北京大兴国际机场生活服务设施二期工程“8·25”一般淹溺事故调查报告
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北京大兴国际机场生活服务设施二期工程 “8·25”一般淹溺事故调查报告 大兴区事故调查组 2024 年 11 月 目 录 一、事故基本情况......................................1 （一）事发施工项目概况 ...............................1 （二）有关单位基本情况..............................2 （三）工程承发包情况................................3 （四）事发现场情况..................................4 二、事故经过及应急处置情况............................7 （一）事发作业前期情况..............................7 （二）事故发生经过..................................7 （三）事故应急处置情况..............................8 （四）事故应急处置评估..............................9 （五）伤亡人员情况..................................9 三、事故原因.........................................10 （一）事故直接原因.................................10 （二）其他可能因素排除.............................11 四、事发施工项目安全管理情况.........................11 （一）建设单位.....................................11 （二）总包单位.....................................11 （三）监理单位.....................................12 （四）专业分包单位..................................12 五、对有关责任人员和责任单位的处理建议...............13 （一）建议追究刑事责任的人员.......................13 （二）建议给予行政处罚的单位.......................14 （三）建议给予行政处罚的人员.......................14 （四）追责问责情况.................................14 六、事故主要教训....................................15 （一）防范化解风险意识不强.........................15 （二）作业单位主体责任落实不到位...................15 七、事故整改和防范措施建议..........................16 （一）强化底线思维，提升防范化解风险意识...........16 （二）齐抓共管，督促主体责任落实...................16 - 1 - 2024 年8 月 25 日10 时 20分许，北京大兴国际机场生活服 务设施二期工程项目内，工人在进行给水管线检修作业过程中发 生一起淹溺事故，造成 1 名工人死亡，直接经济损失 141万元。 根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和 调查处理条例》等有关法律法规的规定，经大兴区人民政府批复， 成立了由北京市大兴区应急管理局、北京市大兴区人力资源和社 会保障局、北京市大兴区总工会、首都机场公安局大兴国际机场 分局、北京市住房和城乡建设委员会、北京新机场建设大兴区筹 备办公室、北京市大兴区礼贤镇人民政府组成的“8·25”事故 调查组，并依法邀请区纪委区监委列席参加。 事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实 效”和“四不放过”的原则，开展了事故调查工作，聘请专家对 事故原因进行分析论证，认定了事故性质和责任，提出了对有关 责任单位及责任人员的处理建议和事故整改及防范措施。 调查认定，北京大兴国际机场生活服务设施二期工程“8·25” 一般淹溺事故是一起一般生产安全责任事故。 一、基本情况 （一）事发施工项目概况 事发项目名称为北京大兴国际机场生活服务设施二期工程， 该项目是北京大兴国际机场的重点项目，位于大兴机场用地红线 范围内，机场高架出场方向东侧，G-01-01 地块的东侧区域，北 至次干二路，南至支七路，东至次干五路。总规划占地 3.22 万 - 2 - 平方米，总建筑面积 13.48 万平方米，其中地上面积 10.2 万平 方米，包括 1 号-5 号宿舍楼、6 号生活服务中心；地下面积 3.2 万平方米，包括食堂及人防工程、车库、设备用房等。项目建成 后作为空港员工宿舍，用以保障员工的基本生活。 该项目于2019 年 3 月 5 日取得前期工作函，2021 年 1 月 26 日取得规划意见函，2021 年 6 月完成招投标工作，2021 年9 月 1 日取得施工登记意见函。2021 年 9 月 30 日，开始施工建设。 截止事发已完成施工总量的98%，小市政给水管线施工已完工， 正在进行项目剩余部分内装等收尾性施工。 （二）有关单位基本情况 1.建设单位：北京新机场建设指挥部（以下简称：新机场指 挥部）。该单位成立于 2020 年 8 月 28 日，住所在北京市大兴区 大礼路1 号，法定代表人宋鹍；业务范围包括全面负责北京新机 场建设及相关管理工作，承接机场建设工程总承包。 2.总承包单位：中国建筑一局（集团）有限公司（以下简称 中建一局公司）。该公司成立于1953 年 3 月1 日，住所在北京市 丰台区西四环南路 52 号，法定代表人吴爱国。主要经营范围包 括施工总承包等。具有建筑工程施工总承包特级资质等，证书编 号 D111020307。安全生产许可证有效期：2022 年 10 月 8 日至 2025 年 10月 7 日，编号：（京）JZ 安许证字【2022】100257。 3.市政工程专业分包单位：北京正坤市政工程有限责任公司 （以下简称正坤市政公司）。该公司成立于2001 年 11月 12 日， - 3 - 住所在北京市平谷区滨河工业开发区，法定代表人郭海波。主要 经营范围包括施工总承包、专业承包等。具有市政公用工程施工 总承包贰级资质等，证书编号 D211170248。安全生产许可证有 效期：2023 年 2 月 24 日至 2026 年 2 月 23 日，编号：（京）JZ 安许证字【2023】011420。 4.监理单位：北京希达工程管理咨询有限公司（以下简希达 监理公司）。该公司成立于1996 年 4 月 9 日，住所在北京市海淀 区万寿路 27号 10 号楼三层，法定代表人黄强。主要经营范围包 括工程监理等。具有工程监理综合资质，证书编号： E111002677-4/4。 （三）工程承发包情况 新机场指挥部通过公开招投标方式，确定中建一局公司为中 标施工单位，希达监理公司为中标监理单位。2021 年 7 月21 日, 新机场指挥部与中建一局公司签订了《北京大兴国际机场生活服 务设施二期工程施工合同》，承包范围：包括但不限于地基与基 础、主体结构、建筑装饰装修、屋面工程、给水、排水及采暖、 通风与空调、建筑电气、建筑智能化、建筑节能、电梯工程以及 室外工程等设计图纸显示的全部工程。 2021年7月21日,新机场指挥部与希达监理公司签订了《北 京大兴国际机场生活服务设施二期工程监理合同》，双方约定的 工程监理范围：包括但不限于地基与基础、主体结构、建筑装饰 装修、屋面工程、给水、排水及采暖、通风与空调、建筑电气、 - 4 - 建筑智能化、建筑节能、电梯工程以及室外工程等施工及保修期 阶段的监理服务。 中建一局公司中标后，因施工需要，将室外工程进行专业分 包，通过“中建云筑”系统进行公开招投标，确定正坤市政公司 为中标单位。2022 年 12 月 20 日，中建一局公司与正坤市政公 司签订了《北京大兴国际机场生活服务设施二期工程室外工程施 工合同》，施工范围：包括园建工程、景观照明、雨水工程、污 水工程、给水工程、燃气工程、热力工程、电力工程和弱电工程。 （四）事发现场情况 事发作业现场位于该项目 1 号楼和2 号楼连廊北侧，该区域 内有 2 个市政管井，分别为大市政给水阀门井（以下称：1 号井） 和小市政水表井（以下称：2 号井）（见图 1），1 号井与 2 号井 直线距离约 3 米。1 号井内，有一根给水管线南北向穿过井室， 管线上装有阀门，用于控制给水开关（见图 2）。2 号井由井筒和 井室组成，井筒内径约 0.6 米，高约 1.6米，井筒壁错落镶嵌脚 蹬（见图 3）。井室东西向设置，长约 3.3 米，宽约 1.2 米，高 约 1.7 米，一根 DN200给水管线及配套阀门组东西向穿过井室， 管线上配套阀门组自西向东分别为承插口、截止阀 A、水表、截 止阀 B、过滤器、止回阀、截止阀 C、截止阀D、法兰,井内管道 承插口与上游管道脱开（见图 4）。 - 5 - （图 1）事发位置示意图（由西向东拍摄） （图 2）1 号井图示 2号井 1 号井 - 6 - （图 3）事发 2 号井井筒图示 （图 4）事发井室图示（由北向南拍摄） - 7 - 二、事故经过及应急处置情况 （一）事发作业前期情况 8 月24 日，正坤市政公司现场负责人陈晓瑞给技术员张颖 派发施工表，安排第二天的工作内容。8 月25 日事发作业前， 陈晓瑞根据作业内容到总包单位项目部申请有限空间作业，总包 单位经检测合格后出具了书面审批。8 月25 日 6 时30 分，正坤 市政公司工人陈晓亮根据工作安排到 2 号井进行试水工作，其发 现井内法兰处漏水。陈晓亮将1 号井内阀门关闭后，找到技术员 张颖，让其找人和他一起进行维修工作，张颖喊来高某某和陈晓 亮一起去维修。 （二）事故发生经过 8 月25 日 7 时左右，陈晓亮和高某某到达事发工作区域。 陈晓亮将 2 号井井盖打开进行通风，然后用气体检测仪测试井内 气体，检测仪没有报警。陈晓亮进入井内，将截止阀D 打开放水， 高某某在井上用水泵抽水。抽完水后，高某某也进入井室内与陈 晓亮一起拆卸法兰的螺栓。拆完后，高某某上到地面将热熔设备 交给陈晓亮，陈晓亮进行热熔连接工作，完成后陈晓亮也上到地 面等待热熔点冷却。 约一小时左右，陈晓亮进入 2 号井内查看，热熔连接处已冷 却，其将螺栓拧好后让高某某打开 1 号井阀门。后发现维修位置 往外呲水，又让高某某关闭 1 号井阀门，此时维修位置给水仍然 向外渗漏。后高某某也进入井室内与陈晓亮一起拆卸法兰的螺 - 8 - 栓，高某某在管道南侧，陈晓亮在管道北侧。当螺栓快拆完时， 陈晓亮发现承插口处向井室内呲水，赶紧叫高某某一起向井筒处 走。二人到达井筒下方，高某某手抓脚蹬要向上攀爬，这时承插 口脱开，水猛然喷发，高某某向东侧倒下。陈晓亮用左手抓住高 某某，右手抓紧脚蹬，但井室内水位持续上升，已到其脖颈位置。 陈晓亮发现无法拖拽高某某后，连忙向上攀爬逃生，当其逃生到 地面时，水已经从井筒入口涌出。陈晓亮赶紧到1 号井内关闭阀 门，其顺时针（顺时针为关闭阀门）拧了好几圈，这时 1 号井内 也开始进水，已到其大腿位置。陈晓亮赶紧爬出 1 号井，发现水 位没有上涨，又下到井内将阀门关闭。此时，事发区域水已经蔓 延。陈晓亮呼喊附近工人柏鑫鑫，柏鑫鑫到现场后赶紧用水泵抽 水并安排挖掘机挖沟将积水引走，后救援人员陆续到达现场进行 施救。 （三）事故应急处置情况 事故发生后，项目部组织抽水，安排挖掘机对事发井室进行 挖掘。技术员张颖于10 时 28分拨打 120、10 时30 分拨打119 求救，约 30分钟左右，120和 119陆续到达现场。此时，挖掘 机将井室北侧破开一个洞口，陈晓亮从洞口进入井室发现高某某 在水面漂浮，陈晓亮将高某某拖拽到洞口处，后众人合力将高某 某抬出，120 救护人员立即对其施救，约15 分钟后救护人员确 认高某某已无生命体征。 事故发生后，现场工人向负责人陈晓瑞报告，陈晓瑞又将事 - 9 - 故情况向公司进行汇报。中建一局公司项目安全负责人田欣雨于 11 点40 分将事故情况上报至区应急管理部门和住建部门，项目 经理逐级上报至中建一局公司。 接报后，区应急管理局、区住房城乡建设委、机场公安分局、 机场办相关工作人员第一时间赶往现场进行应急处置。要求施工 单位保护事故现场，避免衍生事故发生，做好家属接待等维稳工 作，确保善后处理工作平稳有序。 （四）事故应急处置评估 正坤市政公司按照规定向主管政府部门报告事故；组织人员 开展了先期救援，采取有效措施控制危险源；在发生事故后第一 时间拨打 120 和 119 请求援助，项目部相关人员也在现场协助应 急救援并配合相关部门调查。 区应急局、住建部门及时获取、掌握、共享、上报信息；接 报后迅速启动应急预案，立即赶赴事发现场，进行应急处置，事 故未对周边环境产生重大影响，避免产生事故扩大升级或次生、 衍生事故；要求事故单位做好善后工作，有效控制舆情扩展。 （五）伤亡人员情况 事故造成一人死亡。具体情况为：高某某，男，54 岁，河 北省沙河市人。2024 年2 月 27 日，高某某与正坤市政公司签订 了《劳动合同书》，担任普工岗位，工资按出勤工日结算，每日 150元。经北京市公安司法鉴定中心鉴定，高某某符合溺亡。（鉴 定书编号：2024BL0052） - 10 - 三、事故原因 （一）事故直接原因 事故调查组通过现场勘验、询问调查、专家论证，认定事故 直接原因为：检修作业人员在未真正关闭上游阀门情况下，维修 过程中撬动法兰螺栓拆除对承插口造成扰动，导致水表井前阀门 承插口与上游水管连接处脱节跑水，给水短时间大量充斥井内， 作业人员未能及时逃生，造成溺亡。具体情况如下： 1.作业人员维修操作情况分析 根据作业人员供述，事发后陈晓亮进入 1 号井内关闭阀门， 其顺时针（顺时针为关闭阀门）拧了好几圈，可以说明在第二次 维修漏水点时，作业人员未真正关闭上游阀门；维修过程中，作 业人员撬动法兰螺栓拆除对承插口造成扰动，导致水表前阀门承 插口与上游进水管连接处脱节跑水。 2.给水管线流速分析 依据《室外给水设计标准》，给水管线的水流速不超过 2.0 米/秒 [1] 。流速取2.0 米/秒计算，水表井井室被水灌满的最短时 间约为114 秒。 3.其他考虑因素 井室内空间狭小，存有阀门、管道等器件，作业人员行动受 限，且死者高某某年龄较大，快速涌入的水流对其行动产生阻力， 致使其未能逃生，导致溺亡。 [1]《室外给水设计标准》6.3.1：管径小于 DN250 的水管，水泵出水管的流速为 1.5-2.0m/s。 - 11 - （二）其他可能因素排除 经公安机关调查，本次事故中无证据证明死者死亡系他杀。 四、事发施工项目安全管理情况 （一）建设单位 新机场指挥部根据事发项目施工特点，成立了管理机构，配 备有相关资质的管理人员；组织参建单位召开安全技术交底会； 新机场指挥部采取定期检查和抽查等方式，对参建各单位进行督 导；每周组织召开安全例会，对一周安全情况汇总分析，对隐患 问题进行督促整改，消除隐患；采用安全讲评会方式，对参建各 单位进行宣贯、教育。 （二）总包单位 中建一局公司将室外工程发包给有资质的专业分包单位正 坤市政公司，并签订安全管理协议。成立了项目部，项目部设置 安全部，配备 4 名专职安全管理人员，所有安全管理人员均持证 上岗。项目部编制有《安全生产教育培训制度》等安全管理文件； 按施工内容编制了《有限空间作业安全操作规程》等安全操作规 程；组织新进场工人进行了三级安全教育，并对分包单位进行了 安全技术交底；组织开展日安全巡查、周安全检查、月度安全检 查，对检查发现的安全问题进行跟踪整改。 事发当天，中建一局公司项目部接到正坤市政公司有限空间 作业申请后，安排项目安全负责人田欣雨对作业井进行了检测， 出具了书面审批，并口头就事发作业的注意事项进行交底。中建 - 12 - 一局公司项目部工长王帅在巡视过程中发现事发位置有工人正 在进行有限空间作业，现场无管理人员，王帅电话联系正坤市政 公司现场负责人，要求派人到场，截止到事发，正坤市政公司未 派管理人员对作业现场进行有效管理。 （三）监理单位 希达监理公司作为事发项目的监理单位，按合同约定及相关 法律法规要求，成立了项目监理部，配备了具有相关资质的监理 人员。根据事发项目的施工特点制定了监理规划和各分项监理实 施细则。通过巡检、抽查等方式开展监理工作，每周组织召开监 理例会，对一周的施工监理情况进行通报，对发现的问题督促施 工单位进行整改。 （四）专业分包单位 正坤市政公司建立了项目安全管理机构，配备了专职安全管 理人员，根据施工内容制定了相应的规章制度和专项施工方案， 但该单位在安全管理中仍存在以下问题： 1.事发作业现场安全管理缺失 事发有限空间作业属于危险作业 [2] ，现场未按规定配备监护 人员 [3][4] 和安全管理人员 [5] ，安全管理缺失，致使作业现场失控、 [2] 正坤市政公司《安全生产管理制度》第二十六章第三条：项目施工现场下述作业 属于危险作业：（9）有限空间作业（罐内，雨、污水井内，桩孔，盾构机人闸等）。 [3]《北京市房屋建筑和市政基础设施工程有限空间作业安全管理规定》第二十二条： 监护人员应经安全培训、考核合格，取得有限空间特种作业操作证书，方可上岗作业。 监护人员应与作业者进行有效的操作作业、报警、撤离等信息沟通，佩戴袖标并在有 限空间外全程持续监护，在紧急情况时向作业者发出撤离警告。有限空间作业前和作 业完成后，监护人员应登记确认作业人员数量。 - 13 - 失管，为事故发生埋下隐患。 2.隐患排查不力 事发作业全过程中，未按要求对作业现场进行监督检查 [6] ， 未确认作业过程是否符合有限空间法律法规、规范标准的要求； 未能及时发现并消除作业现场安全管理缺失的事故隐患。 3.劳动组织存在漏洞 一是有限空间风险源辨识欠缺，未能有效辨识接驳后的给水 管线存在跑水淹溺的风险，施工现场管理人员未能掌握整个作业 过程中存在的危险因素，对可能的事故后果缺少必要的安全措施 和应急准备；二是专职安全管理人员配备不足，该单位事发项目 配备一名专职安全员，事发当天其请假未在施工现场，不能满足 相关制度要求 [7] 。 五、对事故有关责任人员和单位的处理建议 （一）建议追究刑事责任的人员 高某某，事发作业工人。其在作业过程中未能正确关闭上游 阀门，造成脱节后给水短时间内大量充斥井内，对事故发生负有 [4] 正坤市政公司《安全生产管理制度》第三十八章第三条（11）：有限空间作业应 指定专人监护。 [5] 正坤市政公司《安全生产管理制度》第二十六章第十二条：危险作业过程中作业 负责人应指定一名工作认真负责、责任心强，有安全意识和丰富实践经验的人作为安 全负责人，负责现场的安全监督检查。 [6] 正坤市政公司《安全生产管理制度》第二十六章第十三条：危险作业负责人和现 场负责人应对现场进行监督检查。 [7] 正坤市政公司《安全生产管理制度》第十三章第十条：专职安全员应每天对施工 现场进行巡视检查，并将日检情况记入《施工安全日志》，重点检查施工现场事故隐 患，施工人员是否遵章守纪及安全设施情况。 - 14 - 直接责任，涉嫌重大责任事故罪，鉴于其在事故中死亡，不予追 究其刑事责任。 （二）建议给予行政处罚的单位 正坤市政公司，未按要求对作业现场进行监督检查，未能及 时发现并消除作业现场安全管理缺失的事故隐患；未安排专人对 危险作业进行现场管理，对事故发生负有责任。依据《中华人民 共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第（一）项的规定， 建议由区应急管理局对该单位处以三十万元以上一百万元以下 罚款的行政处罚。 （三）建议给予行政处罚的人员 郭海波，正坤市政公司总经理。未督促、检查事发项目的安 全生产工作，对事故发生负有管理责任。依据《中华人民共和国 安全生产法》第九十五条的规定，建议由区应急管理局对其处以 上一年年收入百分之四十罚款的行政处罚。 王浩，正坤市政公司项目经理。未有效辨识事发作业的风险， 未督促落实安全管理措施；未认真检查事发施工项目的安全生产 状况，未能及时排查事发作业现场生产的安全事故隐患，对事故 发生负有管理责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十 六条的规定，建议由区应急管理局暂停或者吊销其与安全生产有 关的资格，并处上一年年收入百分之二十以上百分之五十以下罚 款的行政处罚。 （四）追责问责情况 - 15 - 为深刻汲取事故教训，切实提升生命至上、安全发展理念， 有效防范和坚决遏制类似事故，中建一局公司、希达监理公司分 别对项目经理吕航、项目安全总监王敬平进行谈话提醒。 六、事故主要教训 （一）防范化解风险意识不强 新机场是首都的重大标志性工程，备受国家各级领导人的关 心和社会各界的广泛关注。北京大兴国际机场生活服务设施二期 工程，作为新机场的重点项目之一，要求各参建单位把防范化解 风险工作做实做细做好，全力打造精品工程、样板工程、平安工 程。事发作业为有限空间作业，虽然施工单位对有限空间作业管 理有一定的认知，履行了“先通风、再检测、后作业”和审批程 序，但对于接驳完成后的给水管线存在跑水淹溺的风险认识不 足，出现“没想到”、“没意识到”的情况，说明没有结合施工实 际认真研究风险隐患，辨识风险能力有所欠缺，防范化解风险意 识有待进一步提高。 （二）作业单位主体责任落实不到位 正坤市政公司作为专业分包单位，应充分发挥专业领域的优 势，在安全管理上坚持精益求精，建立完善且精细化的规章制度 和作业规范。但正坤市政公司未根据施工内容的变化及时辨识、 化解风险隐患，隐患排查工作不实不严不细；规章制度要求多， 实施细则少，督促施工人员落实规章制度不到位；施工收尾阶段 存在松懈心理，人员安排等安全管理存在明显漏洞。 - 16 - 七、事故整改和防范措施建议 （一）强化底线思维，提升防范化解风险意识 参建各单位，要从根本上强化风险意识和底线思维，将安全 发展理念贯穿项目建设管理全过程。鉴于此次事故的特殊性，新 机场指挥部、中建一局公司、希达监理公司要组织警示教育大会， 深刻剖析事故教训，要以“时时放心不下”的责任感，抓细抓实 安全生产工作，杜绝松懈心理。正坤市政公司要提升安全生产教 育和培训的针对性、实效性，促进从业人员尤其是一线人员增强 安全意识和业务技能；要根据不同的施工内容，认真研究风险隐 患，切实提升辨识风险的能力；要健全项目管理机构，加强安全 生产责任制落实情况监督考核，层层压实责任，堵塞管理漏洞。 同时，全区各单位、各部门要引以为戒，以“安全生产治本 攻坚三年行动”为契机，切实提高风险隐患排查整改质量，切实 提升发现问题解决问题的能力和水平，建立安全风险防范长效机 制，坚决守牢安全红线。 （二）齐抓共管，督促主体责任落实 新机场指挥部、中建一局公司、希达监理公司作为央企、国 企，应充分发挥先进优势和示范带头作用，在管理上精益求精。 新机场指挥部要进一步细化在施项目的管理，对项目参建单位要 有制度、有措施、有考核、有奖惩，切实提升各单位履行主体责 任的意识；中建一局公司要进一步强化对分包单位的管理，压实 项目管理人员及分包单位的责任，加强责任传导，一级抓一级， - 17 - 层层抓落实；希达监理公司要盯紧施工全过程中的重要环节、重 点施工、危险作业，发现问题及时喊停、及时上报，督促施工单 位落实主体责任。 新机场具有一定的区域特殊性，属地政府应进一步理清职 责，认真履行属地监管职能，做到“守土有责，守土尽责”。建 议机场办充分发挥协调机构的作用，联合各职能部门，对机场红 线内的生产经营单位进行有效监管。建议住建部门严格建设工程 施工许可管理，加强建设工程施工安全监管。全区各单位、各部 门，尤其是城市管理部门、住建部门，对涉及水、电、气、热等 有限空间作业单位、施工单位，要加大监管力度，督促企业切实 落实主体责任。