朝阳平房北京博?N建筑设计工程有限公司“8·19””一般触电事故调查报告
正在加载预览…
正文内容（网页版已转存 Word）
- 3 - 附件 2： 朝阳平房北京博昇建筑设计工程有限公司 “8·19”一般触电事故调查报告 2023 年 8 月 19 日 14 时 10 分许，在朝阳区平房地区钰龙泉 温泉酒店主楼三层储物间顶棚内发生一起触电事故，造成 1 人死 亡。 接事故报告后，区应急局、公安朝阳分局、平房地区办事处 等有关部门领导立即赶赴现场，组织指导善后工作。依据《中华 人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》 和朝阳区政府的授权，区应急局、公安朝阳分局、区总工会、区 司法局、区人力社保局、平房地区办事处等部门组成生产安全事 故调查组，同时邀请区纪委区监委参与事故调查，全面开展事故 调查处理工作。 事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事 求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、调阅资料、调查询问、 检测鉴定，查明了事故经过和原因，认定了事故性质和责任，提 出了对事故责任单位和人员的处理建议，并提出了整改和防范措 施。 经调查认定，朝阳平房北京博昇建筑设计工程有限公司 “8·19”一般触电事故是一起因工人违章作业，事发单位安全 管理不力造成的生产安全责任事故。 - 4 - 一、事故基本情况 （一）事故相关单位基本情况 1.北京东方钰龙泉餐饮管理有限公司（以下简称“钰龙泉公 司 ” ） ， 法 定 代 表 人 李 海 燕 。 统 一 社 会 信 用 代 码 ： 91110105567440584N，住所为北京市朝阳区平房乡石各庄村姚 家园路北侧，公司类型为有限责任公司（自然人投资或控股）， 经营范围：一般项目：餐饮管理；会议及展览服务等。 2.北京博昇建筑设计工程有限公司（以下简称“博昇建筑公 司 ” ） ， 法 定 代 表 人 兼 总 经 理 任 某 。 统 一 社 会 信 用 代 码 ： 91110112MA7LFQ5T0T，住所为北京市通州区张家湾镇北大化村 116 号 9 幢一层 1030，公司类型为有限责任公司（自然人投资或 控股），经营范围：建设工程设计；建设工程施工等。 （二）项目基本情况 事发项目为钰龙泉酒店水箱维修项目，该项目主要内容为对 钰龙泉酒店主楼三层最东侧过道南侧储物间顶棚上的空调补水 箱进行更换，托修方为钰龙泉公司，承修方为博昇建筑公司，维 修价为 30000 元，工期为 15 日。2022 年 8 月 19 日，博昇建筑 公司雇佣焊工刘某波、杂工庞某明和王某田三名工人前往开始进 行施工作业，其中刘某波为施工现场负责人。经调查，三人均无 特种作业资格（电工）。 二、事故发生经过及应急处置情况 （一）事故发生经过 - 5 - 2023 年 8 月 19 日 14 时 10 分许，刘某波、庞某明、王某田 到达施工现场后准备进入储物间顶棚上进行作业。由于顶棚上无 照明，环境黑暗无法施工，刘某波将室内照明移到顶棚上，作为 施工照明使用。 王某田在施工时，其手部不慎触碰到照明线路后触电倒在顶 棚上。 （二）应急救援情况 14 时 12 分许，刘某波发现王某田触电后立即拨打“120”急救 电话，并要求钰龙泉工程部经理阎桂龙拉闸断电， 14 时 30 分许，“120”急救人员到达现场，后经“120”急 救人员现场确认，王某田已无生命体征。 （三）事故现场情况 事发顶棚为轻型钢结构龙骨架。顶棚上有一由刘某波移接的 蛇皮管护套临时照明线路，由三层配电箱内单联空气开关控制， 护套内设有 3 根电线，其中有 1 根电线线头处绝缘胶带包扎完好； 剩余 2 根白色、蓝色绝缘层电线金属线芯外露；白色绝缘层电线 外露的金属线芯上有电弧痕迹。 - 6 - 图 1 事发储物间内 图 2 顶棚上方的金属龙骨架 （四）人员伤亡和直接经济损失情况 事故造成 1 人死亡，死亡人员为王某田，男，57 岁，河北 人；北京盛唐司法鉴定所出具的《司法鉴定意见书》（京盛唐司 鉴所[2023]病鉴字第 640 号）鉴定意见为：“王某田符合电击后 死亡”。 直接经济损失 170 万元，其中含赔付死者家属 110 万元。 三、事故原因分析 综合相关调查技术鉴定结论，认定本起事故直接原因是：违 规移接的临时照明线路金属线芯裸露带电，王某田进入顶棚上作 业时触碰裸露的金属线芯导致触电。 （一）直接原因分析 事故调查组聘请北京市特种设备检验检测研究院对事故进 行了技术分析。 施工使用的木梯 - 7 - 经检测分析，王某田倒下位置周围金属结构架接地良好；施 工作业时所使用的临时照明线路内未装设漏电保护器[1]；临时照 明线路电压大于 36V[2]；临时照明线路内白色电线外露的金属线 芯带电，外露的金属线芯与顶棚上轻型钢结构龙骨架结构件电位 差为 232.1V。 综上所述，刘某波在无电工操作证的情况下，擅自移接临时 照明线路，导致临时照明线路超过安全电压且未设置漏电保护器， 王某田在作业过程中，其手部不慎触碰到临时照明线路外露带电 的金属线芯，电流经其手、身体、金属结构架入地，形成电流回 路导致触电。 图 3 顶棚上的蛇皮管护套照明线路 图 4 外露的金属线芯 （二）其他可能因素排除 公安机关结合现场勘查、视频资料、尸检报告和技术鉴定等 情况，排除人为故意刑事案件嫌疑。 [1]《施工现场临时用电安全技术规范》（JGJ 46－2005）第 8.2.5 项：开关箱必须装设隔离开关、断路器或熔断 器，以及漏电保护器。 [2]《施工现场临时用电安全技术规范》（JGJ 46－2005）第10.2.3 项：使用行灯应符合下列要求：“l.电源电 压不大于 36V。” - 8 - （三）间接原因分析 1.施工单位现场管理缺失。博昇建筑公司未派遣项目经理或 安全管理人员对作业现场进行管理[3]，未对施工人员进行安全生 产教育培训[4]，未能及时发现并消除临时照明线路内线芯裸露带 电的生产安全事故隐患[5]。 2.违章作业。刘某波在不具备电工特种作业资格的条件下违 章作业[6]，私自移接临时照明线路，造成事故隐患。 四、对有关责任人员和责任单位的处理建议 根据《中华人民共和国安全生产法》等有关法律、法规的规 定，调查组依据事故调查核实的情况和事故原因分析，认定下列 人员及单位应承担相应的责任，并提出如下处理建议： （一）建议移送司法机关处理的人员 刘某波，男，群众，施工作业现场负责人。在无电工特种操 作资格的情况下违章移接临时照明设备，造成重大事故隐患后仍 冒险组织作业，对事故发生负有直接管理责任，建议由公安机关 依法追究其刑事责任。 （二）关于行业部门和属地履职尽责情况的说明 1.事发项目属于小型设备维修项目，无需在相关部门进行备 [3] 《中华人民共和国安全生产法》第二十四条第二款：从业人员在一百人以下的，应当配备专或者兼职的安全 生产管理人员。 [4]《中华人民共和国安全生产法》第二十八条：生产经营单位应当对从业人员进行安全生产教育和培训，保证从 业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能， 了解事故应急处理措施，知悉自身在安全生产方面的权利和义务。未经安全生产教育和培训合格的从业人员，不 得上岗作业。 [5] 《中华人民共和国安全生产法》第四十一条：生产经营单位应当建立健全并落实生产安全事故隐患排查治理 制度，采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患。 [6] 《中华人民共和国安全生产法》第三十条：生产经营单位的特种作业人员必须按照国家有关规定经专门的安 全作业培训，取得相应资格，方可上岗作业。 - 9 - 案。 2.“4.18”火灾事故以来，平房地区办事处对钰龙泉公司发 布安全生产相关工作通知共计 13 条，并与其签订了《平房地区 安全生产和消防安全责任书》，督促钰龙泉公司健全安全生产责 任制和制度规范，落实安全检查和隐患整改措施，强化从业人员 安全教育培训，强化应急救援体系和队伍建设，强化突发事件处 置和信息报送，强化一级企业安全管理工作，并强调了法律后果； 对其营业区域开展了 4 次安全生产检查，均未发现安全隐患。 综上所述，调查组认定，属地政府已履职尽责到位。 （三）对事故有关责任人员和责任单位的行政处罚建议 1.任某，男，群众，博昇建筑公司总经理，全面负责本单位 安全生产工作。未严格履行安全生产管理职责，未能及时发现并 消除临时照明线路内线芯裸露带电的生产安全事故隐患。其行为 违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第（五）项的 规定，对事故发生负有管理责任。依据《中华人民共和国安全生 产法》第九十五条第（一）项的规定，建议由朝阳区应急管理局 给予任某处上一年年收入百分之四十罚款的行政处罚。 2.博昇建筑公司。未落实生产安全事故隐患排查治理制度， 未采取技术、管理措施，及时发现并消除临时照明线路内线芯裸 露带电的生产安全事故隐患，对事故发生负有主要管理责任。其 行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十一条第二款的 规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一 - 10 - 款第（一）项的规定，由朝阳区应急管理局给予博昇建筑公司罚 款的行政处罚。 五、事故整改和防范措施 为深刻汲取事故教训，举一反三，有效防范和坚决遏制类似 事故，提出以下措施建议： （一）博昇建筑公司。要切实落实安全生产主体责任，加强 对公司项目的安全生产管理，对公司项目上的管理人员的能力进 行严格把关，深刻汲取事故教训，举一反三，防止此类事故再次 发生。 （二）钰龙泉公司。要强化红线意识、责任意识、风险意识， 务必要坚持好“风险优先、系统防控、全员参与、持续改进、信 息化支撑”五项原则，针对公司项目上施工单位与施工人员的相 关资质要进行严格审查，监督相关施工单位履行相关责任与义务。 （三）钰龙泉公司、博昇建筑公司。要从事故中汲取教训， 同时要对事故中其他负有安全管理责任的人员进行处理，并将处 理意见报区事故调查组。 朝阳区应急管理局 2023 年 10 月 19 日印发