大兴星牌健康科创园项目“5·17”一般高处坠落事故调查报告
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大兴星牌健康科创园项目“5·17” 一般高处坠落事故调查报告 大兴区事故调查组 2025年 8月 目 录 一、事故基本情况 ........................................................................- 1 - （一）事故相关单位基本情况 .............................................. - 1 - （二）事发项目基本情况 ...................................................... - 2 - （三）事发作业情况 .............................................................. - 3 - （四）现场勘察情况 .............................................................. - 3 - 二、事故经过及应急处置情况 ....................................................- 5 - （一）事故发生经过 .............................................................. - 5 - （二）事故应急处置情况 ...................................................... - 6 - （三）事故应急处置评估 ...................................................... - 6 - （四）伤亡人员情况 .............................................................. - 7 - 三、事故直接原因 ........................................................................- 7 - （一）事发作业现场安全防护不到位 .................................. - 7 - （二）违反预警通知作业 ...................................................... - 8 - （三）未使用安全防护用具 .................................................. - 8 - 四、有关责任单位存在的主要问题 ........................................... - 8 - （一）事故相关单位 .............................................................. - 8 - （二）属地政府 .......................................................................- 9 - 五、对有关责任人员和责任单位的处理建议 ........................... - 9 - （一）建议给予行政处罚（处理）的单位 .......................... - 9 - （二）建议给予行政处罚（处理）的人员 ........................ - 10 - 六、事故整改和防范措施 ..........................................................- 10 - （一）预防为主，压实企业主体责任 ................................ - 11 - （二）压实责任，强化事故防范措施落实 ........................ - 11 - （三）突出重点，强化隐患排查治理和风险防控 ............ - 11 - （四）加强值守，做好突发事件应急响应 ........................ - 11 - - 1 - 2025 年 5 月 17 日 13 时 46 分，位于北京市大兴生物医药基 地管委会辖区星牌健康科创园项目（1#生产车间等 9 项）工地内 发生一起高处坠落事故，造成1 名工人死亡。 根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和 调查处理条例》《北京市生产安全事故报告和调查处理办法》等 有关法律法规和文件要求，北京市大兴区人民政府成立了由区应 急局、区人力资源社会保障局、区公安分局、区总工会、区住房 城乡建设委、大兴生物医药基地管委会组成的“5·17”事故调 查组，并依法邀请区纪委区监委列席参加。 事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实 效”和“四不放过”的原则，开展了事故调查工作，认定了事故 性质和责任，提出了对有关责任单位及责任人员的处理建议和事 故整改及防范措施。 调查认定，大兴星牌健康科创园项目“5·17”一般高处坠 落事故是一起一般生产安全责任事故。 一、事故基本情况 （一）事故相关单位基本情况 1.建设单位：北京星伟体育用品有限公司（以下简称星伟体 育公司）。该公司成立于1991 年 5 月10 日，住所在北京市大兴 区中关村科技园区大兴生物医药产业基地民和路8 号，法定代表 人甘连童，统一社会信用代码 911101156000016133，注册资本 1 亿元，经营范围包括体育用品及器材制造。 - 2 - 2.施工单位：北京大荣国华建设有限公司（以下简称大荣国 华公司）。该公司成立于2018 年 3 月27 日，住所在北京市怀柔 区杨宋镇凤翔东大街9 号 201 室（集群注册），法定代表人胡艳， 统一社会信用代码 91110116MA01B1U44M，注册资本 2800 万元， 经营范围包括施工总承包、专业承包、劳务分包等。具有建筑工 程施工总承包贰级资质等。 3.劳务单位：北京潞通万隆建设有限公司（以下简称潞通万 隆公司）。该公司成立于2014 年 6 月17 日，住所在北京市通州 区翠景北里 1 号楼 16层 1907，法定代表人廖勇，统一社会信用 代码 91110112306489072X，注册资本 1500 万元，经营范围包括 劳务分包等。具有施工劳务不分等级资质等。 4.监理单位：北京正方建设监理有限责任公司（以下简称正 方监理公司）。该公司成立于 1995 年 10 月 11 日，住所在北京 市大兴区榆垡镇椿蓉园三里一排十八号，法定代表人金永生，统 一社会信用代码 911101151028768636，注册资本 300 万元，经 营范围包括承担一般工业与民用建筑工程、市政、公用工程、建 设项目监理业务等。具有房屋建筑工程监理甲级资质等。 （二）事发项目基本情况 事发项目名称为星牌健康科创园项目（1#生产车间等 9 项）， 建设地址在大兴区生物医药基地民和路 8 号，2022 年 7 月 11日 取得《建设工程规划许可证》，2023 年 5 月31 日取得《建筑工 程施工许可证》，建设用地性质为一类工业用地（M1），总用地 - 3 - 面积 32507.504 平方米，总建筑面积为 51389.83平方米，共有 8 栋生产车间和 1 座地下车库。2023 年 6 月 19 日开工，计划竣 工时间为 2024 年 10 月 21 日，受天气、冬季施工等各种因素影 响，造成工程延期，延期竣工时间定于 2025 年12 月 31日。 2023 年 4 月 10日，星伟体育公司与正方监理公司签订《建 设工程监理合同》。 2023 年 4 月 12日，星伟体育公司与大荣国华公司签订《建 设工程施工合同》，工程范围包括施工图纸范围内 1-8#栋厂房 及地下室土建，预留预埋工程等工作内容。 2023 年 4 月 26日，大荣国华公司与潞通万隆公司签订《建 设工程施工劳务分包合同》，承包范围包括主体结构、二次结构、 装饰装修及机电安装工程劳务分包。 （三）事发作业情况 事故发生在 ACC 蒸压加气混凝土条板（以下简称条板）班组， 该班组分为 5 个施工小组，每个小组负责整栋生产车间条板的安 装，其中 1#、7#生产车间由一个小组负责施工。2025 年 5 月17 日上午，该小组对 1#生产车间前期遗漏的区域进行条板安装， 其中工人杨某某负责测量工作，小组负责人徐西路负责记录测量 数据，工人徐峰、刘国坤、徐恩文负责裁板、安装。 （四）现场勘察情况 1#生产车间位于事发项目北门西南侧，车间整体为钢架结 构，车间东北侧为楼梯间（见图 1），事故发生在 4 层与 5 层之 - 4 - 间楼梯拐角处（见图 2），拐角处北侧有一横梁，长约 3 米，宽 约0.2 米，高约 0.6米，横梁下沿距离楼梯平台约 1.6米，距离 地面约 22 米，横梁上方东侧摆放一把斧子（见图 3）；北侧横 梁下方为防护栏杆，横向有2 根钢管，上方钢管距离平台约1.24 米，距离上方横梁距离约 0.36 米，2 根钢管之间的距离约 0.84 米，竖向有2 根钢管，东侧钢管距离东侧墙体约 1.1 米，西侧钢 管距离西侧墙体约 0.69 米，2 根钢管之间距离约 0.92 米；拐角 东侧有 3 块脚手板搭建的作业平台，脚手板北侧放在防护栏杆 上，南侧放在通向5 层的第 8 级台阶上，脚手板距离横梁上沿约 0.9 米（见图 4）；北侧横梁墙体外侧焊接一个三角铁支架（见 图5）；楼梯间北侧下方有一通风竖井，长约 2.4米，宽约 1.23 米，高约 2.1 米；通风竖井北侧地面上散落安全帽、盒尺、布鞋 等物品（见图6）。 图1 事发位置 图2 楼梯拐角情况 - 5 - 图3 北侧横梁上的斧子 图4 脚手板情况 图5 三角铁支架情况 图6 坠落现场情况 二、事故经过及应急处置情况 （一）事故发生经过 2025 年 5 月 17 日 12 时左右，徐西路小组到达 1#生产车间 施工现场，杨某某独自到楼上寻找测量点位，通过电话将测量数 据告知徐西路，徐西路在一层负责记录。13时 30 分左右，杨某 某到达 1#生产车间 4 层与 5 层之间楼梯拐角处，开始测量 1#生 产车间北侧外墙角铁位置的尺寸。根据监控视频显示：13时 46 分，杨某某坠落至一层通风竖井顶部（见图 7）后反弹至地面（见 - 6 - 图8）。徐西路听到杨某某叫声后赶到 1#生产车间北侧，看到杨 某某侧躺在空地上便拨打了110报警。班组长李天从门卫室出来 到达事发现场，拨打了120，120 到场后将杨某某送至大兴区人 民医院救治。 图7 工人坠落时情况（监控截图） 图8 工人坠地情况 （二）事故应急处置情况 接到事故通知后，区应急局、区公安分局、大兴生物医药基 地管委会等相关部门工作人员第一时间赶往现场进行应急处置， 要求大荣国华公司立即停工，做好现场防护，避免衍生事故的发 生，并妥善做好伤者救治及家属安抚工作。 （三）事故应急处置评估 大荣国华公司未针对高处坠落事故类型组织应急演练，应急 准备工作还有待完善；应急救援小组成员变更后未能及时更新， 事故现场周边并未采取警戒疏散措施，周围工人较多，可能存在 次生、衍生事故。 大兴生物医药基地管委会及时获取、掌握、共享、上报信息， - 7 - 接报后迅速启动应急预案，立即赶赴事发现场，协助相关部门积 极防控，协助配合相关部门完成现场勘察、人员询问和善后处理 等工作，现场井然有序。 （四）伤亡人员情况 事故造成 1 人死亡。具体情况为：杨某某，男，31 岁，山 东省人。2025 年 3 月 4 日，杨某某与潞通万隆公司签订《建筑 工人简易劳动合同》，工作岗位为条板，工作内容为条板安装， 合同期限自 2025 年3 月 4 日起至条板工作完成之日止。 三、事故直接原因 事故调查组结合现场勘验、询问笔录、查阅资料等综合分析， 本次事故的直接原因是事发作业现场安全防护不到位，杨某某违 反预警通知要求作业，作业时未使用安全防护用具，最终导致事 故的发生，具体情况如下： （一）事发作业现场安全防护不到位 根据调查询问及现场勘察，杨某某要测量的角铁位于 1#生 产车间4 层与 5 层之间楼梯拐角的墙体外侧，其可能采取以下方 式进行测量： 方式 1：1#生产车间4 层与 5 层之间楼梯拐角处北侧未按要 求设置临边防护 [1][2] ，杨某某站在拐角位置，其身体需要探出北 [1] 《建筑施工高处作业安全技术规范》（JGJ80-2016）1.0.2：本规范适用于建筑 工程施工高处作业施工中的临边、洞口、攀登、悬空、操作平台、交叉作业及安全网 搭设等项作业。 [2] 《建筑施工高处作业安全技术规范》（JGJ80-2016）4.1.1：坠落高度基准面 2 米及以上进行临边作业时，应在临空一侧设置防护栏杆，并应采用密目式安全立网或 工具式栏板封闭。 - 8 - 侧防护杆完成测量作业。 方式 2：楼梯拐角东侧搭建脚手板，杨某某站在脚手板上， 需要跨过北侧横梁完成测量作业，以脚手板为作业平台，其北侧 未按要求设置临边防护。 综上，杨某某采取方式 1 或者方式2 作业，其作业位置的防 护措施均不符合要求，导致杨某某采取不安全的方式进行测量作 业，为事故发生埋下隐患。 （二）违反预警通知作业 2025 年 5 月 16日，监理单位下发《关于做好大风黄色预警 响应工作的通知》，通知要求停止露天攀登及悬空高处作业 [3] ， 事发作业违反了该通知要求。 （三）未使用安全防护用具 [4] 经查，杨某某坠落至地面时身上佩戴了安全带，且安全带完 好，由此可以判断杨某某在作业时未正确使用安全带，未将安全 带系挂在安全位置。 四、有关责任单位存在的主要问题 （一）事故相关单位 大荣国华公司 1.施工方案不健全。该公司制定了《AAC 蒸压加气混凝土条 [3] 《建筑与市政施工现场安全卫生与职业健康通用规范》（GB 55034-2022）3.2.6： 遇雷雨、大雪、浓雾或作业现场 5 级以上大风等恶劣天气时，应停止高处作业。 [4] 《建筑与市政施工现场安全卫生与职业健康通用规范》（GB 55034-2022）3.2.1： 在坠落高度基准面上方 2 米及以上进行高空或高处作业时，应设置安全防护设施并采 取防滑措施，高处作业人员应正确佩戴安全帽、安全带等劳动防护用品。 - 9 - 板安装方案》，但方案中未涉及高处作业的安全措施内容，施工 方案不健全。 2.作业现场安全管理缺失。事发时杨某某独自对 1#生产车 间前期遗漏的区域进行测量作业，其测量地点、测量方式存在不 确定性，导致杨某某违规进行高处作业时，没有专门人员进行现 场管理 [5] ，未能及时发现并制止杨某某违章作业的行为。 3.安全生产教育培训不到位。该单位未按要求对工人进行安 全生产教育培训，导致工人安全意识淡薄，不能严格遵守各项规 章制度。 （二）属地政府 事故调查组通过查阅大兴生物医药基地管委会提交的履职 材料，认为大兴生物医药基地管委会已经履行相关职责。 五、对有关责任人员和责任单位的处理建议 （一）建议给予行政处罚（处理）的单位 大荣国华公司未按照法律法规要求对作业人员进行安全生 产教育培训；未采取技术、管理措施及时发现并消除事发作业现 场安全防护不到位、违反预警通知作业、施工方案不健全、作业 现场安全管理缺失的事故隐患；未监督作业人员按规则使用安全 防护用具。该单位的以上行为违反了《中华人民共和国安全生产 [5] 《北京市生产经营单位安全生产主体责任规定》第二十五条 生产经营单位进行 爆破、吊装、挖掘、悬吊、建设工程拆除、油罐清洗等危险作业，以及在有限空间内 作业、动火作业、高处作业、带电作业、临近高压输电线路作业，应当遵守下列规定： (三)安排专门人员进行现场管理，确认现场作业条件、作业人员上岗资格、身体状况 符合安全作业要求，监督作业人员遵守操作规程，落实安全措施。 - 10 - 法》第二十八条第一款、第四十一条第二款、第四十五条的规定， 对事故发生负有责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第一 百一十四条第一款第（一）项的规定，建议由区应急局对该单位 处以三十万元以上一百万元以下罚款的行政处罚。 （二）建议给予行政处罚（处理）的人员 帅虎臣，大荣国华公司项目经理。未及时排查出施工方案不 健全、安全生产教育培训不到位、事发作业现场安全防护不到位 的事故隐患，以上行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第 二十五条第一款第（五）项的规定，对事故发生负有管理责任， 依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条的规定，建议由 区应急局暂停或者吊销其与安全生产有关的资格，并处上一年年 收入百分之二十以上百分之五十以下罚款的行政处罚。 罗兴全，大荣国华公司项目安全负责人。未及时排查出违反 预警通知作业、事发作业现场安全防护不到位的事故隐患，以上 行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款第 （五）项的规定，对事故发生负有管理责任，依据《中华人民共 和国安全生产法》第九十六条的规定，建议由区应急局暂停或者 吊销其与安全生产有关的资格，并处上一年年收入百分之二十以 上百分之五十以下罚款的行政处罚。 六、事故整改和防范措施 为深刻汲取事故教训，防范和遏制类似事故发生，提出以下 整改和防范措施建议： - 11 - （一）预防为主，压实企业主体责任 事发项目参建各单位要深刻汲取此次事故教训，把预防生产 安全事故的发生放在安全生产工作的首位，建立健全全员安全生 产责任制和安全生产规章制度，加强安全生产教训培训，落实安 全技术交底，提高工人自身安全防范意识，细化施工方案内容， 采取有效的事前防控措施，及时排查违章作业行为，将事故消灭 在萌芽状态。 （二）压实责任，强化事故防范措施落实 各单位要汲取事故教训，严格贯彻落实区安办印发的《大兴 区持续压减事故全力保障重大活动安全的若干措施》要求，结合 近期事故情况，通过强化宣传培训、加强帮扶指导、联合执法检 查等形式，全面落实事故防范压减措施，坚决遏制各类事故发生。 （三）突出重点，强化隐患排查治理和风险防控 各部门、各属地要持续推动治本攻坚行动走深走实，重点防 范高处坠落、触电、机械伤害等事故，深化在施工程等重点场所 隐患排查整治，督促指导企事业单位开展重大事故隐患判定标准 培训，依托“企安安”系统常态化开展隐患自查自纠，对反复出 现同类隐患企业严格督办。各属地要强化重大安全风险常态化管 控，依托“吹哨报到”机制，及时联动行业部门，发挥监管合力， 全力防范事故。 （四）加强值守，做好突发事件应急响应 做好突发事件应对工作，严格执行值班值守和信息报告制 - 12 - 度，严肃信息报送时效性、规范性。加强突发情况应急响应，要 迅速启动响应机制，快速落实处置措施，确保现场处置稳妥有序。 及时关注天气预警信息，及时发布安全生产提示，督促企事业单 位做好极端天气防范应对，严防恶劣天气引发生产安全事故。