朝阳香河园北京久鑫加固工程技术有限公司“7·24”一般高处坠落事故调查报告
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- 3 - 附件 2： 朝阳香河园北京久鑫加固工程技术有限 公司“7·24”一般高处坠落事故调查报告 2023 年 7 月 24 日 17 时 35 分许，朝阳区香河园地区北三环 西坝河 18 号内一装修施工现场内发生一起高处坠落事故，造成 1 人死亡。 接事故报告后，区应急局、公安朝阳分局、区住建委、香河 园街道办事处等有关部门领导立即赶赴现场，组织指导善后工作。 依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查 处理条例》和朝阳区政府的授权，区应急局、公安朝阳分局、区 住建委、区总工会、区司法局、区人力社保局、香河园街道办事 处等部门组成生产安全事故调查组，同时邀请区纪委区监委参与 事故调查，全面开展事故调查处理工作。 事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事 求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、调阅资料、调查询问 和检测鉴定，查明了事故经过和原因，认定了事故性质和责任， 提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议，并提出了防范和 整改措施。 经调查认定，朝阳香河园北京久鑫加固工程技术有限公司 “7·24”一般高处坠落事故是一起因作业现场未采取安全防护 措施、事发单位安全管理不力造成的生产安全责任事故。 - 4 - 一、事故基本情况 （一）事故相关单位基本情况 1.中盛万安建设集团有限公司（以下简称“中盛万安公司”）， 法 定 代 表 人 张 梦 珂 ， 总 经 理 庞 某 安 。 统 一 社 会 信 用 代 码 ： 91410100665976833R，住所为河南省安阳市林州市国家 863 红 旗渠科技产业园 A2 号楼 H3-08 号，公司类型为有限责任公司（自 然人投资或控股）。经营范围：房屋建筑工程施工、机电安装工 程施工、市政公用工程施工等。 2.北京久鑫加固工程技术有限公司（以下简称“久鑫加固公 司”），法定代表人吕发平，总经理周某明。住所为北京市门头 沟区斋堂大街 45 号科技楼 ZT059 室,公司类型为有限责任公司 （自然人独资）。经营范围：建设工程项目管理；专业承包；劳 务分包；施工总承包等。 3.北京蔷薇工程监理有限责任公司（以下简称“蔷薇监理公 司”），法定代表人李详。统一社会信用代码：911101011021185953， 住所为北京市海淀区西杉创意园一区 1 号楼-1 至 2 层 105，公司 类型为有限责任公司（自然人投资或控股）。经营范围：工程建 设全过程监理;施工技术咨询与服务等。 （二）项目基本情况 事发项目总承包单位为中盛万安公司，监理单位为蔷薇监理 公司，总造价为 17104291.97 元，施工面积约为 2300 平方米。 - 5 - 事发的天井钢结构及玻璃顶棚安装工程专业分包单位为久鑫加 固公司。 经调查，2022 年 10 月，事发项目招标完成后，中盛万安公 司总经理庞某安将本项目转包给栾某（个人），由栾某负责组建 总包项目部，对项目进行管理，并口头约定所获利润由中盛万安 公司取得百分之三十、栾某取得百分之七十。承接项目后，栾某 安排刘某杰为项目的执行经理对项目进行全面管理，孟某为项目 技术负责人、窦某为项目安全员、王某为项目水电负责人，项目 部所有人员均非中盛万安公司员工。 2022 年 11 月，刘某杰联系了刘某，双方以中盛万安公司、 久鑫加固公司的名义签订了《专业分包合同》，该专业分包施工 内容不在总承包合同范围内。 二、事故发生经过及应急处置情况 （一）事故发生经过 2023 年 7 月 24 日 7 时许，刘某安排工人李某成等人在正通 创意中心 6 号楼二层顶部进行玻璃顶棚安装工作。 17 时 35 分许，李某成在进行收尾工作时不慎踏入未安装玻 璃的孔洞坠落至一层地面。 （二）应急救援情况 事故发生后，现场工人立即拨打“120”急救电话，李某成被 送往应急总医院进行救治。 23 时许，李某成经抢救无效死亡。 - 6 - （三）事故现场情况 经现场勘查，事发孔洞位于二层玻璃顶棚东北角处，孔洞长 1200mm，宽 1100mm，距离一层高度约 6 米。 图 1 李某成坠落前 图 2李某成坠落瞬间 图 3 导致李某成坠落的孔洞 （四）人员伤亡和直接经济损失情况 事故造成 1 人死亡。死亡人员为李某成，男，47 岁，河北 - 7 - 人 ； 北 京 朝 阳 区 公 安 司 法 鉴 定 中 心 出 具 的 《 鉴 定 书 》 （CY2023BL0179）鉴定意见为：“李某成符合高坠致创伤失血 性休克死亡”。 直接经济损失 240 万元，其中含赔付死者家属 118 万元。 三、事故原因分析 综合相关调查取证认定本起事故直接原因是：事发玻璃顶棚 孔洞未采取安全防护措施是事故发生的直接原因。 （一）直接原因分析 李某成在二层玻璃顶棚处进行收尾作业时，因玻璃顶棚孔洞 处未采取安全防护措施[1]，李某成不慎从孔洞处坠落至地面造成 头部创伤致失血性休克后死亡。 （二）其他可能因素排除 公安机关结合现场勘查、视频资料、尸检报告和技术鉴定等 情况，排除人为故意刑事案件嫌疑。 （三）间接原因分析 1.专业分包现场管理缺失。久鑫加固公司将项目管理全部交 由业务员刘某负责，由刘某负责劳务人员的招募、施工现场的安 全管理、与总包单位对接等工作，未派遣项目经理、安全管理人 员对事发项目进行管理[2]；现场工人未进行安全生产教育培训[3]， [1]《建设工程施工现场安全防护、场容卫生及消防保卫标准》（DB11/945-2012）第 2.6.1 条：短边长度1.5m 以 下的孔洞，应用坚实盖板封闭，有防止挪动、位移的措施，盖板应加警示标识。 [2]《建设工程安全生产管理条例》第二十一条第二款：施工单位的项目负责人应当由取得相应执业资格的人员担 任，对建设工程项目的安全施工负责，落实安全生产责任制度、安全生产规章制度和操作规程，确保安全生产费 用的有效使用，并根据工程的特点组织制定安全施工措施，消除安全事故隐患，及时、如实报告生产安全事故。 [3]《中华人民共和国安全生产法》第二十八条第一款：生产经营单位应当对从业人员进行安全生产教育和培训， 保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作 技能，了解事故应急处理措施，知悉自身在安全生产方面的权利和义务。未经安全生产教育和培训合格的从业人 - 8 - 未能及时发现并消除作业现场孔洞未采取任何安全防护措施的 生产安全事故隐患[4]。 2.项目部管理不力。中盛万安公司作为项目总承包单位，项 目经理马某长期脱岗；为节约成本将项目全部转包给栾某（个人） [5]，并由栾某组织成立项目部，实际负责组织施工；对施工现场 失管失控，未及时发现并消除施工现场存在的生产安全事故隐患。 四、对有关责任人员和责任单位的处理建议 根据《中华人民共和国安全生产法》等有关法律、法规的规 定，调查组依据事故调查核实的情况和事故原因分析，认定下列 人员及单位应承担相应的责任，并提出如下处理建议： （一）关于行业部门和属地履职尽责情况的说明 1.事发项目不属于限额以下工程，无法在香河园街道办事处 办理备案登记。 2.经调查，香河园街道办事处曾于 5 月 31 日接到正通创意 中心内涉嫌搭建违建行为的举报，香河园街道综合执法队进行了 现场检查，要求立即停工，下发了责令改正通知书，并约谈了北 京能通租赁公司相关负责人韩某爽，要求其提供房屋原始规划审 批手续。 6 月 20 日，香河园街道执法队在执法过程中再次发现正通 员，不得上岗作业。 [4]《中华人民共和国安全生产法》第四十一条第二款：生产经营单位应当建立健全并落实生产安全事故隐患排查 治理制度，采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患。 [5]《中华人民共和国建筑法》第二十八条：禁止承包单位将其承包的全部建筑工程转包给他人，禁止承包单位将 其承包的全部建筑工程肢解以后以分包的名义分别转包给他人。 - 9 - 创意中心仍在施工，执法人员再次要求停工，并于 6 月 21 日再 次约谈了韩某爽，要求其提供房屋原始规划审批手续，并对房顶 新增违建进行了立案调查。 6 月 24 日，香河园街道执法队在检查过程中发现仍未停工， 遂对施工工具进行了暂扣，但北京能通租赁公司一直未能提供房 屋规划手续。 6 月 25 日，香河园街道副主任带队到工地进行检查，在检 查现场再次明确停工要求、楼顶新增违建的拆除要求、尽快提供 原房产规划手续，并要求其对在天井加建遮雨棚、电梯及消防烟 道一事加快案件推进程序，认定后尽快采取措施。 6 月 27 日，北京能通租赁公司对楼顶新增违建进行了拆除。 7 月 14 日，香河园街道平安办检查队联合建国门消防大队 对正通创意中心园区 6 号楼再次进行检查，未发现施工作业行为， 并提示物业加强巡查，如发现违规施工情况及时向街道相关部门 反馈。 综上所述，调查组认定，属地政府已履职尽责到位。 （二）对事故有关责任人员和责任单位的行政处罚建议 1.刘某，女，群众，久鑫加固公司现场负责人，全面负责施 工现场工作。未严格履行安全生产管理职责，未及时发现并消除 作业现场孔洞未采取任何安全防护措施的生产安全事故隐患。其 行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第（五） 项的规定，对事故发生负有管理责任。依据《中华人民共和国安 - 10 - 全生产法》第九十六条的规定，建议由朝阳区应急管理局给予刘 某处上一年年收入百分之二十以上百分之五十以下罚款的行政 处罚。 2.周某明，男，中共党员，久鑫加固公司总经理，全面负责本 单位安全生产工作。未严格履行安全生产管理职责，未落实安全风 险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，督促、检查本单位 的安全生产工作不到位，未及时发现并消除作业现场孔洞未采取 任何安全防护措施的生产安全事故隐患。其行为违反了《中华人 民共和国安全生产法》第二十一条第（五）项的规定，对事故发 生负有管理责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五 条第（一）项的规定，建议由朝阳区应急管理局给予周某明处上 一年年收入百分之四十罚款的行政处罚。 3.庞某安，男，中共党员，中盛万安公司总经理，全面负责本 单位安全生产工作。未严格履行安全生产管理职责，将承包项目 转包给栾某个人，导致项目失管失控，未落实安全风险分级管控 和隐患排查治理双重预防工作机制，督促、检查本单位的安全生产 工作不到位，未及时发现并消除作业现场孔洞未采取任何安全防 护措施的生产安全事故隐患。其行为违反了《中华人民共和国安 全生产法》第二十一条第（五）项的规定，对事故发生负有管理 责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第（一） 项的规定，建议由朝阳区应急管理局给予庞某安处上一年年收入 百分之四十罚款的行政处罚。 - 11 - 4.久鑫加固公司。派遣不具备管理资质和能力的刘某对项目 现场进行管理，对所承揽的项目失管失查。其行为违反了《中华 人民共和国建筑法》第十二条的规定，对事故发生负有主要管理 责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一 款第（一）项的规定，由朝阳区应急管理局给予久鑫加固公司罚 款的行政处罚。 5.中盛万安公司。将其承包的全部建筑工程转包给栾某个人， 对所承揽的项目失管失查。其行为违反了《中华人民共和国建筑 法》第二十八条的规定，对事故发生负有主要管理责任。依据《中 华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第（一）项的 规定，由朝阳区应急管理局给予中盛万安公司罚款的行政处罚。 五、事故整改和防范措施 为深刻汲取事故教训，举一反三，有效防范和坚决遏制类似 事故，提出以下措施建议： （一）中盛万安公司。要切实落实安全生产主体责任，深刻 汲取事故教训，举一反三，杜绝项目转包的行为再次发生，对公 司所有在建项目进行安全生产隐患大排查，及时发现并消除相关 安全生产隐患，有关检查整改情况要如实完整记录。 （二）久鑫加固公司。要对本企业人员的资质证书进行严格 审查，严格按照相关法律、法规加强对其从业人员的安全教育培 训，提高全员参与安全检查和整改的意识，在日常工作中认真履 行巡回检查制度，坚持做好巡检工作，避免重复发生此类生产安 - 12 - 全事故。 （三）中盛万安公司、久鑫加固公司。要坚持“风险优先、 系统防控、全员参与、持续改进、信息化支撑”五项原则，落实 好“主要负责人亲自上手、准确掌握基本知识、风险辨识评估全 面、制定风险管控措施针对性要强、促进各种管理体系有机融合、 风险管控和隐患排查要简明实用”六项基本要求、把握好“风险 辨识、风险评估、风险分级管控、隐患排查治理、持续改进提升” 五个关键环节，同时根据施工内容和季节性特点等认真识别安全 风险点，制定有针对性的安全生产保证措施。 朝阳区应急管理局 2023 年 10 月 19 日印发