北京大兴瀛坤路道路工程“11·20”一般车辆伤害事故调查报告
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北京大兴瀛坤路道路工程“11·20” 一般车辆伤害事故调查报告 大兴区事故调查组 2025 年 3 月 目 录 一、事故基本情况......................................1 （一）事发施工项目概况 ...............................1 （二）有关单位基本情况..............................2 （三）工程承发包情况................................3 （四）事发车辆及驾驶员基本情况......................4 （五）事发现场情况..................................5 二、事故经过及应急处置情况............................7 （一）事故发生经过..................................7 （二）事故应急处置情况..............................7 （三）事故应急处置评估..............................7 （四）伤亡人员情况..................................8 三、事故原因..........................................8 （一）事故直接原因..................................8 （二）其他可能因素排除..............................8 四、事故调查中发现的问题..............................9 （一）汇瀛恒业公司..................................9 （二）成业市政公司..................................9 （三）磐石监理公司.................................10 （四）天地通达公司.................................11 五、对有关责任人员和责任单位的处理建议...............11 （一）追究刑事责任的人员...........................11 （二）建议给予行政处罚的单位.......................11 （三）建议给予行政处罚的人员.......................12 （四）其他处理情况.................................12 （五）追责问责情况.................................12 六、事故整改和防范措施建议..........................13 （一）树牢安全发展理念.............................13 （二）提升防范化解风险意识.........................13 （三）强化安全生产主体责任落实.....................13 （四）严格安全监管.................................14 - 1 - 2024 年 11月 20 日7 时 46 分，位于北京市大兴区瀛海镇集 体 经 营 性 建 设 用 地 入 市 试 点 （ 一 期 ） 瀛 坤 路 （K0-015.213-K0+508.5）道路、再生水、给水、排水、电力及 天然气工程（以下简称工程）南段，一辆倒向行驶的重型自卸货 车将一名正在进行放线作业的工人碾压，致其当场死亡，直接经 济损失 245 万元。 根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和 调查处理条例》等有关法律法规的规定，经大兴区政府批复，成 立了由区应急局、区人力资源社会保障局、区公安分局、区总工 会、区住房城乡建设委、瀛海镇、邀请通州区政府组成的“11·20” 事故调查组，并依法邀请区纪委区监委列席参加。 事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实 效”和“四不放过”的原则，开展了事故调查工作，认定了事故 性质和责任，提出了对有关责任单位及责任人员的处理建议和事 故整改及防范措施。 调查认定，北京大兴瀛坤路道路工程“11·20”一般车辆伤 害事故是一起一般生产安全责任事故。 一、事故基本情况 （一）事发施工项目概况 事发工程项目位于大兴区瀛海镇中心区西南约 1500 米，规 划范围西南为西红门镇产业园区，东临瀛海镇产业园，西邻京台 高速公路，北侧为镇居住组团。瀛坤路红线宽度为 30 米，规划 - 2 - 为城市次干路，施工长度为 508.5 米。施工范围包括道路、排水、 给水、再生水、燃气、交通、绿化、照明、通信工程。 该项目于 2021 年5 月 7 日完成招投标工作，2021 年 5 月14 日取得建设工程规划许可证，2021 年 6 月21 日取得建筑工程施 工许可证。2021 年 10 月 10 日，开始施工建设。因与瀛亨街相 交路口建设用地性质问题，该工程于 2022 年 7 月25 日暂停全部 施工。2024 年 10 月8 日，恢复施工。 （二）有关单位基本情况 1.建设单位：北京汇瀛恒业集团有限公司（以下简称汇瀛恒 业公司）。曾用名为北京汇瀛恒业有限公司（2023 年 3 月变更） 该公司成立于 2016 年 7 月 8 日，住所在北京市大兴区瀛海镇三 东路 1 号，法定代表人韩文才；经营范围包括房地产开发、园林 绿化工程等。 2.施工单位：北京成业市政工程有限责任公司（以下简称成 业市政公司）。该公司成立于 2001 年 7 月 16 日，住所在北京市 大兴区安定镇安福路 20 号平房，法定代表人赵成。主要经营范 围包括施工总承包等。具有市政公用工程施工总承包壹级资质， 证书编号 D111055261。安全生产许可证有效期：2022 年 11 月 21 日至 2025 年 11 月 20 日，编号：（京）JZ 安许证字【2022】 011113。 3.沥青运输单位：北京天地通达货运有限公司（以下简称天 地通达公司）。该公司成立于 2005 年 7 月 13 日，住所在北京市 - 3 - 通州区宋庄镇摇不动村东 100 米，法定代表人杨玉军。主要经营 范围包括道路交通运输等。取得道路运输经营许可证，证书编号： 京交运管许可通字 110112114272。安全生产许可证有效期：2023 年2月24日至2026年2月23日，编号：（京）JZ安许证字【2023】 011420。 4.监理单位：北京磐石建设监理有限责任公司（以下简称磐 石监理公司）。该公司成立于 1991 年 7 月 20 日，住所在北京市 西城区百万庄大街 3 号 2 号楼二层 2209 室，法定代表人高西洋。 主要经营范围包括建设工程监理等。具有工程监理市政公用工程 监理甲级资质，证书编号：E111006213-4/1。 5.劳务分包单位：保定锦优市政工程有限公司（以下简称保 定锦优公司）。该公司成立于2021 年 3 月8 日，住所在河北省保 定市定兴县范阳东路 61 号，法定代表人王恒。主要经营范围包 括市政道路工程建筑、建筑劳务分包等。 （三）工程承发包情况 汇瀛恒业公司通过公开招投标方式，确定成业市政公司为中 标施工单位，磐石监理公司为中标监理单位。2021 年5 月 31 日, 汇瀛恒业公司与成业市政公司签订了《工程施工合同书》，承包 范围：施工图纸范围内的道路工程、给水管线、雨水管线、污水 管线、再生水管线、燃气管线、电力工程、通信管线、交通工程、 绿化工程、照明工程全部工作内容以及各道路管线相关工程与其 监管部门的移交与协调。2021 年 5 月 31 日,汇瀛恒业公司与磐 - 4 - 石监理公司签订了《工程监理合同》，双方约定的工程监理范围： 施工阶段的监理，具体包括对建设工程质量、进度、造价进行控 制，对合同、信息进行管理，对工程建设相关方的关系进行协调， 并履行法定及合同约定的建设工程安全生产管理职责。 成业市政公司中标后，因施工需要，将劳务作业进行分包， 2021 年 9 月 29 日，成业市政公司与保定锦优公司签订了《北京 市房屋建筑和市政基础设施工程劳务分包合同》，分包范围：路 基，路面基层，路面面层，路缘石砌筑；土方开挖，管道安装， 检查井浇筑，回填土方等。 2022 年 5 月25 日，汇瀛恒业公司向成业市政公司发送《合 同延期的函》，内容表述受疫情和用地手续影响，导致无法按照 原定日期竣工，需要将竣工日期向后推延。待取得用地手续后， 双方另行约定开竣工日期。 2024 年 1 月，成业市政公司与北京路新恒通沥青混凝土有 限公司签订了《沥青混合物买卖合同》，供货期限自 2024 年 10 月 24 日至 2024 年11 月 30日止。合同签订后，北京路新恒通沥 青混凝土有限公司将运输业务发包给北京恒达顺利运输服务有 限公司。后北京恒达顺利运输服务有限公司将此项业务转包给天 地通达公司，并签订《沥青混凝土道路运输合同》，合同期限自 2024 年 1 月 1 日至 2024 年12 月 31日止。 （四）事发车辆及驾驶员基本情况 事发车辆类型：重型自卸货车（以下简称货车），车牌号： - 5 - 京 AVF161，品牌为解放牌，使用性质为货运，车辆所有人为天 地通达公司，检验有效期至 2025 年 2 月。事发车辆已取得道路 运输证，证书编号：京交运管通字 110112154483 号。车辆使用 状况正常。 事发货车驾驶员张海春，准驾车型：A2，有效期至 2027 年 8 月 2 日。从业资格类别：经营性道路货物运输驾驶员，有效期 至 2025 年 3 月5 日。 （五）事发现场情况 事发现场位于瀛坤路道路工程南段，瀛亨街路口向北约 150 米处路西侧。现场前后错落停放两台摊铺机，北侧摊铺机前停放 第一辆货车，向北侧约 10 米为事发货车（见图 1）。事发货车右 后轮南侧地面有血迹及人体组织，右后两轮之间夹杂血迹及人体 组织（见图 2、图3）。事发货车后方地面有一根细线（见图 4）。 图1 监控视频截图 - 6 - 图 2（由东南向西北拍摄） 图 3（由东向西拍摄） 图4（由南向北拍摄） - 7 - 二、事故经过及应急处置情况 （一）事故发生经过 2024 年 11月 20 日6 时 44 分，工人徐某某乘车随其他工人 一同到达事发施工道路。7 时 31分，乳化车开始工作。7 时40 分，摊铺机到达待作业位置，进行加热。7 时 44 分，第一辆货 车进入事发区域。约 7 时45 分,徐某某由南向北倒向行走进行放 线工作。7 时46 分，第一辆货车倒车到达摊铺机前方。司机张 海春驾驶第二辆货车紧跟着由北向南行驶，在距离第一辆货车约 25 米位置开始掉头并倒车。约 7 时 46 分40 秒，事发车辆右后 轮与徐某某发生碰撞。张海春从后视镜看到有东西飞出后，其停 车又向前开动了一下车，随后停车并下车查看，发现有人被碾压， 随即拨打 110报警。 （二）事故应急处置情况 接报后，区应急局、区公安分局相关工作人员第一时间赶往 现场进行应急处置。区公安分局对现场进行保护、警戒，并对相 关当事人进行控制。区公安分局、区应急局工作人员分别对现场 进行勘验、取证，对相关人员进行了调查询问。 （三）事故应急处置评估 成业市政公司、天地通达公司应急准备不充分，应急演练类 型不全面，未组织过车辆伤害应急演练；事故发生后，未采取疏 散周边人群、保护现场等措施。 瀛海镇及时获取、掌握、共享、上报信息，保证上级部门及 - 8 - 时掌握事故动态；接报后迅速启动应急预案赶赴事发现场，协助 配合相关部门完成现场笔录及善后处理等工作。 （四）伤亡人员情况 事故造成一人死亡。具体情况为：徐某某，男，42 岁，河 北省保定市人。2024 年 10 月 15 日，徐某某与保定锦优公司签 订了《劳动合同书》，担任小工岗位，工资按出勤工日结算，每 日 200 元。 三、事故原因 （一）事故直接原因 事故调查组通过现场勘验、询问调查结合监控视频，认定事 故直接原因为：货车驾驶员张海春未察明车后情况，未确认安全 的情况下倒车，将正在放线工人碾压致死。具体情况分析如下： 1.驾驶员操作情况分析 根据调查询问结合监控视频，事发前张海春驾驶车辆掉头后 直接倒车，未按规定 [1] 察明车后情况，未确认车辆后方安全。 2.其他考虑因素 事发货车没有后车窗，未加装倒车雷达、倒车影像等装置， 货车正后方为全盲区，当驾驶员车头调正向后倒车时无法观察到 车后情况。同时工人倒向行走放线，加之附近车辆噪音影响，未 能及时避险。 （二）其他可能因素排除 [1]《中华人民共和国道路交通安全法实施条例》第五十条：机动车倒车时，应当察 明车后情况，确认安全后倒车。 - 9 - 经公安机关调查，本次事故中无证据证明死者死亡系他杀。 四、事故调查中发现的问题 （一）汇瀛恒业公司 违规恢复施工。事发施工项目于 2021 年 10 月 10 日，开始 施工建设，后因与瀛亨街相交路口建设用地手续等问题，该工程 于 2022 年 7 月25 日暂停全部施工。2024 年 10月 8 日，恢复施 工，终止施工日期2 年以上。汇瀛恒业公司作为该工程的建设单 位，应按规定 [2] 在恢复施工前报发证机关核验施工许可证。汇瀛 恒业公司在未报发证机关核验施工许可证的情况下，恢复事发项 目施工建设，造成安全监管缺失。 （二）成业市政公司 安全发展理念不强。成业市政公司总经理赵成，作为公司主 要负责人，对事发施工项目的安全生产工作重视程度不够，“只 管钱、不管事”，关注重点在业务，忽视本单位安全生产工作。 对项目基本情况不了解，未督促、检查施工项目的安全生产工作。 存在“重生产、轻安全”的现象。 安全生产主体责任落实不力。一是未按法律法规 [3] 要求进行 [2]《建筑工程施工许可管理办法》第九条第二款：建筑工程恢复施工时，应当向发 证机关报告；中止施工满一年的工程恢复施工前，建设单位应当报发证机关核验施工 许可证。 [3]《中华人民共和国安全生产法》第二十八条第一款：生产经营单位应当对从业人 员进行安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安 全生产规章制度和安全操作规程， 掌握本岗位的安全操作技能，了解事故应急处理 措施，知悉自身在安全生产方面的权利和义务。未经安全生产教育和培训合格的从业 人员，不得上岗作业。 - 10 - 教育培训。成业市政公司通过班前讲话的方式告知郝建龙、徐某 某等工人相关事项，未按规定进行教育培训，存在未经培训合格 上岗作业的情况；二是安全生产管理职责不清。天地通达公司货 运车辆需进入成业市政公司施工场地从事生产经营活动，成业市 政公司未按规定 [4] 与天地通达公司签订安全生产管理协议，未明 确安全生产管理职责和应当采取的安全措施；三是施工现场安全 管理缺失。事发项目恢复施工后，成业市政公司安排现场负责人 王要武、专职安全员付润军等项目管理人员，但事发时该项目管 理人员因外出就餐等原因均未在施工现场，造成现场失控失管， 未采取技术措施、管理措施及时发现并消除事故隐患；四是劳动 组织存在漏洞。成业市政公司事发项目备案项目经理为聂永，恢 复施工前聂永已离职，恢复施工后成业市政公司未按规 [5] 定设置 项目经理，且未按要求 [6] 设置车辆调度与指挥人员。 （三）磐石监理公司 磐石监理公司作为事发项目的监理单位，按合同约定及相关 法律法规要求，成立了项目监理部，配备了具有相关资质的监理 人员。根据事发项目的施工特点制定了监理规划和各分项监理实 [4]《中华人民共和国安全生产法》第四十八条：两个以上生产经营单位在同一作业 区域内进行生产经营活动，可能危及对方生产安全的，应当签订安全生产管理协议， 明确各自的安全生产管理职责和应当采取的安全措施，并指定专职安全生产管理人员 进行安全检查与协调。 [5]《房屋建筑和市政基础设施项目工程总承包管理办法》第十九条：工程总承包单 位应当设立项目管理机构，设置项目经理，配备相应管理人员，加强设计、采购与施 工的协调，完善和优化设计，改进施工方案，实现对工程总承包项目的有效管理控制。 [6]事发项目《安全文明施工方案》第三章 3.（1）装卸土方与运输安全措施第二款： 工程机械工作场地，应设车辆机械调度与指挥人员。 - 11 - 施细则。通过巡检、抽查等方式开展监理工作，组织召开监理例 会，对发现的问题督促施工单位进行整改。但恢复施工后，对施 工单位管理机构人员配置监理不严、不细。 （四）天地通达公司 作为道路货物运输单位，其主要负责人杨玉军和安全管理人 员张树江，未按规定 [7] 通过安全考核。 五、对有关责任人员和责任单位的处理建议 （一）追究刑事责任的人员 张海春，事发货车驾驶员。涉嫌过失致人死亡罪，公安机关 已对其立案调查。 （二）建议给予行政处罚的单位 成业市政公司。未按法律法规要求进行教育培训；未按规定 与天地通达公司签订安全生产管理协议；未采取技术措施、管理 措施及时发现并消除事故隐患；恢复施工后成业市政公司未按规 定设置项目经理、未按要求设置车辆调度与指挥人员，对事故发 生负有责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四 条第一款第（一）项的规定，建议由区应急局对该单位处以三十 万元以上一百万元以下罚款的行政处罚。 汇瀛恒业公司。未按规定在恢复施工前报发证机关核验施工 许可证，建议由区住房城乡建设委依据相关法律法规，对该单位 [7]《道路运输企业主要负责人和安全生产管理人员安全考核管理办法》第六条：道 路运输企业主要负责人和安全生产管理人员必须具备与本单位所从事的生产经营活 动相适应的安全生产知识和管理能力，并由属地安全考核主管部门对其安全考核合格。 - 12 - 作出相应处理。 天地通达公司。作为道路货物运输单位，其主要负责人和安 全管理人员均未通过安全考核，建议由通州区政府组织相关部门 依据相关法律法规，对该单位作出相应处理。 （三）建议给予行政处罚的人员 赵成，成业市政公司总经理。未督促、检查事发项目的安全 生产工作，对事故发生负有管理责任。依据《中华人民共和国安 全生产法》第九十五条的规定，建议由区应急局对其处以上一年 年收入百分之四十罚款的行政处罚。 王要武，成业市政公司现场负责人。未认真检查事发施工项 目的安全生产状况，未能及时排查事发作业现场事故隐患，对事 故发生负有管理责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九 十六条的规定，建议由区应急局暂停或者吊销其与安全生产有关 的资格，并处上一年年收入百分之二十以上百分之五十以下罚款 的行政处罚。 （四）其他处理情况 事发项目监理部。恢复施工后，对施工单位管理机构人员配 置监理不严、不细，建议由磐石监理公司依据本单位规章制度对 其作出相应处理。 （五）追责问责情况 瀛海镇党委委员、副镇长张凤河作为汇瀛恒业公司的分管领 导，对事发施工项目手续履行方面涉嫌存在把关不严、指导不力 - 13 - 的问题，事故调查组将此问题向区纪委区监委移交，由区纪委区 监委另案处理。 六、事故整改和防范措施建议 （一）树牢安全发展理念 安全是发展的基础，发展是安全的保障，二者相辅相成不可 偏废。成业市政公司要统筹做好发展和安全，将安全发展理念贯 穿项目建设管理全过程。公司主要负责人要履行安全生产职责， 抓细抓实安全生产工作，杜绝“重生产、轻安全”的现象。全区 各单位、各部门要引以为戒，坚持发展和安全并重，实现高质量 发展和高水平安全的良性互动。 （二）提升防范化解风险意识 参建各单位，要从根本上强化风险意识和底线思维，汇瀛恒 业公司、成业市政公司、磐石监理公司和天地通达公司要组织警 示教育会议，深刻剖析事故教训，要以“时时放心不下”的责任 感，认真研究风险隐患，切实提升辨识风险的能力，抓好项目安 全管理工作，杜绝松懈心理。同时，全区各单位、各部门要以“安 全生产治本攻坚三年行动”为契机，切实提高风险隐患排查整改 质量，切实提升发现问题解决问题的能力和水平，建立安全风险 防范长效机制，坚决守牢安全红线。 （三）强化安全生产主体责任落实 落实安全生产主体责任，不仅是生产经营单位的法定义务， 也是对员工生命安全和企业自身发展负责的体现。汇瀛恒业公司 - 14 - 要在管理上精益求精，严格履行工程建设项目备案、审批等手续。 对项目参建单位要有制度、有措施，切实提升各单位履行主体责 任的意识。 成业市政公司要依法对从业人员进行安全生产教育培训，促 进从业人员尤其是一线人员增强安全意识和业务技能；要进一步 强化对分包、供货单位的管理，明确职责和安全措施，加强责任 传导；要切实加强对施工现场的管理，项目管理人员要在岗在位 履职尽责，盯紧施工全过程中的重要环节、重点施工、机械设备 等施工作业；要健全项目管理机构，设置有资质的管理人员，严 格按规章制度、施工方案进行施工作业，堵塞管理漏洞。 磐石监理公司应按照法律、法规和工程建设强制性标准实施 监理，切实履行监理职责，发现问题及时喊停、及时上报，督促 施工单位落实主体责任。 天地通达公司要强化人员管理，定期组织安全常识、操作技 能等专业培训，健全安全生产考核机制；公司主要负责人和管理 人员应具备与本单位所从事的生产经营活动相适应的安全生产 知识和管理能力，达到安全考核标准；建议在条件允许情况下， 为运输车辆加装倒车雷达、倒车影像等装置，进一步增强行驶安 全性，避免类似事故发生。 （四）严格安全监管 建议瀛海镇进一步按照“三管三必须”的要求，细化科室职 责分工，认真履行属地监管职能，对所属企业、镇域内建设项目 - 15 - 进行有效监管，做到“守土有责，守土尽责”。建议区住房城乡 建设委严格建设工程施工许可管理，严厉打击非法施工，加强建 设工程施工安全监管。安全不是一个部门的安全，更不是独属安 全科的安全，全区各单位、各部门，要从制度建设、机构设置、 人员培训、隐患治理等方面全面加强安全生产工作，齐抓共管， 有效预防事故发生，为全区经济社会稳定创造良好的安全环境。