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大兴区事故调查组
2025 年 4 月

目 录
一、基本情况..................................................................................... 1
（一）有关单位基本情况............................................................1
（二）事发设备基本情况............................................................2
（三）事发现场情况....................................................................3
二、事故经过及应急处置情况.........................................................6
（一）事故发生经过....................................................................6
（二）应急处置情况....................................................................6
（三）伤亡人员情况....................................................................7
三、事故原因和性质......................................................................... 7
（一）事故直接原因....................................................................7
（二）其他可能因素排除............................................................9
（三）事故性质............................................................................9
四、事故调查中发现的主要问题...................................................10
（一）未有效统筹生产和安全................................................. 10
（二）安全检查流于形式..........................................................10
（三）教育培训质效不高..........................................................10
五、对事故有关责任人员处理建议...............................................11
六、事故整改和防范措施建议.......................................................11
（一）统筹做好生产和安全..................................................... 11
（二）加强安全生产风险防控................................................. 12

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2025 年 2 月 5 日 14 时 40 分左右，北京市大兴区环境卫生
服务中心垃圾转运站内，一名工人在进行倒换垃圾压缩箱作业过
程中，被抱钩挤压，致其当场死亡。
根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和
调查处理条例》《北京市生产安全事故报告和调查处理办法》等
有关法律法规的规定，经大兴区政府批复，成立了由区应急局、
区人力资源社会保障局、区公安分局、区总工会、区城市管理委、
魏善庄镇组成的“2·5”事故调查组，并依法邀请区纪委区监委
列席参加。
事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实
效”和“四不放过”的原则，开展了事故调查工作，认定了事故
性质，提出了对有关责任人员的处理建议和事故整改防范措施。
一、基本情况
（一）有关单位基本情况
1.事发作业单位：北京市大兴区环境卫生服务中心垃圾转运
站（以下简称转运站）。该单位成立于2011年7月（京兴编办〔2011〕
107 号），住所在北京市大兴区魏善庄兴隆庄兴隆街北二条临二
号，法定代表人王彦东，经费来源为财政补助，宗旨和业务范围：
负责服务范围内生活垃圾的分类、回收、减量化处理；保证生活
垃圾分选、转运过程中无环境污染等。
转运站为大兴区环境卫生服务中心（以下简称环卫中心）所

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属公益一类
[1]
正科级事业单位。核定事业编制 24 名，其中科级
领导职数 1 正 2 副。现有职工 263 人，其中正式职工28 人，临
辅用工 235 人。
转运站占地面积 21400平方米，转运车间、办公楼等建筑面
积 7690 平方米，主要负责大兴新城、部分乡镇小区生活垃圾分
选、转运，日转运生活垃圾约 600吨。
2.事发工人劳务单位：北京兴宾通人力资源管理有限公司
（以下简称兴宾通公司）。该公司成立于 2017 年10 月 27日，住
所在北京市大兴区三中巷 18 号一层 112 室，法定代表人曹莹。
主要经营范围包括人力资源服务等。已取得劳务派遣经营许可，
编号：京劳派 1150112B202405306622，有效期自 2023 年 11 月
15 日至 2026 年 11月 14 日。
兴宾通公司为环卫中心劳务用工派遣服务单位，双方于2018
年 12 月1 日，签订了《劳务派遣协议书》，兴宾通公司根据合同
约定向环卫中心派遣行政技能辅助用工、一般辅助用工。
（二）事发设备基本情况
1.事发设备历史沿革
事发装置为抱钩，其是转运站设备末端双线改造（二期）项
目装置之一（见图 1）。转运站原有 2 套垃圾分选设备，为组合
并联安装。由于设备老化频繁出现故障，出现单一设备故障导致
2 套设备整体停运，严重影响转运站正常运转，不能满足市民生
[1]公益一类，是指承担义务教育、基础性科研、公共文化、公共卫生及基层的基本
医疗服务等基本公益服务，不能或不宜由市场配置资源的单位或机构。

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活垃圾处理的需求。为解决此问题，2019 年环卫中心进行设备
末端双线改造。环卫中心通过公开招投标确定了河南威猛振动设
备股份有限公司为设备供应商，并于2019年7月24日签订了《转
运设备末端改造（二期）采购合同》。
图 1 末端设备示意图
2.末端设备作业流程
勾臂车将压缩箱卸入末端平台轨道 通过控制台操作将压
缩箱与压缩机完成对接，合拢抱钩锁紧压缩箱 控制台操作提
起压缩箱箱门 压缩机推头将垃圾推入压缩箱，直至压满 控
制台操控关闭箱门，开启抱钩使压缩箱与压缩机分离 勾臂车
将满载压缩箱转运到处理场地处理。
（三）事发现场情况

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事发作业现场位于环卫中心垃圾转运站生产车间东南侧压
缩箱承载工作平台；平台承载轨道放置两个压缩箱，南侧箱体喷
涂编号 3 号，北侧箱体喷涂编号 13 号，13号箱长约 6.6米、宽
约 2 米、高约 1.9 米（见图 2）；两个压缩箱间距约 0.97 米，3
号箱北侧抱钩与 13 号箱南侧抱钩间距约0.79 米，死者倒地位置
位于 3 号箱抱钩下方（见图 3）；压缩箱西侧为压缩机、分料器
等设备;13 号箱北侧设置有控制台（见图4）。
图 2（由东向西拍摄）
2 米
1.9
米
6.6 米

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图3（由东向西拍摄）
图 4（由东北向西南拍摄）

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二、事故经过及应急处置情况
（一）事故发生经过
通过查看监控视频，结合调查询问，事故发生经过为：作业
人员刘东旭、刘某某二人 2 月5 日按排班顺序为下午班。12 时，
二人上班，开始进行倒换压缩箱作业。14 时35 分，二人完成第
一箱作业。14 时37 分，勾臂车司机陈静将事发13 号压缩箱放
置在平台轨道上，后驾车将压缩箱向西侧推行对接压缩设备，然
后驶离。此时，刘东旭在控制台操作合拢抱钩。由于压缩箱与压
缩设备没有充分对接，刘东旭操作开启抱钩，然后下控制台找司
机陈静要求其驾车把压缩箱再向西侧推行，以便完成充分对接。
刘东旭回到控制台，后通过压缩箱与压缩设备缝隙看到刘某某被
13 号箱南侧开启抱钩挤压。刘东旭赶紧操作合拢抱钩，然后跑
到事发位置查看，发现刘某某已倒地。刘东旭用帽子垫在刘某某
头下，为其盖上衣服，并呼喊刘某某。司机陈静连忙找到班组长
霍金星、张国庆。二人到场后，拨打 120求救、110 报警。120
救护人员到场后，确认刘某某已死亡。
（二）应急处置情况
接报后，区应急局、区公安分局、魏善庄镇、环卫中心有关
领导和相关工作人员第一时间赶往现场进行应急处置。区公安分
局对现场进行保护、警戒；区公安分局、区应急局工作人员分别
对现场进行勘验、取证，对相关人员进行了调查询问。魏善庄镇、
环卫中心协助配合相关部门完成现场笔录及善后处理等工作。

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（三）伤亡人员情况
事故造成一人死亡。具体情况为：刘某某，男，55 岁，北
京市大兴区人。2019 年 8 月 8 日，刘某某与兴宾通公司签订了
《劳动合同书》，同年被派遣至环卫中心工作，担任一般辅助岗
位工作，工资按月结算，合同未约定具体薪资，约定不低于北京
市最低工资标准。
三、事故原因和性质
（一）事故直接原因
事故调查组通过现场勘验、询问调查，认定事故直接原因为：
抱钩合拢不实、作业人员盲目操作，导致事故发生。具体情况分
析如下：
1.设备设施情况分析
转运站设备末端双线改造（二期）项目完成后，配置一批压
缩箱，抱钩可以和此批次压缩箱契合抱拢。此后，由于原批次压
缩箱老化等原因，转运站又配置了压缩箱。新配置压缩箱与原批
次压缩箱规格存在偏差，造成抱钩不能完全抱拢（见图 5），需
要人员观察、辅助抱钩合拢。

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图5（抱钩合拢图示）
2.刘东旭操作情况分析
刘东旭、刘某某二人作业时随身佩戴对讲机，即使在无法互
相观察的情况下，也可以通过对讲机进行沟通。刘东旭发现事发
压缩箱与压缩设备没有充分对接，抱钩无法合拢后，直接操作开
启抱钩，未与刘某某进行有效沟通。
3.挤压位置分析
事发后，调查人员通过现场勘验，13 号箱南侧抱钩开启后
运行位置与 3 号箱北侧抱钩相接触（见图 6）。因此，可以确定
刘某某事发时，被 13 号箱南侧抱钩挤压在3 号箱北侧抱钩处。

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图6（由东向西拍摄）
（二）其他可能因素排除
经公安机关调查，本次事故中无证据证明死者死亡系他杀。
（三）事故性质
《北京市生产安全事故报告和调查处理办法》第二条释义中
关于生产安全事故概念的主体要素明确表述：事故发生单位必须
是生产经营单位，包括所有在各级工商行政部门登记注册的企业
法人、非法人的其他组织、个体工商户和从事营利性活动的事业
单位和社会团体。本次事故主体单位转运站为公益一类正科级事
业单位，经费来源为财政补助，属于非营利性事业单位，不符合

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主体要素范围。因此，事故调查组认定北京大兴环卫中心垃圾转
运站“2·5”机械伤害事故为非生产安全事故。
四、事故调查中发现的主要问题
（一）未有效统筹生产和安全
转运站为民生保障单位，生产压力较大。其未能在保障生产
情况下统筹好安全工作，安全风险分级管控和隐患排查治理存在
漏洞，未全面辨识抱钩合拢不实的安全风险，未制定行之有效的
管控措施；操作规范不健全，转运站制定了事发压缩机操作规范，
明确了个人防护用品、工作内容、操作流程，但未明确安全措施
和应急处理措施；应急演练单一，2024 年，转运站只进行了消
防应急演练，未进行机械伤害等应急演练。
（二）安全检查流于形式
通过查阅转运站提供的 2025 年以来的日常安全检查记录，
可以看出转运站落实安全检查制度不力，日常安全检查不全面，
多为进行设备维修保养作业，未涉及设备设施、生产过程、劳动
纪律等方面的检查；发现问题能力较弱，未能体现整改闭环。
（三）教育培训质效不高
事发生产车间操作人员多为原垃圾清运队司机转岗后从事
此项工作，转运站采取以老带新的方式进行操作培训，教育培训
质效不高，未对此类人员进行系统的安全生产转岗培训，使得作
业人员对所在岗位的安全知识欠缺，对相关规章制度不熟悉，对
本岗位的安全操作技能掌握不牢，安全意识淡薄。

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五、对事故有关责任人员处理建议
王彦东，转运站负责人，负责转运站全面工作。对转运站安
全生产工作疏于管理，未有效统筹生产和安全，对转运站存在的
安全检查流于形式、教育培训质效不高等问题失管；
白松会，前勤副站长，分管垃圾收运、转运等工作。对本单
位安全生产规章制度不熟悉，对操作规程掌握不牢，隐患排查存
在漏洞，落实“管生产必须管安全”不力；
刘天旭，后勤副站长，分管维修、安全、后勤保障等工作。
未正确履行相关职责，制定操作规程不健全，安全检查不全面，
教育培训工作不规范、质效不高。
事故调查组将上述问题向区纪委区监委移交，由区纪委区监
委另案处理。
六、事故整改和防范措施建议
（一）统筹做好生产和安全
近年来，随着新城发展及城镇化建设，转运站生产压力日益
增大，工作人员及运行设备都面临严峻的考验。在考验面前，转
运站应进一步牢固树立安全发展的理念，统筹做好生产和安全工
作。要组织全员警示教育大会，深刻剖析此次事故教训；要健全
岗位操作规范，使从业人员有章可循、有据可依；要提升转岗人
员安全生产教育和培训的针对性、实效性，加强教育培训考核，
促进从业人员尤其是一线人员增强安全意识和业务技能，掌握岗
位安全操作规范，了解事故应急处理措施；要对此次事故应急处

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置工作进行总结，根据应急预案内容，加大预案桌面推演和实景
实操演练的种类、频次，切实将应急预案从纸面落到实处。
（二）加强安全生产风险防控
转运站要健全安全生产分级管控和隐患排查治理双重预防
机制，对生产过程中的风险进行全面辨识和评估，采取相应的管
控措施。着力落实各项规章制度，对设备设施、生产过程、劳动
纪律等进行全面检查，对检查出的问题建立台账，明确整改责任
人、整改措施和整改期限；着力提升发现问题能力，组织管理人
员进行安全法规、安全技术等方面的专业培训，认真研究风险隐
患，确定检查标准，规范检查流程，切实提升发现问题解决问题
的能力和水平；着力推动安全文化建设，积极营造浓厚的安全文
化氛围，通过宣传、奖励等方式，让安全理念深入人心，促使从
业人员主动参与隐患排查与治理，形成全员重视安全的良好风气。
安全生产工作是一项长期而艰巨的任务，全区各单位、各部
门要建立健全“党政同责、一岗双责、齐抓共管、失职追责”的
安全生产责任体系，严格落实“管行业必须管安全、管业务必须
管安全、管生产必须管安全”的要求。要以高度的责任感和使命
感，研究解决各类风险隐患问题，有效防范一般事故，坚决遏制
较大以上事故，为全区经济社会持续健康发展提供有力保障。