。 3.刘某楼，男，群众，筑博装饰公司项目经理，全面负责事 发项目管理工作，未严格履行安全生产管理职责，未检查本单位 的安全生产状况，未发现并消除悬挑式脚手架存在的生产安全事 故隐患。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五 条第一款第（五）项的规定，对事故发生负有管理责任。依据《中 华人民共和国安全生产法》第九十六条的规定，建议由朝阳区应 急管理局给予刘某楼处上一年年收入百分之二十以上百分之五 十以下罚款的行政处罚。 4.吕某南，男，群众，东方华太监理公司总经理，全面负责 本单位安全生产工作。未对所承揽的监理项目进行监督检查，未 履行监理责任，未及时消除悬挑式脚手架存在的生产安全事故隐 - 10 - 患。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第 （五）项的规定，对事故发生负有管理责任。依据《中华人民共 和国安全生产法》第九十五条第（一）项的规定，建议由朝阳区 应急管理局给予吕某南处上一年年收入百分之四十罚款的行政 处罚。 5.松某徹（日本籍），男，尼康映像公司总经理，全面负责 本单位安全生产工作。未严格履行安全生产管理职责，未组织建 立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制， 督促、检查本单位的安全生产工作不到位，未及时消除悬挑式脚 手架存在的生产安全事故隐患。其行为违反了《中华人民共和国 安全生产法》第二十一条第（五）项的规定，对事故发生负有管 理责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第（一） 项的规定，建议由朝阳区应急管理局给予松某徹处上一年年收入 百分之四十罚款的行政处罚。 6.磊丰装饰公司。安全管理缺失，违规组织搭建悬挑式脚手 架，造成悬挑式脚手架存在生产安全事故隐患，且未及时发现并 消除。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十一条 第二款的规定，对事故发生负有管理责任。依据《中华人民共和 国安全生产法》第一百一十四条第一款第（一）项的规定，由朝 阳区应急管理局给予磊丰装饰公司罚款的行政处罚。 7.筑博装饰公司。对事发项目失管失控，未及时发现并消除 悬挑式脚手架存在的生产安全事故隐患，其行为违反了《中华人 - 11 - 民共和国安全生产法》第四十一条第二款的规定，对事故发生负 有主要管理责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一 十四条第一款第（一）项的规定，由朝阳区应急管理局给予筑博 装饰公司罚款的行政处罚。 8.东方华太监理公司。安全生产管理混乱，未履行监理职责， 监理工程师从未到岗，未发现并消除悬挑式脚手架存在的生产安 全事故隐患，对事故发生负有监理责任。其行为违反了《建设工 程安全生产管理条例》第十四条第三款的规定，依据《中华人民 共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第（一）项的规定， 建议由朝阳区应急管理局给予东方华太监理公司罚款的行政处 罚。 9.尼康映像公司。安全生产管理体系缺失，在未聘用监理单 位的情况下，未履行监理职责，对事故发生负有管理责任。其行 为违反了《关于进一步改善和优化本市工程监理工作的通知》（京 建发〔2018〕186 号）第四条的规定，依据《中华人民共和国安 全生产法》第一百一十四条第一款第（一）项的规定，由朝阳区 应急管理局给予尼康映像公司罚款的行政处罚。 五、事故整改和防范措施 为深刻汲取事故教训，举一反三，有效防范和坚决遏制类似 事故，提出以下措施建议： （一）构建安全生产长效机制。尼康映像公司要强化红线意 识、责任意识、风险意识，对项目上施工单位与施工人员的相关 - 12 - 资质要进行严格审查，在不具备管理能力的情况下，要按照相关 法律法规要求聘请监理公司，督促监理单位及施工单位履行相关 责任与义务，督促监理单位及施工单位履行相关责任与义务。 （二）落实安全生产主体责任。筑博装饰公司要深刻汲取事 故教训，举一反三，对公司所有在建项目进行安全生产隐患大排 查，及时发现并消除相关安全生产隐患，有关检查整改情况要如 实完整记录。 磊丰装饰公司要严格按照相关法律、法规制定施工方案，提 高全员参与安全检查和整改的意识，在日常工作中认真履行巡回 检查制度，坚持做好巡检工作。 东方华太监理公司要加强对作业现场的督促、检查工作，对 于签订的监理合同要进行严格把关，及时发现并消除项目上的安 全隐患并提出整改意见和整改时限，加强对公司各监理项目上相 关人员的监督，切实履行监理职责，避免重复发生此类生产安全 事故。 （三）加强对从业人员教育力度。筑博装饰公司、磊丰装饰 公司要严格按照相关法律、法规加强对其从业人员的安全教育培 训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，掌握本岗位的安全 操作技能，督促从业人员严格执行本单位的安全生产管理制度。 朝阳区应急管理局 2024 年 3 月 8 日印发