朝阳孙河北京水木原合建筑工程有限公司8·11”一般高处坠落事故调查报告
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- 3 - 附件 2： 朝阳孙河北京水木原合建筑工程有限公司 “8·11”一般高处坠落事故调查报告 2023 年 8 月 11 日 11 时 40 分许，朝阳区孙河地区孙河西路 9 号禧瑞春秋小区一家装施工现场发生一起高处坠落事故，造成 1 人死亡。 接事故报告后，区应急局、公安朝阳分局、孙河地区办事处 等有关部门领导立即赶赴现场，组织指导善后工作。依据《中华 人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》 和朝阳区政府的授权，由区应急局、公安朝阳分局、区总工会、 区司法局、区人力社保局、孙河地区办事处组成生产安全事故调 查组，同时邀请区纪委区监委参与事故调查。 事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实 效”和“四不放过”的原则，通过现场勘查、调阅资料、调查询 问和检测鉴定，查明了事故经过和原因，认定了事故性质和责任， 提出了对事故责任单位和人员的处理建议，并提出了整改和防范 措施。 经调查认定，朝阳孙河北京水木原合建筑工程有限公司 “8·11”一般高处坠落事故是一起因工人违章作业、施工作业 面未采取安全防护措施，事故单位安全管理不力造成的生产安全 责任事故。 一、事故基本情况 - 4 - （一）事故相关单位基本情况 1.北京水木原合建筑工程有限公司（以下简称“水木原合公 司”），统一社会信用代码：91110114MA007TFBXC，注册资 本 900 万元，公司类型为有限责任公司(自然人投资或控股)，法 定代表人徐学虎，总经理范某，注册住所：北京市房山区良乡凯 旋大街建设路 18 号 D10347。经营范围：施工总承包；劳务分包； 专业承包等。特种工程（结构补强）专业承包不分等级资质。安 全生产许可证有效期：2022 年 2 月 22 日至 2025 年 2 月 21 日。 2.北京首万物业服务有限公司（以下简称“首万物业公司”）， 统一社会信用代码：91110116802596504P，注册资本 500 万元， 公司类型为有限责任公司(法人独资)，法定代表人宋澜涛，注册 住所：北京市东城区后永康胡同 17 号 10 号楼 1 层 1292 室。经 营范围：物业管理；房地产经纪等。 （二）合同签订情况 2023 年 5 月 17 日，朝阳区禧瑞春秋小区一业主与水木原合 公司签订《北京市建设工程施工合同》。合同约定由水木原合公 司以包工包料的形式对禧瑞春秋小区该业主自住房进行装修施 工改造，合同金额 30 万元。 二、事故发生经过及应急处置情况 （一）事故发生经过 2023 年 8 月 11 日 8 时许，水木原合公司安排周某永等 5 名 工人在朝阳区禧瑞春秋小区业主家进行装修施工作业。 11 时 40 分许，周某永在楼体南侧地下一层新建平台上进行 - 5 - 绑扎钢筋过程中，从平台作业面边缘失足坠落至地下二层地面 （坠落高度约 3.6 米）。 （二）应急救援情况 事故发生后，现场人员立即电话通知项目负责人马某林。11 时 54 分许，马某林到达现场后拨打“120”急救电话，并向公司 总经理范某报告。 范某接报后，立即启动应急预案，组织相关人员施救，维持 现场秩序，然后拨打“110”报警电话。“120”急救车到达现场 后，将周某永送往北京市红十字会急诊抢救中心抢救，后经医院 抢救无效死亡。 （三）事故现场情况 经现场勘察，朝阳区禧瑞春秋小区事发建筑物主体为钢筋混 凝土结构，共计 6 层，其中地上 3 层，地下 3 层，建筑面积约 450 平方米。事发位置位于楼体南侧地下一层新建平台施工作业 面。新建平台长约 3 米，宽约 2.1 米，距离地下二层地面高度约 3.6 米。平台施工作业面临边未设置安全防护。 图 1 事发现场 图 2 事发作业面 - 6 - （四）人员伤亡和直接经济损失情况 事故造成 1 人死亡。死亡人员为周某永，男，63 岁，河南 人，水木原合公司普工；经鉴定，符合高坠致颅脑损伤死亡（司 法鉴定书编号：CY2023BL0192）。 事故直接经济损失约210万元，其中含赔付死者家属96万元。 三、事故原因分析 通过调查和综合分析，认定本起事故直接原因是：周某永违 章作业，事发施工作业面未采取安全防护措施。 （一）直接原因分析 1.周某永站在事发施工作业面进行高处作业时，未采取系挂 安全带等安全防护措施[1]，属违章作业。 2.经现场勘察，事发施工作业面未采取安全防护措施[2]。 （二）其他可能因素排除 公安机关结合现场勘查、尸检报告等情况，排除人为故意刑 事案件嫌疑。 （三）间接原因分析 1.安全生产管理职责履行不到位。事故单位主要负责人未组 织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防作机 制，督促、检查本单位的安全生产工作不到位，未及时消除周某 永违章作业、事发施工作业面未采取安全防护措施的生产安全事 [1] 《建设工程施工现场安全防护、场容卫生及消防保卫标准》2.1.7：凡在坠落高度距基准面 2 米（含 2 米）以上 施工作业，在无法采取可靠防护措施的情况下，必须正确使用安全带。 [2] 《建设工程施工现场安全防护、场容卫生及消防保卫标准》2.8.5 :在坠落高度基准面 2m 以上从事支模、绑钢筋 等施工作业时，必须有可靠防护的施工作业面，人员上下应设置安全稳固的爬梯。 - 7 - 故隐患[3]。 2.安全生产制度不落实。生产安全事故隐患排查治理制度不 落实，未采取技术、管理措施，及时发现并消除周某永违章作业、 事发施工作业面未采取安全防护措施的事故隐患[4]。 3.物业管理单位职责履行不到位。物业管理单位未切实履行 管理职责，对本单位管理的项目内装饰装修施工活动违法违规行 为，未采取合理措施制止，并及时报告相关政府部门[5]；未跟进 督促施工单位进行整改，导致生产安全事故隐患没有及时消除。 四、对有关责任人员和责任单位的处理建议 根据《中华人民共和国安全生产法》等有关法律、法规的规 定，调查组依据事故调查核实的情况和事故原因分析，认定下列 人员及单位应承担相应的责任，并提出如下处理建议： （一）因在事故中死亡免予追究责任人员 周某永违章作业，导致事故发生，对事故发生负有直接责任。 鉴于周某永已死亡，故不再追究其责任。 （二）关于行业部门和属地履职尽责情况的说明 事发装修施工活动属个人家庭住宅内装饰装修小型工程，无 需办理施工许可手续，也无需在属地政府进行施工备案。 [3] 《中华人民共和国安全生产法》第二十一条：生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有下列职责： （五）组织建立并落实安全分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，督促、检查本单位的安全生产工作，及 时消除生产安全事故隐患。 [4] 《中华人民共和国安全生产法》第四十一条第二款：生产经营单位应当建立健全并落实生产安全事故隐患排查 治理制度，采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患。 [5] 《住房和城乡建设部关于进一步加强城市房屋室内装饰装修安全管理的通知》（建办〔2023〕29 号）第四条： 管理单位在为装修人办理房屋室内装饰装修登记手续时，要告知装饰装修禁止行为和注意事项，按照装饰装修管 理服务协议约定加强装饰装修活动现场的巡查检查，发现违法违规行为的，要采取合理措施制止，并及时报告属 地街道办事处、城管执法平台、有关部门或 12345 热线依法处理。 - 8 - 孙河地区办事处分别于 2023 年 3 月 14 日、4 月 18 日、6 月 14 日和 8 月 4 日对事发小区进行了安全检查，抽查了部分家庭 装修现场，下达 2 次整改通知。重点告知包括施工现场安全防护、 增设消防器材等隐患问题，要求小区物业管理单位对装修备案资 料中存在的要素不全，内容不详等立即整改；并提出了严格落实 好家装现场安全管理职责，全面加强隐患排查整治，确保施工现 场安全的要求。 综上所述，调查组认定，属地政府已履职尽责到位。 （三）对事故有关责任人员和责任单位的行政处罚建议 1.范某，男，群众，水木原合公司总经理，全面负责本单位 安全生产工作。未严格履行安全生产管理职责，未落实安全风险 分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，督促、检查本单位 的安全生产工作不到位，未及时消除周某永违章作业、事发施工 作业面未采取安全防护措施的生产安全事故隐患。其行为违反了 《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第（五）项的规定， 对事故发生负有管理责任。依据《中华人民共和国安全生产法》 第九十五条第（一）项的规定，建议由朝阳区应急管理局给予范 某处上一年年收入百分之四十罚款的行政处罚。 2.杜某清，男，群众，首万物业公司驻禧瑞春秋小区项目经 理，全面负责本项目的安全生产工作。未严格履行安全生产管理 职责，对本项目内装饰装修施工活动违法违规行为，未采取合理 措施制止，未及时消除本项目内施工现场的生产安全事故隐患。 - 9 - 其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第（六） 项的规定，对事故发生负有管理责任。依据《中华人民共和国安 全生产法》第九十六条的规定，建议由朝阳区应急管理局给予杜 某清处上一年年收入百分之二十以上百分之五十以下罚款的行 政处罚。 3.水木原合公司。生产安全事故隐患排查治理制度不落实， 未采取技术、管理措施，及时发现并消除周某永违章作业、事发 施工作业面未采取安全防护措施的事故隐患。其行为违反了《中 华人民共和国安全生产法》第四十一条第二款的规定，对事故发 生负有主要管理责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第一 百一十四条第一款第（一）项的规定，建议由朝阳区应急管理局 给予水木原合公司罚款的行政处罚。 4.首万物业公司。作为小区物业管理单位，对本单位管理的 项目内装饰装修施工活动违法违规行为，未采取合理措施制止， 并及时报告相关政府部门；未跟进督促施工单位进行整改，导致 生产安全事故隐患没有及时消除。其行为违反了《物业管理条例》 第四十五条第一款和《住房和城乡建设部关于进一步加强城市房 屋室内装饰装修安全管理的通知》（建办〔2023〕29 号）第四 条的规定，对事故发生负有管理责任。依据《中华人民共和国安 全生产法》第一百一十四条第一款第（一）项的规定，建议由朝 阳区应急管理局给予首万物业公司罚款的行政处罚。 五、事故整改和防范措施 - 10 - 为深刻汲取事故教训，举一反三，有效防范和坚决遏制类似 事故，提出以下措施建议： （一）首万物业公司要加强对小区业主家装的安全管理，将 所有进入小区的单位和人员纳入管理范围；对业主直接发包的施 工单位，要与其签订安全生产管理协议；同时加强装饰装修活动 现场的巡视检查，发现违法违规行为，要采取合理措施制止，并 及时报告属地街道办事处、城管执法平台、有关部门或 12345 热 线依法处理。 （二）水木原合公司要严格按照相关法律、法规加强对从业 人员的安全教育培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识， 掌握本岗位的安全操作技能，督促从业人员严格执行本单位的安 全生产管理制度。 （三）水木原合公司主要负责人要制定并落实安全风险分级 管控和隐患排查治理双重预防工作机制，加强在施项目的安全检 查，及时发现并消除施工现场存在的生产安全事故隐患，避免类 似事故再次发生。 朝阳区应急管理局 2023 年 10 月 19 日印发