朝阳左家庄北京鼎欧餐饮管理有限公司“7.29”一般触电事故调查报告
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- 3 - 朝阳左家庄北京鼎欧餐饮管理有限公司 “7·29”一般触电事故调查报告 2023 年 7 月 29 日 20 时许，朝阳区左家庄地区金尚源大厦 一层 115 号西庭秀色土耳其餐厅后厨内发生一起触电事故，造成 1 人死亡。 接事故报告后，区应急局、公安朝阳分局、左家庄街道办事 处等有关部门领导立即赶赴现场，组织指导善后工作。依据《中 华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》 和朝阳区政府的授权，由区应急局、公安朝阳分局、区总工会、 区司法局、区人力社保局、左家庄街道办事处组成生产安全事故 调查组，同时邀请区纪委区监委参与事故调查。事故调查组聘请 北京市特种设备检验检测研究院对有关物证开展检测分析，并对 事故直接原因进行技术分析。 事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实 效”和“四不放过”的原则，通过现场勘查、调阅资料、视频分 析、调查询问、检测鉴定，查明了事故经过和原因，认定了事故 性质和责任，提出了对事故责任单位和人员的处理建议，并提出 了整改和防范措施。 经调查认定，朝阳左家庄北京鼎欧餐饮管理有限公司“7·29” 一般触电事故是一起因事发单位安全管理不力，未及时消除电气 线路故障隐患造成的生产安全责任事故。 一、事故基本情况 - 4 - （一）事故相关单位基本情况 经调查，事发餐厅由北京鼎欧餐饮管理有限公司（以下简称 “鼎欧公司”）进行经营管理，法定代表人马丰娥，总经理张某。 统一社会信用代码：91110105MA01K9RDXT，住所为北京市朝 阳区新源里西 20 号楼一层 1-15 房间，公司类型为有限责任公司 （自然人投资或控股）。经营范围：餐饮管理；餐饮服务；销售 食品等。 （二）事故相关设备基本情况 事发设备为威尔宝牌 YS-W50H-1F 单项双速双动和面机， 额定电压 220V，额定频率 50Hz，外形尺寸 720 ㎜×380 ㎜×870 ㎜。2023 年 2 月 15 日，鼎欧公司购买该和面机用于面点制作， 将其放置于餐厅厨房面点操作台与烤箱中间水平地面上。 经调查，事发和面机曾于 2023 年 3 月 5 日、3 月 12 日、5 月 17 日分别因线路故障、搅拌杆故障、皮带故障的原因进行过 维修。 图 1 事发和面机（前侧） 图 2 事发和面机（右侧） - 5 - 二、事故发生经过及应急处置情况 （一）事故发生经过 2023 年 7 月 29 日 19 时 50 分许，鼎欧公司面点师奥某姆·塔 某普按照工作安排准备第二天餐厅所使用的面包，遂将水和面粉 倒入和面机并启动设备。 20 时许，奥某姆·塔某普在拿取面团时发生触电，触电时 其右手伸入和面机拿取面团，左手扶烤箱箱体，身体向前趴倒， 头部与和面机接触。 （二）应急救援情况 20 时 01 分许，现场人员拉闸断电并拨打“120”急救电话。 随后现场人员按“120”指导对奥某姆·塔某普进行人工呼吸、 心脏按压等急救措施。 20 时 17 分许，“120”救护车到达现场，奥某姆·塔某普 被送往应急总医院进行抢救。 20 时 20 分许，鼎欧公司总经理张某拨打北京市公安局朝阳 分局新源里派出所电话报警。 21 时 47 分许，奥某姆·塔某普经抢救无效死亡。 （三）事故现场情况 经现场勘查，事发和面机旁设有一台烤箱，和面机通过一带 有电源线的插线板、一无电源线的插线板，最终连接至墙上插座， 墙上插座电源由厨房配电箱内三联空气开关控制。 - 6 - 图 3 餐厅后厨平面示意图 图 4 和面机连接方式 （四）人员伤亡和直接经济损失情况 事故造成1人死亡。死亡人员为奥某姆·塔某普，女，29岁， 新疆人，鼎欧公司面点师；经鉴定，符合电击死亡（司法鉴定书 编号：2301050109167686）。 事故直接经济损失待定，死者家属赔付金额尚在商定中。 三、事故原因分析 综合相关调查技术鉴定结论，认定本起事故直接原因是：和 面机金属外壳带电且与烤箱金属外壳产生电位差，奥某姆·塔某 普在拿取面团时右手触碰和面机，左手触碰烤箱，形成电流回路 导致触电。 （一）直接原因分析 事故调查组聘请北京市特种设备检验检测研究院对事故进 行了技术分析。 经检测分析，和面机供电回路内未装设剩余电流保护装置； 无电源线的插线板左一插座地线失效，造成和面机金属外壳无接 地保护；和面机金属外壳与其电源线的相线绝缘失效；烤箱箱体 金属外壳接地良好；通电后和面机金属外壳成为带电体，与烤箱 - 7 - 箱体金属外壳电位差为 228.8V。 事发时奥某姆·塔某普右手拿取面团时触碰带电的和面机金 属外壳，左手扶烤箱箱体，电流经其右手、身体、左手、烤箱金 属外壳入地，形成电流回路导致触电。 （二）其他可能因素排除 公安机关结合现场勘查、视频资料、尸检报告和技术鉴定等 情况，排除人为故意刑事案件嫌疑。 （三）间接原因分析 1.用电安全管理不到位。未定期对餐厅内电气线路及设备、 设施进行经常性维护、保养，并定期检测[1]，导致和面机电源回 路中未安装剩余电流保护装置[2]、和面机金属外壳无接地保护[3]， 形成安全隐患。 2.安全生产制度落实不力。未落实安全风险分级管控和隐患 排查治理双重预防工作机制，督促、检查本单位的安全生产工作 不到位，未及时发现并消除和面机供电回路中长期无剩余电流保 护装置、和面机金属外壳无接地保护的事故隐患[4]。 四、对有关责任人员和责任单位的处理建议 根据《中华人民共和国安全生产法》等有关法律、法规的规 定，调查组依据事故调查核实的情况和事故原因分析，认定下列 [1] 《中华人民共和国安全生产法》第三十六条第二款：生产经营单位必须对安全设备进行经常性维护、保养， 并定期检测，保证正常运转。 [2] 《剩余电流动作保护装置安装和运行》（GBT 13955-2017）第 4.4.1 f：机关、学校、宾馆、饭店、企事业单位 和住宅等除壁挂式空调电源插座外的其他电源插座或插座回路。 [3] 《电气装置安装工程接地装置施工及验收规范》（GB50169-2016）第 3.0.4 项：电气装置的下列金属部分，均 必须接地：电气设备的金属底座、框架及外壳和传动装置。 [4] 《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第（五）项：生产经营单位的主要负责人应组织建立并落实安全 风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐 患。 - 8 - 人员及单位应承担相应的责任，并提出如下处理建议： (一）关于行业部门和属地履职尽责情况的说明 经调查，鼎欧公司已于 6 月 9 日注册并使用企安安开展自查； 左家庄街道办事处于 4 月 18 日后共对鼎欧公司开展过 3 次安全 生产执法检查，鼎欧公司已对检查中发现的问题全部进行整改。 调查组认定，属地政府已履职尽责到位。 （二）对事故有关责任人员和责任单位的行政处罚建议 1.张某，女，群众，鼎欧公司总经理。未严格履行安全生产 管理职责，未及时发现并消除和面机存在电气线路故障的生产安 全事故隐患。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二 十一条第（五）项的规定，对事故发生负有管理责任。依据《中 华人民共和国安全生产法》第九十五条第（一）项的规定，建议 由朝阳区应急管理局给予张某处上一年年收入百分之四十罚款 的行政处罚。 2.鼎欧公司。未对安全设备进行经常性维护、保养和定期检 测。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第三十六条第 二款的规定，对事故发生负有主要管理责任。依据《中华人民共 和国安全生产法》第一百一十四条第一款第（一）项的规定，建 议由朝阳区应急管理局给予鼎欧公司罚款的行政处罚。 五、事故整改和防范措施 为深刻汲取事故教训，举一反三，有效防范和坚决遏制类似 事故，提出以下措施建议： （一）建立安全预防控制体系。鼎欧公司要坚持“风险优先、 - 9 - 系统防控、全员参与、持续改进、信息化支撑”五项原则，落实 好“主要负责人亲自上手、准确掌握基本知识、风险辨识评估全 面、制定风险管控措施针对性要强、促进各种管理体系有机融合、 风险管控和隐患排查要简明实用”六项基本要求、把握好“风险 辨识、风险评估、风险分级管控、隐患排查治理、持续改进提升” 五个关键环节。 （二）加强设备设施安全管理。鼎欧公司要切实履行企业主 体责任，从深从细抓好设备、设施安全管理工作，加大用电安全 隐患排查力度，全面排查电气线路存在的故障问题；定期安排专 业人员对用电设备进行维护与检测，淘汰不安全的设备、设施， 立即在电源回路中安装剩余电流保护装置、更换接地失效的插线 板，确保生产经营场所及有关设备、设施的安全，严防此类事故 再次发生。 （三）增强从业人员安全意识。鼎欧公司要严格按照相关法 律、法规加强对其从业人员的安全教育培训，保证从业人员具备 必要的安全生产知识，掌握本岗位的安全操作技能，提高全员参 与安全检查和整改的意识，在日常工作中坚持做好巡检工作，对 于发现的安全隐患坚持“早发现、早汇报、早整改”，做到“四 个及时”。 朝阳区应急管理局 2023 年 10 月 19 日印发