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大兴区事故调查组
2025 年 10 月

一、事故基本情况.............................................................................1
（一）有关单位基本情况............................................................1
（二）事发作业情况概述............................................................2
（三）事发作业承发包情况........................................................2
（四）事发勘察车辆及作业人员基本情况...............................3
（五）事发现场情况....................................................................4
二、事故经过及应急处置情况.........................................................8
（一）事故发生经过....................................................................8
（二）事故应急处置情况............................................................9
（三）事故应急处置评估............................................................9
（四）伤亡人员情况....................................................................9
三、事故原因...................................................................................10
（一）事故直接原因..................................................................10
（二）其他可能因素排除..........................................................11
四、事故调查中发现的问题...........................................................11
（一）综勘院..............................................................................11
（二）土储中心..........................................................................12
五、对事故有关责任人员和单位的处理建议..............................12
（一）建议给予行政处罚的单位.............................................12
（二）建议给予行政处罚的人员.............................................12
（三）追责问责情况..................................................................13

六、事故整改和防范措施建议.......................................................13
（一）树牢安全发展理念..........................................................13
（二）提升防范化解风险意识.................................................13
（三）强化安全生产主体责任落实.........................................14
（四）加强沟通协调..................................................................14

1
2025 年 6 月 16 日 15 时 5 分左右，大兴区旧宫镇庑殿生态
公园内，一名工人在驾驶履带式地质勘察车辆转场过程中，从勘
察车辆上坠落，后被勘察车辆碾压致死。
根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和
调查处理条例》等有关法律法规的规定，经大兴区人民政府批复，
成立了由区应急局、区人力资源社会保障局、区公安分局、区总
工会、旧宫镇人民政府组成的“6·16”事故调查组，并依法邀
请区纪委区监委列席参加，同时邀请北京经开区管委会参与事故
调查工作。
事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实
效”的原则，开展了事故调查工作，认定了事故性质和责任，提
出了对有关责任单位及责任人员的处理建议和事故整改及防范
措施。
调查认定，建设综合勘察研究设计院有限公司“6·16”一
般车辆伤害事故是一起一般生产安全责任事故。
一、事故基本情况
（一）有关单位基本情况
1.事发作业发包单位：北京经济技术开发区土地储备与建设
服务中心（以下简称：土储中心）。土储中心为北京经济技术开
发区管理委员会所属的事业单位，住所在北京经济技术开发区荣
华中路 15 号朝林大厦，法定代表人：耿斌，宗旨和业务范围包
括：承担土地储备、土地后备资源调查评价等方面的具体实施工

2
作，协调推进政府投资基础设施项目的前期工作，协调落实工程
建设安全，质量、工期、功能、成本，组织协调竣工验收。
2.事发作业承包单位：建设综合勘察研究设计院有限公司
（以下简称：综堪院）。该公司成立于 1993 年 5 月 18 日，住所
在北京市东城区东直门内大街 177 号，法定代表人周振鸿。主要
经营范围包括建设工程勘察等。具有工程勘察综合资质甲级，证
书编号 B111007619。安全生产许可证编号：（京）FM 安许证字
[2024]67 号，有效期：2024 年10 月 31日至 2027 年 10 月30 日。
综堪院为土储中心 2024-2027 年度勘察工作入围的六家中
标单位之一，主要承担工程测绘、岩土工程勘察等作业内容，双
方未签署相关合同、协议。
3.事发勘察车辆出租方：杨军风，男，河北省石家庄市人，
行唐县盛荣地质钻探队经营者。
事发勘察车辆是杨军风于 2020 年9 月购买，2025 年 6 月 14
日，杨军风经介绍将事发勘察车辆以每台班 2500 元的价格（包
含车辆和作业人员）出租给综堪院用于事发勘察作业。
（二）事发作业情况概述
事发地质勘察作业属于庑殿路北延（通久路-大兴区北边界）
道路工程前期工作一部分，庑殿路北延道路工程南起通久路北至
大兴区北边界，道路全长约 610米，规划为城市次干路。事发勘
察数据主要用于庑殿路北延道路工程可行性研究报告编制。
（三）事发作业承发包情况

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2025 年 2 月 7 日，北京经济技术开发区经济发展局向土储
中心等 4 家单位下发了《关于下达庑殿路北延（通久路-大兴区
北边界）道路工程前期工作计划的通知函》，同意项目建设单位
（土储中心）依法开展勘察、设计招标，可行性研究报告和各专
项报告编制等前期工作。
土储中心接通知后着手开展相关工作，按照 6 家入围中标单
位排序，事发勘察作业应由综堪院完成。2025 年 5 月，土储中
心项目负责人郭鹏波与综堪院副总经理李俊杰接洽，土储中心委
托综堪院进行庑殿路北延项目的勘察工作，双方未签订相关合同
或协议。
综堪院接受委托后，将测绘放点作业分包给众信成勘测设计
（北京）有限公司（以下简称：众信成公司），双方签订了《勘
探点测放、物探技术服务合同》，众信成公司负责勘探点测放工
作，地质勘察作业不在众信成服务范围内，项目负责人为郑凯。
2025 年6 月 13 日，郑凯作为中间人向李俊杰推荐勘察钻探
设备所有人杨军风，李俊杰同意杨军风承担事发位置勘察钻探作
业，所需费用由综堪院负担，双方未签订相关合同、协议。2025
年 6 月15 日，杨军风加入“北京市旧宫镇庑殿路项目”微信群，
微信群里发布了勘察技术要求和作业位置。
（四）事发勘察车辆及作业人员基本情况
事发勘察车辆名称为履带式钻机（杨军风自述），产品型号：
XY-200,生产厂家：石家庄金朋钻探机械有限公司，生产日期：

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2020 年 9 月18 日。事发作业人员 3 人，分别为司钻员郭某某、
描述员董鲁涛、黄建军。郭某某持有《北京市工程勘察司钻员培
训合格证书》，证书编号：SZ2012000627,证书有效期至：2025
年 12月 31 日。董鲁涛持有《北京市工程勘察描述员培训合格证
书》，证书编号：MS2012000495,证书有效期：2025 年 12 月 31
日。黄建军持有《北京市工程勘察描述员培训合格证书》，证书
编号：MS2016000195,证书有效期：2025 年12 月 31日。三人分
工为郭某某操作钻机进行钻探勘察，董鲁涛负责记录勘察数据，
黄建军驾驶货车及其他辅助工作。3名作业人员均为杨军风雇佣，
每人每天工资450 元。
（五）事发现场情况
事发作业现场位于大兴区旧宫镇庑殿生态公园东侧南北向
碎石道路上，事发位置道路宽约 4.3米，钻探孔距道路东侧边沿
约 1.9 米（见图 1）。钻探孔向南约20 米处，道路上有血迹，自
钻孔位置至钻机停放处之间道路，由北向南呈缓坡状，北高南低，
坡度约为 15 度。（见图 2、图 3）。血迹向南约 12 米处，停放一
台履带式钻机。钻机长 3.1 米，宽 1.75 米，主要构造分为四部
分，分别为钻机主体、柴油机 1（为钻机提供动力）、行驶操作
区、柴油机 2（为行驶提供动力）（见图 4）。履带间可见明显血
迹、人体组织（见图 5、图 6）。钻机初始行驶轨迹呈“S”形路
线（见图 7）。

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图 1（由北向南拍摄）
图 2（由北向南拍摄）
1.9米
4.3 米

6
图 3（由北向南拍摄）
图 4（由南向北拍摄）
主机
柴油机 1
行驶操作区
柴油机 2

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图 5 血迹及人体组织
图 6 血迹及人体组织

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图 7 行驶轨迹（由北向南拍摄）
二、事故经过及应急处置情况
（一）事故发生经过
据当事人黄建军、董鲁涛供述，事故经过为：2025 年 6 月
16 日早 6 时左右，黄建军驾驶装载钻机的货车与董鲁涛、郭某
某三人到达庑殿生态公园，三人吃早饭。7 时左右，众信成公司
测绘人员与三人确认钻探点位，首先进行13 号点位钻探，后三
人开始卸车、装机等钻探准备工作。因钻探作业需用水，三人驾
车到公园厕所处装水。10时左右，三人装水完毕回到 13 号钻探
点位开始钻探作业。11时左右，三人休息吃午饭。13 时 50分左
右开始作业，14 时30 分左右13 号点位作业完毕，准备到下一
点位作业。此时，黄建军向南到货车停放处，董鲁涛在13 号点

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位拍照、回填土，郭某某独自驾驶勘察车辆沿道路向南行驶。董
鲁涛听到一声喊叫，回头看见钻机还在向南行驶，郭某某躺在地
上。董鲁涛赶紧跑向事发地，黄建军跑向勘察车辆并操作其停止。
后二人查看郭某某，其头向南躺在地上，头部出血，黄建军拨打
120求救，120 救护人员到场后确认郭某某已死亡，黄建军拨打
110报警。
（二）事故应急处置情况
接报后，区应急局、区公安分局、旧宫镇、土储中心相关工
作人员第一时间赶往现场进行应急处置。区公安分局对现场进行
保护、警戒，并对相关当事人进行控制。区公安分局、区应急局
工作人员分别对现场进行勘验、取证，对相关人员进行了调查询
问。
（三）事故应急处置评估
现场作业人员立即上报事故情况，综勘院也基本做到逐级上
报。事故现场危险源得到及时有效控制，防止发生其他衍生事故。
区公安分局、区应急局、旧宫镇及土储中心接报后迅速响应，立
即赶赴事发现场，进行应急处置，及时获取、上报信息，保证上
级部门及时掌握事故动态，应急处置工作平稳有序。
（四）伤亡人员情况
事故造成一人死亡。具体情况为：郭某某，男，45 岁，河
北省石家庄市人。经北京市大兴区公安司法鉴定中心鉴定，郭某
某符合颅脑损伤死亡。

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三、事故原因
（一）事故直接原因
事故调查组通过现场勘验、询问调查，查明事故直接原因为：
操作员郭某某驾驶勘察车辆转场过程中，车辆碾压道路上的石块
后产生颠簸，郭某某失稳从车辆上坠落，被碾压致死。具体情况
分析如下：
1.现场勘察情况分析
通过现场勘察，事发勘察车辆左侧履带行驶轨迹经过道路上
的石块，且石块有明显的错位情况（见图8）
图 8 碾压石块图示

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2.违规驾驶勘察车辆
根据调查询问郭某某具有司钻员培训合格证书，主要负责钻
探操作，其本人非汽车驾驶员，事发时郭某某驾驶勘察车辆属违
规作业
[1]
。
（二）其他可能因素排除
经公安机关调查，本次事故中无证据证明死者死亡系他杀。
四、事故调查中发现的问题
（一）综勘院
一是未按法律法规要求
[2]
，对 3 名作业工人进行安全生产教
育培训，存在未经培训合格上岗作业的情况；二是未按法律法规
及管理制度
[3][4]
要求进行有针对性的安全交底；三是隐患排查存
在盲区漏洞，综勘院未按制度要求
[5]
对事发作业现场进行安全检
查，未能及时发现并消除违规作业的事故隐患
[6]
；四是未明确安
[1]《岩土工程勘察作业安全标准》9.1.5：3.非汽车驾驶员不应移动、驾驶车载及履
带式勘察设备。
[2]《中华人民共和国安全生产法》第二十八条第一款：生产经营单位应当对从业人
员进行安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安
全生产规章制度和安全操作规程， 掌握本岗位的安全操作技能，了解事故应急处理
措施，知悉自身在安全生产方面的权利和义务。未经安全生产教育和培训合格的从业
人员，不得上岗作业。
[3]《中华人民共和国安全生产法》第四十四条第一款：生产经营单位应当教育和督
促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程；并向从业人员如实
告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施。
[4]综勘院《安全生产管理办法（试行）》第七章第四十五条：安全交底内容一般包括
（三）作业中应注意的安全事项…（四）作业人员应遵守的安全操作规程和规范等。
[5]综勘院《安全生产管理办法（试行）》第十一章第八十一条：（一）日常检查是保
证安全的主要手段…工程项目部每天进行检查。
[6]《中华人民共和国安全生产法》第四十一条第二款：生产经营单位应当建立健全
并落实生产安全事故隐患排查治理制度，采取技术、管理措施，及时发现并消除事故

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全生产职责，综勘院未与勘察车辆出租方签订相关合同，未按规
定
[7]
签订安全管理协议，双方安全生产管理职责不清；五是现场
安全管理缺失，综勘院未对事发作业的安全生产工作统一协调和
现场管理。
（二）土储中心
一是安全生产职责不清，土储中心未与承包单位签订相关合
同、协议，未约定、明确各自安全生产职责；二是防范化解风险
意识不强，土储中心分派勘察工作任务后，未对承包单位进行协
调管理，未督促、检查事发勘察项目安全生产工作，对事发作业
的安全生产工作重视程度不够；三是有效统筹发展和安全有所欠
缺，安全生产责任制落得不实。
五、对事故有关责任人员和单位的处理建议
（一）建议给予行政处罚的单位
综勘院。未按法律法规要求进行教育培训；未按法律法规及
管理制度要求进行有针对性的安全交底；未按规定签订安全生产
管理协议；未采取技术措施、管理措施及时发现并消除事故隐患；
未对事发作业的安全生产工作统一协调和现场管理，对事故发生
负有责任。建议由大兴区应急局对该单位依法作出相应处理。
（二）建议给予行政处罚的人员
隐患。
[7]《中华人民共和国安全生产法》第四十九条第二款：生产经营项目、场所发包或
者出租给其他单位的，生产经营单位应当与承包单位、承租单位签订专门的安全生产
管理协议，或者在承包合同、租赁合同中约定各自的安全生产管理职责；生产经营单
位对承包单位、承租单位的安全生产工作统一协调、管理，定期进行安全检查，发现
安全问题的，应当及时督促整改。

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李俊杰，综勘院岩土工程院副院长、项目负责人。未认真检
查事发作业的安全生产状况，未能及时排查事发作业现场事故隐
患，对事故发生负有管理责任。建议由区应急局依法作出相应处
理。
（三）追责问责情况
土储中心主任耿斌、副主任张大鹏涉嫌未正确履职问题，事
故调查组向纪检监察部门移交，由纪检监察部门另案处理。
六、事故整改和防范措施建议
（一）树牢安全发展理念
安全是发展的基础，发展是安全的保障，二者相辅相成不可
偏废。近年来，受北京经济技术开发区扩区建设等因素影响，土
储中心所承担、推进的建设项目增多。面对繁重工作任务，土储
中心要科学规划、合理布局，统筹做好发展和安全，将安全发展
理念贯穿项目建设管理全过程。中心主要负责人、分管领导及各
级管理人员要切实履行安全生产职责，抓细、抓实安全生产工作。
首都安全无小事，土储中心要对承包单位进行统一协调管理，要
在思想深处绷紧“生命至上、安全第一”这根弦，切实把职责范
围内的风险防控好、全面深入排查治理隐患，防微杜渐，未雨绸
缪，筑牢安全发展基础。
（二）提升防范化解风险意识
事发作业各单位，要从根本上强化风险意识和底线思维，土
储中心和综勘院要组织警示教育会议，深刻剖析事故教训，要以

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“时时放心不下”的责任感，认真研究风险隐患，对项目安全风
险进行全面辨识评估，所有隐患挂账管理，有序实施综合治理，
切实提升辨识风险的能力，杜绝松懈心理。同时，全区各单位、
各部门要以“安全生产治本攻坚三年行动”为契机，切实提高风
险隐患排查整改质量，切实提升发现问题解决问题的能力和水
平，建立安全风险防范长效机制，坚决守牢安全红线。
（三）强化安全生产主体责任落实
落实安全生产主体责任，不仅是生产经营单位的法定义务，
也是对从业人员生命安全和企业自身发展负责的体现。综勘院要
在管理上精益求精，严格依法对从业人员进行安全生产教育培
训，促进从业人员尤其是一线人员增强安全意识和业务技能。要
进一步强化对作业项目的管理，明确职责和安全措施，加强责任
传导。要切实加强对作业现场的管理，项目管理人员要在岗在位
履职尽责，盯紧作业全过程中的重要环节、重点部位、机械设备
等。要严格落实各项规章制度要求，从纸面落到实处。
（四）加强沟通协调
大兴区与北京经开区两区紧密相连，协同发展。同时，在一
些建设项目也存在安全生产区域协同不顺畅、行业监管与属地监
管衔接不紧密等问题。建议所涉及项目建设单位加强与两区各部
门的沟通协调，形成两区齐抓共管，堵塞安全监管漏洞，有效预
防事故发生。