朝阳管庄北京兴邺建筑工程有限公司“8·15”一般高处坠落事故调查报告
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- 3 - 附件 2： 朝阳管庄北京兴邺建筑工程有限公司 “8·15”一般高处坠落事故调查报告 2023 年 8 月 15 日 20 时 35 分许，朝阳区管庄地区建东 苑西里小区内一沟槽施工现场发生一起高处坠落事故，造成 1 人死亡。 接事故报告后，区应急局、公安朝阳分局、区住建委、 管庄地区办事处等有关部门领导立即赶赴现场，组织指导善 后工作。依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事 故报告和调查处理条例》和朝阳区政府的授权，区应急局、 公安朝阳分局、区住建委、区总工会、区司法局、区人力社 保局、管庄地区办事处等部门组成生产安全事故调查组，同 时邀请区纪委区监委参与事故调查，全面开展事故调查处理 工作。 事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实 事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、调阅资料、调查 询问、检测鉴定和分析论证，查明了事故经过和原因，认定 了事故性质和责任，提出了对事故责任单位和人员的处理建 议，并提出了整改和防范措施。 经调查认定，朝阳管庄北京兴邺建筑工程有限公司“8·15” 一般高处坠落事故是一起因沟槽未按要求搭设临边防护栏、 事发单位安全管理不力造成的生产安全责任事故。 一、事故基本情况 （一）事故相关单位基本情况 - 4 - 1.北京市朝阳田华建筑集团公司（以下简称“田华集团”）， 法定代表人米振华，党支部副书记朱某磊[1]。公司统一社会 信用代码：91110000101718740F，注册地址为北京市朝阳区 金台里乙 25 号楼二层，公司类型为集体所有制，经营范围： 施工总承包、专业承包；出租办公用房；普通货运等。 2.北京市朝阳田华建筑集团公司第十五分公司（以下简 称“田华十五分公司”），总经理王某。统一社会信用代码： 91110105748842021C，住所为北京市朝阳区管庄乡 1 号，公 司类型为集体分支机构（非法人），经营范围：房屋修缮； 租赁建筑工程机械设备、计算机、通讯设备等。 4.北京兴邺建筑工程有限公司（以下简称“兴邺建筑公 司”），法定代表人兼总经理彭某娜。住所为北京市房山区 西潞街道长虹西路 73 号 1 幢 1 层 M825（集群注册），公司 类型为有限责任公司（自然人投资或控股），经营范围：施 工总承包；专业承包；劳务分包等。 5.北京中建工程顾问有限公司（以下简称“中建工程公 司”），法定代表人徐良平，总经理孙某程。统一社会信用 代码：91110108102060602M，住所为北京市门头沟区石龙经 济开发区永安路 20 号 3 号楼 A-5919 室，公司类型为有限责 任公司（法人独资），经营范围：建设工程项目管理；工程 咨询等。 （二）事发项目基本情况 [1] 因米振华于 2022年 7 月退休，经朝阳区区委农工委、区农业农村局会议决议，经请示朝阳区委组织部， 在未重新任命田华集团总经理期间，暂由党支部副书记朱某磊主持田华集团全面工作。 - 5 - 事发项目为管庄乡建东苑西里小区西侧道路及环境改 造项目，建设单位为北京市朝阳区管庄乡人民政府，施工合 同签订单位为田华集团，实际施工单位为田华十五分公司， 劳务分包单位为兴邺建筑公司，监理单位为中建工程公司， 工程总造价为 4069740.09 元，施工面积约为 17500 平方米。 该工程于 2023 年 5 月 30 日开工，拟于 2023 年 10 月 31 日 竣工，目前处于雨水管改造阶段。 经调查，2023 年 4 月 1 日孙某峰（个人）使用兴邺建筑 公司的相关资质承揽了事发项目中的劳务分包，并以兴邺建 筑公司的名义与田华十五分公司签订了《劳务分包合同》。 孙某峰作为兴邺建筑公司的现场负责人兼劳务队长，负责劳 务人员的招募、施工现场的安全管理、与总包单位对接等工 作。因该道路及环境改造项目非发改委立项的项目，无规划 许可证，不具备在区住建委备案的条件，故管庄乡政府未给 该项目办理施工许可手续。 二、事故发生经过及应急处置情况 （一）事故发生经过 2023 年 8 月 15 日 20 时 35 分许，建东苑西里小区居民 金某录在经过 18 号楼北侧的雨水管改造沟槽边时，身体突 然失衡倚靠在自东向西第三节临边防护栏上，随后连同防护 栏一同坠入沟槽中。 - 6 - 图 1 金某录坠落前监控视频截图 图 2 金某录坠落位置 （二）应急救援情况 20 时 35 分许，现场居民发现金某录坠落后立即拨打“120” 急救电话并将金某录从沟槽内救出。 20 时 50 分许，“120”急救人员到达现场，将金某录送 往北京大学民航临床医学院进行救治， 21 时许，金某录经抢救无效死亡。 （三）事故现场情况 经现场勘查，事发沟槽位于建东苑西里小区最北侧步行 道中部，沟槽南侧距离 18 号楼约 4 米，北侧距离自行车棚 约 3.2 米，沟槽长度约 60 米，宽度约 0.6 米，深度约 1.1 米。 沟槽边自西向东共设有 80 个临边防护栏，每个临边防护栏 高 1.2 米，长 2 米，除第三节至第六节临边防护栏外，其余 临边防护栏均在每两节间设置了中部立杆支撑；沟槽边未设 置安全警示标识，无照明设施，未设置红色标志灯示警。 - 7 - 图 3 金某录坠落前沟槽临边防护状态 （四）人员伤亡和直接经济损失情况 事故造成 1 人死亡，死亡人员为金某录，男，78 岁，河 北人；北京朝阳区公安司法鉴定中心出具的《鉴定书》 （CY2023BL0198）鉴定意见为：“金某录死因无法确定”。 事故直接经济损失约380万元，其中含赔付死者家属150 万元。 三、事故原因分析 综合相关调查取证认定本起事故直接原因是：金某录在 夜间经过沟槽边时不慎失稳倚靠在临边防护栏上，临边防护 栏未能起到有效支撑作用，导致金某录高坠死亡。 （一）直接原因分析 居民金某录在夜间施工现场沟槽边经过时，因作业现场 沟槽未按要求采取安全防护措施[2]，未设置红色标志灯示警 [4]，在金某录失稳后临边防护栏未能起到有效支撑作用，导 [2]《建筑施工安全防范技术》JGJ80-2016 第 4.3.1 条：临边作业防护栏应由横杆、立杆及不低于 180mm 高 的挡脚板组成；应设两道横杆，上横杆距地面高度应为 1.2m，下杆在上杆和挡脚板中间位置设置；当防护 栏高度大于 1.2m时，应增设横杆，横杆间距不应大于 600mm，防护栏杆立杆间距不应大于 2m。 [4]《建设工程施工现场安全防护、场容卫生及消防保卫标准》（DB11/945-2012）第 2.2.7的规定：“邻 道路开挖的槽、坑、沟，必须采取有效的防护措施，防止人员坠落，夜间必须设红色标志灯示警。” - 8 - 致其坠落至沟槽内死亡。 （二）其他可能因素排除 公安机关结合现场勘查、视频资料、尸检报告和技术鉴 定等情况，排除人为故意刑事案件嫌疑。 （三）间接原因分析 1.现场管理缺失。兴邺建筑公司作为劳务分包单位，违 法允许孙某峰（个人）使用其相关资质承揽工程[5]，且未派 遣现场安全管理人员[6]，造成事发项目失管失控。劳务队长 孙某峰未检查施工现场的安全生产状况，未能及时发现并消 除沟槽未按方案正确设置安全防护措施的生产安全事故隐 患[7]。 2.项目部安全管理不力。田华十五分公司项目经理长期 脱岗，未落实安全生产责任制度，对施工现场安全管理工作 失管失控，未能及时发现并消除沟槽未按方案正确设置安全 防护措施的生产安全事故隐患[8]。 3.未履行监理职责。中建工程公司作为项目的监理单位， 总监理工程师张某才长期脱岗[9]，未履行监理职责，未对事 发区域临边防护措施进行验收，未及时发现并消除沟槽未按 方案正确设置安全防护措施的生产安全事故隐患。 [5]《中华人民共和国建筑法》第二十六条：禁止建筑施工企业以任何形式允许其他单位或者个人使用本企 业的资质证书、营业执照，以本企业的名义承揽工程。 [6]《中华人民共和国安全生产法》第二十四条第一款：矿山、金属冶炼、建筑施工、运输单位和危险物品 的生产、经营、储存、装卸单位，应当设置安全生产管理机构或者配备专职安全生产管理人员。 [7]《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第（五）项：检查本单位的安全生产状况，及时排查生产安 全事故隐患，提出改进安全生产管理的建议。 [8]《建设工程安全生产管理条例》第二十一条第二款：施工单位的项目负责人应当由取得相应执业资格的 人员担任，对建设工程项目的安全施工负责，落实安全生产责任制度、安全生产规章制度和操作规程，确 保安全生产费用的有效使用，并根据工程的特点组织制定安全施工措施，消除安全事故隐患，及时、如实 报告生产安全事故。 [9]《建设工程质量管理条例》第三十八条：监理工程师应当按照工程监理规范的要求，采取旁站、巡视和 平行检验等形式，对建设工程实施监理。 - 9 - 四、对有关责任人员和责任单位的处理建议 根据《中华人民共和国安全生产法》等有关法律、法规 的规定，调查组依据事故调查核实的情况和事故原因分析， 认定下列人员及单位应承担相应的责任，并提出如下处理建 议： （一）对事故有关责任人员和责任单位的行政处罚建议 1.孙某峰，男，群众，劳务分包单位现场负责人，全面 负责施工现场工作。未严格履行安全生产管理职责，未检查 本单位的安全生产状况，未发现并消除作业现场沟槽未按方 案正确设置安全防护措施的事故隐患。其行为违反了《中华 人民共和国安全生产法》第二十五条第（五）项的规定，对 事故发生负有管理责任。依据《中华人民共和国安全生产法》 第九十六条的规定，建议由朝阳区应急管理局给予孙某峰处 上一年年收入百分之二十以上百分之五十以下罚款的行政 处罚。 2.彭某娜，女，群众，兴邺建筑公司法定代表人兼总经 理，全面负责本单位安全生产工作。未严格履行安全生产管 理职责，未落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工 作机制，督促、检查本单位的安全生产工作不到位，未发现并 消除作业现场沟槽未按方案正确设置安全防护措施的事故 隐患。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十 一条第（五）项的规定，对事故发生负有管理责任。依据《中 华人民共和国安全生产法》第九十五条第（一）项的规定， 建议由朝阳区应急管理局给予彭某娜处上一年年收入百分 - 10 - 之四十罚款的行政处罚。 3.王某，男，中共党员，田华十五分公司总经理，全面 负责本单位安全生产工作。未严格履行安全生产管理职责， 未检查本单位的安全生产工作，未发现并消除作业现场沟槽 未按方案正确设置安全防护措施的事故隐患。其行为违反了 《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第（五）项的规 定，对事故发生负有管理责任。依据《中华人民共和国安全 生产法》第九十六条的规定，建议由朝阳区应急管理局给予 王某处上一年年收入百分之二十以上百分之五十以下罚款 的行政处罚。 4.朱某磊，男，中共党员，田华集团党支部副书记，全 面负责本单位安全生产工作。未严格履行安全生产管理职责， 未落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机 制，督促、检查本单位的安全生产工作不到位，未发现并消 除作业现场沟槽未按方案正确设置安全防护措施的事故隐 患。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一 条第（五）项的规定，对事故发生负有管理责任。依据《中 华人民共和国安全生产法》第九十五条第（一）项的规定， 建议由朝阳区应急管理局给予朱某磊处上一年年收入百分 之四十罚款的行政处罚。 5.孙某程，男，中共党员，中建工程公司总经理，全面 负责本单位安全生产工作。项目总监理工程师长期脱岗，未 履行监理职责，未对所承揽的监理项目进行监督检查，未发 现并消除作业现场沟槽未按方案正确设置安全防护措施的 - 11 - 事故隐患。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第 二十一条第（五）项的规定，对事故发生负有管理责任。依 据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第（一）项的 规定，建议由朝阳区应急管理局给予孙某程处上一年年收入 百分之四十罚款的行政处罚。 6.兴邺建筑公司。允许孙某峰（个人）使用兴邺建筑公 司相关资质承揽工程，对事发项目失管失查，对事故发生负 有主要管理责任。其行为违反了《中华人民共和国建筑法》 第二十六条第二款的规定，对事故发生负有管理责任，依据 《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第 （一）项的规定，建议由朝阳区应急管理局给予兴邺建筑公 司罚款的行政处罚。 7.田华集团。对所承揽的项目失管失查，对事故发生负 有管理责任。其行为违反了《中华人民共和国建筑法》第二 十八条的规定，对事故发生负有管理责任，依据《中华人民 共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第（一）项的规 定，建议由朝阳区应急管理局给予田华集团罚款的行政处罚。 8.中建工程公司。未切实履行监理职责，未发现并消除 作业现场沟槽未按方案正确设置安全防护措施的生产安全 事故隐患，对事故发生负有监理责任。其行为违反了《建设 工程安全生产管理条例》第十四条第三款的规定，依据《中 华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第（一） 项的规定，建议由朝阳区应急管理局给予中建工程公司罚款 的行政处罚。 - 12 - 五、事故整改和防范措施 为深刻汲取事故教训，举一反三，有效防范和坚决遏制 类似事故，提出以下措施建议： （一）田华集团。要切实落实安全生产主体责任，加强 对所承揽的施工项目的安全生产管理工作，深刻汲取事故教 训，举一反三，坚决杜绝以分部、分公司全面代替集团在项 目进行管理的行为，要认真分析反思企业当前安全生产方面 存在的短板和不足，真抓实干做好企业在建项目的排查整治 工作，坚决筑牢安全生产底线。 （二）田华十五分公司。要深刻汲取事故教训，切实履 行安全生产主体责任，压紧压实各项安全生产规章制度、安 全生产责任制的落实，充分认清严峻的安全生产形势，杜绝 事故再次发生。 （三）兴邺建筑公司。要杜绝允许其他单位或者个人使 用本企业的资质证书、营业执照，以本企业的名义承揽工程。 严格按照相关法律、避免重复发生此类生产安全事故。 （四）中建工程公司。要加强对作业现场的督促、检查 工作，及时发现并消除项目上的安全隐患并提出整改意见和 整改时限，加强对公司各监理项目上相关人员的监督，切实 履行监理职责，避免重复发生此类生产安全事故。 朝阳区应急管理局 2023 年 10 月 19 日印发