北京中科中电电力工程管理有限公司“8·7”一般中毒和窒息事故调查报告
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- 1 - 2023 年 8 月 7 日 13 时 50 分左右，位于大兴区礼贤镇兴贤 路北侧绿化带 2 号电力管井内发生一起中毒和窒息事故，造成 1 名工人死亡。 事故发生后，市委市政府有关领导高度关注，并作出重要批 示，北京市安委会对事故进行挂牌督办。根据《中华人民共和国 安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关法律 法规的规定，大兴区人民政府成立了由区应急管理局、区人力资 源和社会保障局、区公安分局、区总工会、区住房和城乡建设委 员会、临空经济区管理委员会、礼贤镇人民政府组成的“8·7” 事故调查组，并依法邀请区纪委区监委列席参加，开展调查处理 工作。 事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实 效”和“四不放过”原则，开展了事故调查工作，并聘请专业鉴 定机构对井内气体进行检测分析。通过现场勘验、检测分析、调 查取证，分析论证，查明了事故发生的经过和原因，认定了事故 性质和责任，并提出了对有关责任单位的处理意见及事故防范措 施。现将有关情况报告如下： 一、事故基本情况 - 2 - （一）事发 2 号电力管井及所属工程概况 1.事发 2 号电力管井概况 事发 2 号电力管井，为大兴区临空经济区线性工程安置房配 套兴贤路工程中的一座三层三通井。井腔直径 0.8米，高1.6 米， 用于人员进出井室通道。上层井室净长3.7 米，宽 2 米，高 2.1 米，用于为其余地块预留出线接口。中间层井室净长 3.7米，宽 2 米，高 2.1 米，用于中间休息工作平台。最底层井室净长 7.4 米，宽 5.3 米，高2.5 米，用于连接底层隧道结构。 事发管井剖面图 2.所属工程概况 - 3 - 大兴区临空经济区线性工程安置房配套兴贤路工程西起兴 礼街，东至春晖街，道路红线宽 50 米，设计速度为 50 公里/小 时，全长约0.702 公里。道路设计标准横断面为四幅路型式，最 外侧人行道各宽 5.5米（含1.5 米宽连续绿化带）。市政管线雨 水管线约 755米，污水管线约 732 米，给水管线约 834米，电力 管线约 911 米。 兴贤路项目于 2022 年 6 月 29 日取得三函，2022 年 7 月 4 日正式开工建设，2023 年 5 月 10日完成五方验收，并于当日由 北京新航城开发建设有限公司、北京华城工程管理咨询有限公司 和中铁二十二局集团有限公司三方向北京市大兴区建设工程质 量监督站提交了《工程施工结束证明》。6 月 29 日，北京市大 兴区建设工程质量监督站向新航城公司送达了《终止施工安全监 督告知书》。 因七月初降雨影响，与兴贤路相交的春晖街电力隧道内出现 积水，北京中科中电电力工程管理有限公司施工员陈艳秋在微信 群中要求北京昕广建筑劳务有限公司组织人员进行抽水作业，后 北京昕广建筑劳务有限公司班组长张某组织人员开始进行抽水 作业。因七、八月持续降雨，抽水作业随降雨持续进行，直至事 故发生。 （二）事故相关单位基本情况 1.事发管井权属单位：北京新航城开发建设有限公司（以下 简称新航城公司），成立于2016 年 12 月1 日，注册在北京市大 - 4 - 兴区礼贤镇乾平路1号自贸试验区大兴机场片区A号楼0303号， 法定代表人宫本福，统一社会信用代码 91110000MA00A22E4K。 主要经营范围：房地产开发；销售自行开发的商品房等。 事发 2 号管井，为大兴区临空经济区线性工程安置房配套兴 贤路工程中的一座电力管井。该施工项目事发时已竣工但尚未移 交，事发电力管井的权属单位为新航城公司。 2.抽水作业组织单位：北京中科中电电力工程管理有限公司 （以下简称中科中电公司），成立于 2009 年4 月 15 日，注册地 为北京市房山区良乡镇良官大街 58 号-A519 号，法定代表人胡 建军。主要经营范围：施工总承包、专业承包等。 中科中电公司为兴贤路项目电力工程施工专业分包单位，负 责兴贤路电力管线施工，包括验收、移交等。 3.抽水作业实施单位：北京昕广建筑劳务有限公司（以下简 称昕广建筑公司），成立于2021 年 12 月3 日，注册地址在北京 市北京经济技术开发区（大兴）旧桥路1 号院 6 号楼 11 层1201， 法定代表人李朋。主要经营范围：建筑劳务分包等。 昕广建筑公司为中科中电公司的劳务分包单位，2022 年 10 月，双方签订了《劳务分包合同》，分包工作期限自 2022 年11 月 26 日至 2023 年 1 月 31 日。截至 2023 年 5 月 18 日，昕广建 筑公司已完成《劳务分包合同》中约定的全部施工内容，截至事 发，工程款项结算等事宜尚未完结。 （三）现场勘验情况 - 5 - 事故发生在大兴区礼贤镇兴贤路北侧绿化带 2 号电力管井 内，井口直径0.67m，井腔直径 0.8米，井口至网状篦子 3.63m， 井口至水面 5.88m，事发时死者侧卧于一层井室西南侧爬梯处。 事发现场未发现水泵、电机等抽水设备。 事发现场图示 （四）井内气体检测情况 事故发生后，调查组聘请北京市科学技术研究院分析测试研 究所对事发井内气体进行检测，并进行了专家论证。检测结果显 示距一层井室底部 1.2 米处，气体含氧量为4.9%。 二、事故经过及应急救援情况 （一）事故发生经过 根据视频显示（视频监控时间与实际时间相差 50 分钟左 右），2023 年 8 月 7 日 13 时 29 分左右，抽水作业带班人员张 - 6 - 某带领工人周新杰、臧跃兴到达兴贤路北侧 5 号电力管井。13 时 36 分左右，开始进行抽水作业，3 人未下到井内。13 时 45分 左右，张某安排臧跃兴在 5 号井看水泵，后独自向西走去。13 时 49 分张某到达 2 号电力管井，并打开井盖。13 时 50 分，张 某进入井内。13 时 57分左右，臧跃兴通过语音电话联系张某， 无人应答，直至 14 时 20分，最后一次与张某联系仍是无人应答， 后臧跃兴向西侧查找张某。14时 39 分，臧跃兴发现在路北侧绿 化带内有一井盖敞开，臧跃兴向前查看，发现张某侧卧于一层井 室爬梯处。 （二）应急救援情况 臧跃兴发现张某后，立即联系另一个队伍的班组长田建月， 告知其出事。田建月等人到达事发现场后组织工人开展自救，并 拨打 120、119 求救。一名工人在未进行检测、未佩戴有限空间 相关防护用品，只佩戴安全带进入井内救援。十几秒钟后，该名 工人救援未果，被其他工人合力拉出井外。后现场工人等待救援 人员到来。 14 时 53 分，120 急救人员到达现场。14 时 57 分，消防救 援人员到达现场。15 时 33 分，消防人员将张某救出，120 急救 人员对其进行了心肺复苏后送至医院进行抢救，张某经抢救无效 死亡。 三、应急救援评估情况 经评估，消防救援以及医疗救护队伍接到事故单位的援助电 - 7 - 话后第一时间赶赴现场开展救援工作，消防救援及医疗救护队伍 自备现场救援的装备及物资，到达事故现场后迅速开展专业救 援。整个救援过程应急救援队伍反应迅速，救援装备资源配套齐 全。 北京昕广建筑劳务有限公司应急准备不充分，未配备必要的 应急物资；先期救援处置存在严重的安全风险；未对事故现场第 一时间采取警戒、疏散撤离无关人员指令措施，有发生次生、衍 生事故的可能性。 礼贤镇人民政府及时获取、掌握、共享、上报信息；接报后 迅速启动应急预案，协助配合专业救援队伍、相关部门完成警戒、 疏散、维持秩序、善后处理等工作；采取封闭隔离等管控措施， 现场秩序恢复有序；信息发布及时可控，有效控制舆情扩展。 四、伤亡人员情况 张某，男，黑龙江省林口县人。结合专家意见及公安机关出 具的死亡鉴定结论书，张某死亡原因为急性缺氧窒息。 五、事故原因及性质 （一）事故直接原因 事故发生后，调查组聘请了北京市科学技术研究院分析测试 研究所对事故现场进行了勘察，对井内气体进行了检测（2023 年 8 月 8 日-2023 年11 月 30日）。经检测，井内气体含氧量为 4.9%，属于严重缺氧环境。张某在未检测井内氧气和有毒有害气 体含量、未进行强制通风、未正确使用防护用品的情况下盲目进 - 8 - 入井内，是事故发生的直接原因。 （二）事故间接原因 安全管理不到位、教育培训不到位、安全生产相关规章制度 不健全是导致事故发生的间接原因。 1.安全管理不到位 （1）中科中电公司，未落实全员安全生产责任制；安排抽 水工作后，未对劳务单位后续抽水作进行有效管理；未对作业现 场安全生产状况进行检查；未及时发现并消除作业现场相关设 备、劳动防护用品缺失的事故隐患；未监督教育劳务单位作业人 员按使用规则佩戴使用劳动防护用品。 （2）昕广建筑公司，未落实全员安全生产责任制；对作业 现场安全生产状况检查流于形式，且未进行记录；未及时发现并 消除作业现场相关设备、劳动防护用品缺失的事故隐患；未监督 教育本单位作业人员按使用规则佩戴使用劳动防护用品。 2.教育培训不到位 中科中电公司，在电力隧道主体竣工验收后，忽视了对劳务 分包单位从业人员的教育培训，致使现场作业人员安全意识淡 薄，冒然进入井内。特别是有限空间方面的教育培训不到位，使 得作业人员有限空间方面的知识不清、救援事项不明，出现事故 后救援现场混乱，盲目救援。 3.安全生产相关规章制度不健全 昕广建筑公司，未制定并实施本公司的相关安全生产规章制 - 9 - 度和操作规程，使得从业人员无章可循、无据可依。 （三）事故性质 鉴于上述原因分析，根据国家有关法律法规的规定，事故调 查组认定，该起事故是一起一般生产安全责任事故。 六、对事故有关责任人员和单位的处理建议 （一）建议追究刑事责任的人员 张某，作为抽水作业班组长及具体实施者，其未经通风、检 测，未使用劳动防护用品，冒然进入井内，对事故发生负有主要 责任。鉴于其在事故中死亡，不予追究刑事责任。 （二）建议给予行政处罚的单位 1.中科中电公司，未按照法律法规要求对从业人员进行安全 生产教育培训；未及时发现并消除作业现场相关设备、劳动防护 用品缺失的事故隐患；未监督、教育从业人员正确佩戴、使用劳 动防护用品。以上行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第 二十八条第二款、第四十一条第二款、第四十五条的规定，对事 故发生负有责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一 十四条第一款第（一）项的规定，大兴区应急局拟对其处以三十 万元以上一百万元以下罚款的行政处罚。 2.昕广建筑公司，未及时发现并消除作业现场相关设备、劳 动防护用品缺失的事故隐患；未监督、教育从业人员正确佩戴、 使用劳动防护用品。以上行为违反了《中华人民共和国安全生产 法》第四十一条第二款、第四十五条的规定，对事故发生负有责 - 10 - 任。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款 第（一）项的规定，大兴区应急局拟对其处以三十万元以上一百 万元以下罚款的行政处罚。 （三）建议给予行政处罚的人员 1.聂凡帅，中科中电公司总经理。作为公司主要负责人，未 落实全员安全生产责任制；未认真检查作业现场的安全生产状 况，及时排查生产安全事故隐患，其行为违反了《中华人民共和 国安全生产法》第二十一条第一款第（一）项、第（五）项的规 定。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一款第（一） 项的规定，大兴区应急局拟对其处上一年年收入百分之四十罚款 的行政处罚。 2.杜宝龙，中科中电公司生产经理。作为该施工项目的安全 管理人员，未认真检查作业现场的安全生产状况，及时排查生产 安全事故隐患，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第 二十五条第一款第（五）项的规定。依据《中华人民共和国安全 生产法》第九十六条的规定，大兴区应急局拟对其暂停或吊销与 安全生产有关的资格，并处上一年年收入百分之二十以上百分之 五十以下罚款的行政处罚。 3.许庆增，昕广建筑公司副经理、公司实际负责人（公司法 人李朋因身体原因未参与公司实际管理工作）。作为公司主要负 责人，未落实全员安全生产责任制；未组织制定并实施本单位的 安全生产规章制度和操作规程，其行为违反了《中华人民共和国 - 11 - 安全生产法》第二十一条第一款第（一）项、第（二）项的规定。 依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一款第（一） 项的规定，大兴区应急局拟对其处上一年年收入百分之四十罚款 的行政处罚。 4.何利，昕广建筑公司施工队长。作为该项目的安全管理人 员，未认真检查本单位的安全生产状况，及时排查生产安全事故 隐患，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条 第一款第（五）项的规定。依据《中华人民共和国安全生产法》 第九十六条的规定，大兴区应急局拟对其暂停或吊销与安全生产 有关的资格，并处上一年年收入百分之二十以上百分之五十以下 罚款的行政处罚。 （四）追责问责的人员 1.有关单位 新航城公司，作为兴贤路工程建设单位，对已竣工未移交阶 段的项目安全状况掌控不力，该公司责令工程管理部负责人崔 韫、安全质量部负责人王宏斌、现场负责人郅翻云作出深刻检讨， 并处一万元罚款，取消工程管理部和安全质量部年度评先评优资 格，取消郅翻云年度评优评先资格。 2.有关部门 礼贤镇安全生产检查队，作为属地监管部门，督促企业落实 安全生产主体责任不到位，推动企业落实安全管理、教育培训和 健全安全生产规章制度方面有待加强。大兴区纪委监委对礼贤镇 - 12 - 安全生产检查队队长周扬约谈提醒。 七、事故整改和防范措施建议 （一）中科中电公司要切实落实安全生产主体责任，加强对 劳务单位的安全生产管理工作，深刻汲取事故教训。要督促、教 育相关作业人员正确佩戴和使用劳动防护用品；要强化从业人员 安全教育培训，不断提升从业人员的安全意识和救援技能；要根 据本单位生产经营特点开展经常性检查，及时发现并消除事故隐 患，有关检查整改情况要如实完整记录。 （二）昕广建筑公司要建立健全本单位的安全生产规章制度 和操作规程，落实全员安全生产责任制；要督促、教育相关作业 人员正确佩戴和使用劳动防护用品；要根据本单位生产经营特点 开展经常性检查，及时发现并消除事故隐患，有关检查整改情况 要如实完整记录。 （三）新航城公司要紧绷安全生产这根弦，杜绝松懈、麻痹 心理。要在生产活动全过程中经常查找安全生产中的不安全因素 和各类事故隐患苗头，对发现的事故隐患要“抓住不放、小题大 做”，及时采取针对性整改措施，防患于未然。 （四）礼贤镇政府要督促辖区内各作业单位落实安全生产主 体责任，加强巡视巡查；督促有关企业严格按照有关国家标准和 管理制度开展有限空间作业行为，坚决杜绝违章作业现象；强化 有限空间作业安全培训和案例警示教育，不断提升从业人员有限 空间作业安全意识和安全操作技能。