朝阳香河园北京星石广睿文化传播有限公司“8·10”一般触电事故调查报告
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- 3 - 朝阳香河园北京星石广睿文化传播有限公司 “8·10”一般触电事故调查报告 2023 年 8 月 10 日 17 时许，朝阳香河园地区静安中心 G 层 密瞳密室逃脱店内发生一起触电事故，造成 1 人死亡。 接事故报告后，区应急局、公安朝阳分局、香河园街道办事 处等有关部门领导立即赶赴现场，组织指导善后工作。依据《中 华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》 和朝阳区政府的授权，由区应急局、公安朝阳分局、区总工会、 区司法局、区人力社保局、香河园街道办事处组成生产安全事故 调查组，同时邀请区纪委区监委参与事故调查。事故调查组聘请 北京市特种设备检验检测研究院对有关物证开展检测分析，并对 事故直接原因进行技术分析。 事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实 效”和“四不放过”的原则，通过现场勘查、调阅资料、视频分 析、调查询问、检测鉴定，查明了事故经过和原因，认定了事故 性质和责任，提出了对事故责任单位和人员的处理建议，并提出 了整改和防范措施。 经调查认定，朝阳香河园北京星石广睿文化传播有限公司 “8·10”一般触电事故是一起因人员违规作业，事发单位安全 管理不力造成的生产安全责任事故。 一、事故基本情况 - 4 - （一）事故相关单位基本情况 1.北京星石广睿文化传播有限公司（以下简称星石公司）， 法 定 代 表 人 张 某 生 。 统 一 社 会 信 用 代 码 为 91110105MA01Q2UG79，注册地址为北京市朝阳区王四营乡人 民日报印刷厂综合业务楼 5 层 506 室，公司类型为有限责任公司 （自然人投资或控股）。经营范围：组织文化艺术交流活动（不 含演出）设计、制作、代理、发布广告；文艺创作；歌舞娱乐等。 2.北京静安物业发展有限公司（以下简称静安公司），法定 代表人肖楚标。统一社会信用代码为 91110228802985251F，注 册地址为北京市密云区工业开发区西祥路乙 7 号，公司类型为其 他有限责任公司。经营范围物业管理；出租商业设施、办公用房。 （二）事发密室历史情况 静安中心地上 24 层地下三层，地下楼层标号为 B1、B2、G。 经查询，G 层面积为 3918.20 平方米，层高 4 米，规划使用用途 为办公、车库。 2020 年北京境娱时代文化传播有限公司从静安公司处租赁 G 层部分区域，将原有的健身房、游泳馆等休闲娱乐设施进行改 造，开设名为“北京往事”的密室逃脱店，店内设有“盗墓”“民 国”2 个主题密室，于 2020 年 4 月开业，开业后持续对其余区 域进行装修改造。 2021 年 7 月，朝阳区按照《文化和旅游部 公安部 住房和 城乡建设部 应急管理部 市场监管总局关于加强剧本娱乐经营 - 5 - 场所管理的通知》文旅市场发[2022]70 号、《国家消防救援局 文 化和旅游部关于印发剧本娱乐经营场所消防安全指南（试行）的 通知》消防[2023]26 号的要求，对密室逃脱等地下娱乐场所开展 排查整治工作。因事发密室店存在不符合规划用途、无消防设计 审核手续等问题，香河园街道办事处要求静安公司对其进行关停 处理。 静安公司于 2022 年 7 月 25 日将北京境娱时代文化传播有限 公司清除出场，并对 G 层进行封闭，但封闭时未将出入口锁闭， 未张贴封闭标识，未派遣专人进行巡视，仅使用一根木杆顶住出 入口处推拉门。 （三）事发密室现状 2023 年 6 月，北京境娱时代文化传播有限公司股东林某鹏 告知星石公司股东王某其曾在静安中心开设“北京往事”密室店 一事，星石公司为包装宣传“密瞳”品牌，遂准备改造“北京往 事”密室并拍摄宣传片。 2023 年 7 月 17 日，张某生联系张民某（个人）对“北京往 事”密室进行装修改造，合同价款 4 万元人民币，改造面积约 1000 平方米，施工内容为改造密室游戏区域内的部分电线、音 响线路及设备设施等。该改造工程自 7 月 18 日起施工，每日工 作时间为早 9 时至晚 6 时，于 8 月 2 日竣工，全部工程款已由张 某生微信转账至张民某。经查，该改造工程未向物业公司、属地 报备，由星石公司擅自打开密室出入口处推拉门进场施工，静安 - 6 - 公司始终对 G 层存在违法施工的情况不知情。 图 1 事发密室店前台 图 2 事发密室井口处 二、事故发生经过及应急处置情况 （一）事故发生经过 2023 年 8 月 10 日 14 时许，张某生与星石公司运营经理陈 某、演员胥某宇、管某羽到事发密室开展拍摄宣传片的准备工作。 18 时许，张某生进入“盗墓”主题密室游戏区域内勘查场 地情况，陈某等人在外编写剧本。 19 时许，陈某等人准备离开，遂拨打张某生手机但未接通。 20 时许，陈某因长时间拨打张某生手机未接通，遂要求管 某羽进入密室内寻找张某生。 20 时 17 分许，管某羽发现张某生倒在“盗墓”主题密室游 戏区域 B2 层一小型设备间内铁架上，手脚离开地面，胸部与铁 架接触，管某羽触碰张某生发现其身体带电。 胥某宇立即将密室游戏区域内所有线路进行断电处理，断电 后将张某生从密室内救出。 护套电线 - 7 - （二）应急救援情况 20 时 30 分许，现场人员将张某生救出后将其送往北京三元 桥门诊部进行抢救，后被转运至应急总医院。 22 时许，张某生因抢救无效死亡。 （三）事故现场情况 经现场勘查，事发位置位于“盗墓”主题密室游戏区域地下 一层一小型设备间内。该设备间内有一高 2.7 米，宽 0.83 米的金 属架，金属架上方设有三台使用单相智能遥控开关的泵机机组， 其中一遥控开关捆绑于金属架上；金属架旁有一路总长为 13.5m 的两芯护套线，护套线一端两根金属线芯外露贴附在金属架底部， 护套线另一端三柱插头经密室井口到达一层密室内，经现场模拟， 该护套线长度可使其与井外电源插座连接。 图 3 小型设备间内裸露的金属线芯 图 4小型设备间内金属架 （四）人员伤亡和直接经济损失情况 - 8 - 事故造成1人死亡。死亡人员为张某生，男，29岁，河北人 星石公司法定代表人，工程部经理；经鉴定，符合电击后死亡（司 法鉴定书编号：2301050109172646）。 事故直接经济损失280万元，其中含赔付死者家属160万元。 三、事故原因分析 综合相关调查技术鉴定结论，认定本起事故直接原因是：张 某生在无特种作业资格（电工）、未穿戴劳动防护用品的情况下 进入设备间维修泵机导致触电。 （一）直接原因分析 事故调查组聘请北京市特种设备检验检测研究院对事故进 行了技术分析。 经现场勘验，小型设备间内金属架接地良好；经现场通电检 测，除泵机的单相智能遥控开关输入端的电线通电，小型设备间 内其它电线均未通电，通电后三台泵机无法运行，泵机的单相智 能遥控开关输入端均接入相线，单相智能遥控开关输入端的电源 线绝缘层完好无漏电点，现场未发现可使泵机运行的遥控器；单 相智能遥控开关输出端以及电线均无法通电；张某生倒下的位置 周围未发现漏电点。 经现场模拟，当护套线三柱插头与密室一层内电源插座连接 后，护套线另一端外露带电的金属线芯与金属架接触时，可使金 属架带电。事发时，张某生肢体触碰带电的金属架，电流经其肢 体、金属架入地，形成电流回路导致触电。 - 9 - 图 5 事发密室示意图 （二）其他可能因素排除 公安机关结合现场勘查、视频资料、尸检报告和技术鉴定等 情况，排除人为故意刑事案件嫌疑。 （三）间接原因分析 1.隐患排查治理制度落实不力、员工教育培训不足。星石公 司未对张某生进行安全教育培训[1]，未发现张某生在不具备特种 作业资格（电工）[2]且未穿戴劳动防护用品[3]的情况下进行作业 的情况。 2.安全生产制度落实不力。静安公司未定期对大厦 G 层进行 巡查，对长期违法施工的问题失管失查[4]，未落实安全风险分级 [1] 《中华人民共和国安全生产法》第二十八条第一款：生产经营单位应当对从业人员进行安全生产教育和培训， 保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作 技能，了解事故应急处理措施，知悉自身在安全生产方面的权利和义务。未经安全生产教育和培训合格的从业人 员，不得上岗作业。 [2] 《中华人民共和国安全生产法》第三十条第一款：生产经营单位的特种作业人员必须按照国家有关规定经专 门的安全作业培训，取得相应资格，方可上岗作业。 [3] 《中华人民共和国安全生产法》第五十七条：从业人员在作业过程中，应当严格落实岗位安全责任，遵守本 单位的安全生产规章制度和操作规程，服从管理，正确佩戴和使用劳动防护用品。 [4] 《物业管理条例》第四十六条第一款：物业服务企业应当协助做好物业管理区域内的安全防范工作。 - 10 - 管控和隐患排查治理双重预防工作机制，督促、检查本单位的安 全生产工作不到位，未及时发现并消除长期违法施工形成的安全 隐患[5]。 四、对有关责任人员和责任单位的处理建议 根据《中华人民共和国安全生产法》等有关法律、法规的规 定，调查组依据事故调查核实的情况和事故原因分析，认定下列 人员及单位应承担相应的责任，并提出如下处理建议： （一）因在事故中死亡免于或不予追究责任人员 张某生，男，群众，河北人，星石公司法定代表人、工程部 经理，违规组织施工作业，在不具备特种作业资格且未穿戴劳动 防护用品的情况下作业，对事故发生负有直接责任。因其在事故 中死亡，免于责任追究。 （二）关于行业部门和属地履职尽责情况的说明 经调查组认定，香河园街道主体部门履职尽责到位，认真配 合消防、应急等上级职能部门落实安全生产管理工作。 （三）对事故有关责任人员和责任单位的行政处罚建议 1.王某宇，男，群众，静安中心项目经理，全面负责静安中 心物业管理工作。未严格履行安全生产管理职责，未定期对大厦 G 层进行巡查，未检查本单位安全生产状况，未及时排查生产安 全事故隐患。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二 十五条第（五）项的规定，对事故发生负有管理责任。依据《中 [5] 《中华人民共和国安全生产法》第四十一条第二款：生产经营单位应当建立健全并落实生产安全事故隐患排 查治理制度，采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患。 - 11 - 华人民共和国安全生产法》第九十六条的规定，建议由朝阳区应 急管理局给予王某宇处上一年年收入百分之二十以上百分之五 十以下罚款的行政处罚。 2.星石公司。违法违规组织施工作业，未对从业人员进行安 全生产教育和培训，未保证从业人员具备必要的安全生产知识， 熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安 全操作技能。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二 十八条第一款的规定，对事故发生负有主要管理责任。依据《中 华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第（一）项的 规定，建议由朝阳区应急管理局给予星石公司罚款的行政处罚。 3.静安公司。对大厦 G 层密室内长期违法施工的问题失管失 查，未落实生产安全事故隐患排查治理制度，未采取技术措施、 管理措施，及时发现并消除违法施工导致的事故隐患。其行为违 反了《中华人民共和国安全生产法》第四十一条第二款的规定， 对事故发生负有主要管理责任。依据《中华人民共和国安全生产 法》第一百一十四条第一款第（一）项的规定，建议由朝阳区应 急管理局给予静安公司罚款的行政处罚。 五、事故整改和防范措施 为深刻汲取事故教训，举一反三，有效防范和坚决遏制类似 事故，提出以下措施建议： （一）建立安全预防控制体系。星石公司、静安公司要坚持 “风险优先、系统防控、全员参与、持续改进、信息化支撑”五 - 12 - 项原则，落实好“主要负责人亲自上手、准确掌握基本知识、风 险辨识评估全面、制定风险管控措施针对性要强、促进各种管理 体系有机融合、风险管控和隐患排查要简明实用”六项基本要求、 把握好“风险辨识、风险评估、风险分级管控、隐患排查治理、 持续改进提升”五个关键环节。 （二）加强安全管理工作。静安公司要切实履行企业主体责 任，从深从细抓好安全管理工作，以项目经理作为第一责任人真 正落实好“安全第一， 预防为主”的安全生产方针，加强全体 员工的安全意识观念。加强承租方施工人员、第三方人员施工作 业的管理工作，定期对施工区域进行巡查，对进场作业人员实行 登记备案制度，对于违章作业、违规施工问题要及时制止，及时 消除存在的事故隐患。加大用电安全隐患排查力度，全面排查电 气线路存在的故障问题，对不经营的、未租赁的场所及时断电并 定期巡查，严防此类事故再次发生。 （三）加强安保巡检工作。静安公司在日常工作中认真履行 巡回检查制度，坚持做好巡检工作，对于封闭区域定期巡视，确 保无人员进入，避免发生危险。及时更换不清晰、不显示的监控 设备，对于出入口、电梯等人员流动性大的区域进行重点监控， 对于发现的安全隐患坚持“早发现、早汇报、早整改”，做到“四 个及时”。 （四）完善安全管理体系。星石公司要完善安全管理体系， 抓好从业人员的培训工作，保证从业人员具备必要的安全生产知 - 13 - 识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位 的安全操作技能，落实好安全生产主体责任，杜绝违章无证操作 的情况再次发生。 朝阳区应急管理局 2023 年 10 月 19 日印发