朝阳东风北京市朝阳田华建筑集团公司“8·13”一般坍塌事故调查报告
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- 3 - 附件 2： 朝阳东风北京市朝阳田华建筑集团公司 “8·13”一般坍塌事故调查报告 2023 年 8 月 13 日 20 时许，朝阳区东风地区星火西路 17 号 楼一层内发生一起坍塌事故，造成 1 人死亡。 接事故报告后，区应急局、公安朝阳分局、区住建委、东风 地区办事处等有关部门领导立即赶赴现场，组织指导善后工作。 依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查 处理条例》和朝阳区政府的授权，由区应急局、区住建委、公安 朝阳分局、区总工会、区司法局、区人力社保局、东风地区办事 处组成生产安全事故调查组，同时邀请区纪委区监委参与事故调 查。 事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实 效”和“四不放过”的原则，通过现场勘查、调阅资料、调查询 问、检测鉴定和分析论证，查明了事故经过和原因，认定了事故 性质和责任，提出了对事故责任单位和人员的处理建议，并提出 了整改和防范措施。 经调查认定，朝阳东风北京市朝阳田华建筑集团公司“8·13” 一般坍塌事故是一起因作业人员未佩戴劳动防护用品，劳务分包 公司违规组织施工，事发项目部安全管理不力造成的生产安全责 任事故。 一、事故基本情况 - 4 - （一）事故相关单位基本情况 1.北京市朝阳田华建筑集团公司（以下简称田华集团），法 定代表人米振华、主要负责人朱某磊[1]，公司统一社会信用代码： 91110000101718740F，注册地址为北京市朝阳区金台里乙 25 号 楼二层，公司类型为集体所有制，具有建筑工程施工总承包壹级、 建筑装修装饰工程专业承包贰级资质。经营范围：施工总承包、 专业承包；出租办公用房；普通货运等。 2.北京市朝阳田华建筑集团公司第二十一分部（以下简称田 华集团二十一分部），负责人张某忠。统一社会信用代码： 91110105801639103K，注册地址为北京市朝阳区星火西路 9 号 3 层 307 室，公司类型为集体分支机构（非法定代表人）。经营范 围：房屋修缮。 3.北京雅洲建筑劳务有限公司（以下简称雅洲公司），法定 代表人罗晓燕。统一社会信用代码：91110112MABPXKRD2X， 注册地址为北京市通州区潞城镇武兴路 7 号 B0660 室，公司类 型为有限责任公司（自然人独资），具有建筑工程施工劳务不分 等级资质。经营范围：建筑劳务分包；建设工程施工；住宅室内 装饰装修；施工专业作业；建筑物拆除作业等。 4.北京正达兴泰建筑工程有限公司（以下简称正达公司）， 法定代表人刘海珍，项目经理、现场负责人袁某刚。统一社会信 用代码：91110111MA01BD2F91，注册地址为北京市房山区良乡 [1] 因米振华于 2022 年 7 月退休，经朝阳区区委农工委、区农业农村局会议决议，经请示朝阳区委组织部，在未 重新任命田华集团总经理期间，暂由党支部副书记朱某磊主持田华集团全面工作。 - 5 - 长虹西路翠柳东街 1 号-4359，公司类型为其他有限责任公司， 具有建筑工程施工劳务不分等级资质。经营范围：施工总承包； 专业承包；劳务分包等。 5.北京爱思济业平工程咨询有限公司，法定代表人于冲。统 一社会信用代码：91110107102702927U，注册地址为北京市石 景山区阜石路 166 号泽洋大厦 803 室，公司类型为有限责任公司 （自然人投资或控股）。经营范围：工程造价咨询业务；建设工 程监理；建设工程设计等。 （二）事发项目基本情况 事发建筑为朝阳区星火西路 17 号楼东风地区泛海国际南社 区服务站，建筑总面积约 3960 平方米，建筑高度 12.0 米，地上 三层，局部地下二层，地上各层面积均为 1320 平方米，其中三 层部分房间用于项目部办公使用。 事发项目为该楼内的一、二层局部升级改造工程，建设单位 为北京市朝阳区东风乡人民政府，施工合同签订单位为田华集团， 实际施工单位为田华集团二十一分部，监理单位为北京爱思济业 平工程咨询有限公司，劳务分包单位为雅洲公司。于 2023 年 6 月 24 日开工，拟于 2023 年 10 月 12 日竣工，施工面积约 2640 平方米，合同价款 1078 万元，事发时该项目尚未取得开工许可 手续，未正式开工。 经调查，田华集团二十一分部于 7 月 2 日与雅洲公司签订劳 务分包合同。自 7 月 18 日起，雅洲公司现场负责人汪某兵私自 - 6 - 组织约 20 名施工人员入场作业，其中包含向正达公司借用的王 某祥等 2 名工人。8 月 12 日，汪某兵私自将工程中的加固项目 分包给袁某刚，并违法与袁某刚签订了《东风地区文化服务中心 改造工程－加固项目》施工合同。 图 1 事发项目（楼外） 图 2 事发项目一层（楼内） 二、事故发生经过及应急处置情况 （一）事故发生经过 2023 年 8 月 13 日 19 时许，汪某兵电话通知工长许某要求 其带领工人王某祥、挖掘机司机唐某振前往施工现场进行挖坑、 清槽作业，并要求安保人员放行作业人员入场。 20 时许，王某祥、唐某振到达现场开始作业，唐某振先使 用小型挖掘机进行挖坑、清槽作业，但因挖掘机动臂长度不足， 无法继续挖掘深层渣土，王某祥遂在未佩戴安全帽等劳动防护用 品的情况下进入沟槽内使用铁锹继续进行清槽作业，唐某振驾驶 挖掘机离开。 20 时 50 分许，王某祥在进行清槽作业时沟槽内南侧土方突 然发生坍塌。王某祥在遭受土方正面冲击后失稳，其后脑撞击在 - 7 - 沟槽北侧的混凝土边沿上。 （二）应急救援情况 21 时 15 分许，唐某振返回作业现场查看王某祥工作情况时 发现其被土壤埋于沟槽内，仅有头部露出土层。唐某振电话通知 工友朱某胜前来救援。 21 时 20 分许，朱某胜到达现场后电话通知许某。 21 时 25 分许，许某电话通知工人项某信拨打“120”电话， 并与唐某振、朱某胜开展救援。 21 时 30 分许，项某信拨打“120”急救电话。 21 时 35 分许，“120”急救人员到达现场，因无法将王某 祥救出，后“120”急救人员要求现场人员拨打“119”救援电话 求助。 21 时 48 分许，项某信拨打“119”救援电话。 21 时 53 分许，“119”救援人员到达现场将王某祥救出， 经“120”急救人员现场确认王某祥已死亡。 （三）事故现场情况 经现场勘查，事发沟槽位于施工现场西南侧剪力墙下方，用 于剪力墙加固使用，沟槽上开口宽约 1.2 米，槽底宽约 1.8 米、 长约 7.8 米，深约 1.55 米。沟槽南侧结构梁下房心土塌落，导致 结构梁外露约 0.2 米，沟槽北侧混凝土边沿外露约 0.4 米。在沟 槽内发现一把用于清槽作业的铁锹；王某祥作业时未佩戴安全帽 等劳动防护用品，在沟槽北侧混凝土边沿处发现王某祥后脑皮肤 - 8 - 组织；沟槽外北侧地面上堆放约 5 立方米土方；施工现场外有一 台小型挖掘机。 图 3 事发沟槽 （四）人员伤亡和直接经济损失情况 事故造成1人死亡。死亡人员为王某祥，男，51岁，河南人； 经鉴定，符合颅脑损伤死亡（司法鉴定书编号：CY2023BL0196）。 事故直接经济损失约350万元，其中含赔付死者家属160万元。 三、事故原因分析 综合相关调查技术鉴定结论，认定本起事故直接原因是：沟 槽内土方突发坍塌，正面冲击王某祥致其身体失稳，其后脑磕碰 在混凝土外沿上导致死亡是事故发生的直接原因。 （一）直接原因分析 经调查，事发沟槽未进行放坡或采取固壁措施[2]，形成土方 [2]《建设工程施工现场安全防护、场容卫生及消防保卫标准》（DB11/945- 2012）2.2.8：开挖槽、坑、沟深度超 - 9 - 坍塌隐患；从下向上拓宽沟槽导致混凝土边沿外露；王某祥在未 佩戴安全帽[3]的情况下进入沟槽进行施工作业。 王某祥身高 1.72 米，沟槽深度 1.55 米，事发时其作业位置 处于沟槽中部，其足部距混凝土外沿约 0.6 米，发生坍塌时，其 身体后倾，头部距地面约 1.6 米，其后脑磕碰在混凝土边沿上导 致颅脑损伤死亡。 图 4 事发经过分析示意图 （二）其他可能因素排除 公安机关结合现场勘查、视频资料、尸检报告和技术鉴定等 情况，排除人为故意刑事案件嫌疑。 （三）间接原因分析 1.违法施工作业。自 7 月 18 日起，雅洲公司在未得到田华 过 1.5m，应根据土质和深度情况按规定放坡或采取固壁措施，并设置人员上下坡道或爬梯，爬梯两侧应用密目网 或金属网封闭。 [3] 《中华人民共和国安全生产法》第五十七条：从业人员在作业过程中，应当严格落实岗位安全责任，遵守本 单位的安全生产规章制度和操作规程，服从管理，正确佩戴和使用劳动防护用品。 - 10 - 集团二十一分部允许、未取得开工许可手续、不具备施工资质的 情况下，擅自组织工人入场施工作业[4]；未按照方案进行施工， 从下向上拓宽沟槽，导致沟槽上窄下宽，混凝土边沿外露，未进 行放坡或采取固壁措施；在沟槽边违规堆放渣土[5]；未对施工人 员进行技术交底[6]；未派遣现场安全管理人员[7]；强令王某祥冒 险作业[8]；未开展隐患排查治理工作，未检查施工现场安全生产 工作，未及时消除违规施工造成的生产安全事故隐患[9]； 2.现场安全管理缺失。田华集团二十一分部对施工现场安全 管理工作失管失察，对施工现场缺乏巡视工作，放任雅洲公司长 期擅自入场施工作业；未对施工现场进行封闭围挡[10]；未书面告 知施工人员危险岗位的操作规程和违章操作的危害[11]；未开展隐 患排查治理工作，未检查施工现场安全生产工作，未及时消除违 规施工造成的生产安全事故隐患。 3.项目管理不到位。田华集团在签订合同后，未对事发项目 进行过监督检查，未及时消除违规施工造成的生产安全事故隐患。 [4]《中华人民共和国建筑法》第七条：建筑工程开工前，建设单位应当按照国家有关规定向工程所在地县级以上 人民政府建设行政主管部门申请领取施工许可证。 [5] 《建筑基坑工程技术规范》（YB9258-1997）15.1.4：基坑边缘堆置土方和建筑材料，或沿挖方边缘移动运输 工具和机械，一般应距基坑上部边缘不少于 2m，弃土堆置高度不应超过 1.5m。 [6] 《建设工程安全生产管理条例》第二十七条：建设工程施工前，施工单位负责项目管理的技术人员应当对有 关安全施工的技术要求向施工作业班组、作业人员作出详细说明，并由双方签字确认。 [7] 《中华人民共和国安全生产法》第二十四条第二款：从业人员在一百人以下的，应当配备专或者兼职的安全 生产管理人员。 [8] 《中华人民共和国刑法》第一百三十四条第二款：强令他人违章冒险作业，或者明知存在重大事故隐患而不 排除，仍冒险组织作业，因而发生重大伤亡事故或者造成其他严重后果的，处五年以下有期徒刑或者拘役;情节特 别恶劣的，处五年以上有期徒刑。 [9] 《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第（五）项：组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理 双重预防工作机制，督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除产安全事故隐患。 [10] 《建设工程安全生产管理条例》第三十条第三款：在城市市区内的建设工程，施工单位应当对施工现场进行 封闭围挡。 [11] 《建设工程安全生产管理条例》第三十二条第一款：施工单位应当向作业人员提供安全防护用具和安全防护 服装，并书面告知危险岗位的操作规程和违章操作的危害。 - 11 - 四、对有关责任人员和责任单位的处理建议 根据《中华人民共和国安全生产法》等有关法律法规的规定， 调查组依据事故调查核实的情况和事故原因分析，认定下列人员 及单位应承担相应的责任，并提出如下处理建议： （一）因在事故中死亡免于或不予追究责任人员 王某祥，男，群众，河南人，正达公司工人，在未配备安全 帽等劳动防护用品的情况下进行清槽作业，对事故发生负有直接 责任。因其在事故中死亡，免于责任追究。 （二）建议移送司法机关处理的人员 汪某兵、男、群众、雅洲公司现场负责人，全面负责施工现 场安全管理工作。未严格履行安全生产管理职责，在明知施工设 计方案的前提下仍未按要求进行施工，造成重大事故隐患，对事 故发生负有直接管理责任，建议由公安机关依法追究其刑事责任。 （三）关于行业部门和属地履职尽责情况的说明 经调查，朝阳区星火西路 17 号楼局部装修工程，已经过朝 阳区发改委审批（京朝阳发改（审）〔2022〕89 号）。东风地 区人民政府根据《东风地区工程项目管理办法（试行）》规定， 选定了施工单位、管理单位、监理单位和设计单位，由施工单位 选定了劳务分包单位。目前该项目已完成中标公示。东风地区人 民政府与田华集团签订了《安全生产责任书》。目前，该项目仍 未开工，施工许可手续正在办理中，监理单位并未发布开工令， 建设单位并未通知各参建单位开始施工。 - 12 - 综上所述，调查组认定，东风地区人民政府、行业主管部门 履职尽责到位。 （四）对事故有关责任人员和责任单位的行政处罚建议 1.周某元，男，群众，田华集团二十一分部项目经理。未严 格履行安全生产管理职责，未检查施工现场的安全生产状况，未 及时发现并消除沟槽内土方坍塌的事故隐患。其行为违反了《中 华人民共和国安全生产法》第二十五条第（五）项的规定，对事 故发生负有管理责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九 十六条的规定，建议由朝阳区应急管理局给予周某元处上一年年 收入百分之二十以上百分之五十以下罚款的行政处罚。 2.张某忠，男，中共党员，田华集团二十一分部总经理。未 严格履行安全生产管理职责，未检查施工现场的安全生产状况， 未及时发现并消除沟槽内土方坍塌的事故隐患。其行为违反了 《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第（五）项的规定， 对事故发生负有管理责任。依据《中华人民共和国安全生产法》 第九十六条的规定，建议由朝阳区应急管理局给予张某忠处上一 年年收入百分之二十以上百分之五十以下罚款的行政处罚。 3.朱某磊，男，中共党员，田华集团党支部副书记，暂时负 责田华集团全面工作。未落实安全风险分级管控和隐患排查治理 双重预防工作机制，未对事发项目的安全生产工作进行监督检查， 未及时发现并消除沟槽内土方坍塌的事故隐患。其行为违反了 《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第（五）项的规定， - 13 - 对事故发生负有管理责任。依据《中华人民共和国安全生产法》 第九十五条第（一）项的规定，建议由朝阳区应急管理局给予朱 某磊处上一年年收入百分之四十罚款的行政处罚。 4.田华集团。将事发项目全部交由二十一分部进行管理，对 事发项目失管失查，未落实生产安全事故隐患排查治理制度，未 采取技术措施、管理措施，及时发现并消除沟槽内土方坍塌的事 故隐患。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十一 条第二款的规定，对事故发生负有主要管理责任。依据《中华人 民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第（一）项的规定， 建议由朝阳区应急管理局给予田华集团罚款的行政处罚。 5.雅洲公司。未按施工方案违规组织施工，造成事故隐患。 未落实生产安全事故隐患排查治理制度，未采取技术措施、管理 措施，及时发现并消除沟槽内土方坍塌的事故隐患。其行为违反 了《中华人民共和国安全生产法》第四十一条第二款的规定，对 事故发生负有主要管理责任。依据《中华人民共和国安全生产法》 第一百一十四条第一款第（一）项的规定，建议由朝阳区应急管 理局给予雅洲公司罚款的行政处罚。 五、事故整改和防范措施 为深刻汲取事故教训，举一反三，有效防范和坚决遏制类似 事故，提出以下措施建议： （一）建立安全预防控制体系。田华集团、田华二十一分部、 雅洲公司要坚持“风险优先、系统防控、全员参与、持续改进、 - 14 - 信息化支撑”五项原则，落实好“主要负责人亲自上手、准确掌 握基本知识、风险辨识评估全面、制定风险管控措施针对性要强、 促进各种管理体系有机融合、风险管控和隐患排查要简明实用” 六项基本要求、把握好“风险辨识、风险评估、风险分级管控、 隐患排查治理、持续改进提升”五个关键环节，同时根据施工内 容和季节性特点等认真识别安全风险点，制定有针对性的安全生 产保证措施。 （二）强化层级管理，落实总包单位安全生产主体责任。田 华集团、田华集团二十一分部要坚决落实总包单位对施工现场安 全管理总负责的要求，高度重视各分包单位的安全管理工作。一 是要强化分包单位资格审查，全面杜绝将工程分包给不具有相应 资质条件的分包单位、个人或挂靠的情况。二是要严格落实巡查 检查制度，检查管理人员到岗到位情况、检查落实安全管理措施 情况，检查管理人员巡视、旁站情况。三是加强人员管理，实行 进场核查登记制度，在非作业时段封闭施工区域，坚决杜绝擅自 入场施工的情况出现。 （三）加强施工组织。雅洲公司要严格按照相关法律法规加 强对其劳务人员的安全教育培训，保证施工人员具备必要的安全 生产知识，掌握本岗位的安全操作技能，严格审查特种作业操作 资格，检查作业人员劳动防护用品佩戴情况，严格按照施工组织 设计方案进行施工，杜绝违法分包、违法施工的情况出现，坚持 日常巡回检查制度，对于发现的安全隐患要坚持“早发现、早汇 - 15 - 报、早整改”，做到“四个及时”。 （四）优化管理模式。田华集团要仔细研究企业管理模式， 对分部进行统一管理，坚决杜绝以分部、分公司全面代替集团在 项目进行管理的行为，对所承接的项目要定期进行检查，指导分 部安全开展施工工作。加强对分包单位的资格审查，合同审查， 同时对劳务人员做好登记工作。 朝阳区应急管理局 2023 年 10 月 19 日印发