北京兴政园林绿化有限责任公司“8·9”一般淹溺事故调查报告
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- 1 - 2023 年 8 月 9 日 14 时 30 分左右，位于大兴区青云店镇辖 区内东辛屯水闸东侧，北京兴政园林绿化有限责任公司组织工人 进行河道内水草清理作业过程中，1 名作业人员不慎淹溺死亡。 根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和 调查处理条例》《北京市生产安全事故报告和调查处理办法》的 规定，北京市大兴区人民政府成立了由区应急管理局、区人力资 源和社会保障局、区公安分局、区总工会、区水务局、青云店镇 人民政府组成“8·9”事故调查组，并依法邀请区纪委区监委列 席参加。 事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实 效”和“四不放过”的原则，开展了事故调查工作，认定了事故 性质和责任，提出了对有关责任单位及责任人员的处理建议和事 故防范及整改措施，现将有关情况报告如下。 一、 基本情况 （一）事发单位基本情况 1.作业发包单位：北京市大兴区青云店镇人民政府（以下简 称青云店镇政府）。 2.作业承包单位：北京兴政园林绿化有限责任公司（以下简 - 2 - 称兴政园林公司）。该公司成立于 2017 年 6 月 29 日，注册在北 京市大兴区长子营镇朱脑村委会北 200 米，法定代表人李政，注 册资本 2000 万元，主要经营项目：园林绿化工程；施工总承包； 专业承包；劳务分包等。具有市政公用工程总承包三级资质，建 筑工程施工总承包三级资质。 （二）合同关系情况 为全面做好青云店镇域内相关河道的管护工作，2022 年 8 月青云店镇政府通过招投标程序，将青云店镇 2022 年区级河道 管护项目发包给了兴政园林公司。并于 2022 年 9 月 4 日，与该 公司签订了《大兴区青云店镇 2022 年区级河道管护项目合同》， 服务范围和内容包含：青云店镇政府委托兴政园林公司提供相关 的河道管护服务。管理范围涉及青云店镇域内所有区级河道及小 微水体点位。工作内容包括：镇域内河道及小微水体巡查，垃圾 清理、打捞河面漂浮物；河道范围内的杂草清理及边坡的简单修 整等 5 项。合同期为 2022 年 9 月 5 日至 2023 年 9 月 4 日，合同 金额 3379750 元。 同时，根据合同内容，青云店镇组织了区级河道管护队（管 护队人员均为兴政园林公司人员）。辖区内区级河道涉及凉凤灌 渠、新凤河、北野场灌渠、旱河、凤河、凤港减河、红凤灌渠、 岔河 8 条河道的 43.98 公里，管护队参照每公里 1 人的标准配置 河道管护队员，不含管理人员共 44 人。管护队主要负责落实合 同中河道范围内的垃圾、漂浮物清理等工作。 - 3 - 为落实管护责任，合同中约定了《青云店镇区级河道管护队 工作职责》，进一步明确了管护范围和管护队相关工作职责。同 时，制定了《青云店镇河道管护队考核办法》，每月按照考核办 法要求对管护队工作进行考核。 （三）事发作业情况 因管护队发现东辛屯水闸东侧水草和垃圾较多，需要进行清 理。2023 年 8 月 8 日，管护队负责人蔺龚联系班组长赵云，要 求其安排人员对凤河东辛屯水闸东侧河道内的干草、水草和垃圾 进行清理。2023 年 8 月 9 日 6 时 30 分，管护队陈海强组织人员 到达公司，携带镰刀、雨鞋、雨裤等装备，带领郭志全和刘少义 到达东辛屯水闸，开始进行河道清理作业。其中刘少义和郭志全 负责在河道内用镰刀清理水草，陈海强负责在下游清理打下了的 水草。作业至上午 11 时左右，陈海强通过微信向赵云发送了作 业现场照片，11 时 30 分左右结束上午作业。 （四）事故现场勘验情况 事故现场位于青云店镇凤河东辛屯闸东南侧约 100 米处河 道北侧，河道两侧堤岸与河床约呈 40 度。该位置河道宽度约 11.82 米，河水深度约 0.45 米。河道内水面上漂浮有被清理完 的水草。事发位置北侧约 1.5 米放置有一只黑色运动鞋。 - 4 - 事发位置 死者的鞋 二、事故经过及救援情况 2023 年 8 月 9 日 13 时许，工人郭某某到达作业现场。14 时 左右，陈海强、郭志全、刘少义和郭某某开始进行清理作业。根 据现场人员描述，作业至 14 时 30 分左右，陈海强和郭志全在河 道内进行水草清理过程中，忽然听到河岸上有人喊水里是不是有 一个人。陈海强听到后，立即跑向河北岸郭某某（男，河北省人， 50 岁）所在位置，发现郭某某头向南，面向下方趴在水里。随 即陈海强将其拖拽上岸，并开始进行人工呼吸。岸上人员拨打了 120 电话求救，120 到场后进行了抢救，并将伤者送到青云店镇 卫生院，后转到红星医院，经抢救无效死亡。 三、事故应急救援评估情况 事故发生后，事故调查组聘请了北京天恒安科集团有限公司 - 5 - 对此次事故的应急救援工作进行评估，评估情况如下： 经过前期评估组对资料的收集与分析、与相关单位的人员访 谈、现场勘查及后期评估组与专家论证，评估组认为：兴政园林 公司应急准备不充分，未见其提供应急预案及应急演练相关资 料，未开展风险评估工作；未针对危险源采取有效实质性控制措 施(未对现场作业展开有效的安全检查，未及时发现和消除工人 安全教育培训缺失、劳动防护用品缺失等隐患)，在危险源控制 方面开展的安全工作不到位。 青云店镇政府及时获取、掌握、共享、上报信息，保证所有 参与救援力量、上级部门及时掌握事故动态；接报后迅速启动应 急预案，按照预案设立镇应急救援指挥部，协助配合相关部门完 成现场笔录、善后处理等工作;接报后立即赶赴事发现场，做好 周边安全管控，采取积极有效的控制措施，事故并未对周边生态 环境产生重大影响，避免产生事故扩大升级或次生、衍生事故， 有效降低事故进一步扩充传递的风险；设置警戒隔离区，严控事 故无关人员进入现场扰乱秩序，现场秩序井然有序；信息发布及 时可控，有效控制舆情扩展。 四、事故原因分析及性质 调查组依法对事故现场进行了勘查，并查阅了有关资料，对 事故相关人员进行了调查询问；经调查分析，查明了事故原因和 性质。 （一）直接原因 - 6 - 工人郭某某在进行河道清理作业过程中，不慎失稳落水溺亡 是事故发生的直接原因。 （二）间接原因 1.安全教育培训缺失。经查，死者郭某某为第一天到作业现 场开展河道清理工作，兴政园林公司未按照法律法规要求对其进 行安全生产教育培训，存在未培训先上岗的情况，造成郭某某自 身安全意识不足，操作技能不熟练，最终引发事故。 2.安全管理不到位。一方面兴政园林公司主要负责人及项目 负责人均未对作业现场开展有效的安全检查，未能及时发现和消 除工人安全教育培训不到位的隐患问题；另一方面，青云店镇城 镇建设服务中心，未按照合同约定严格落实属地管理责任，未与 兴政园林公司明确安全管理职责，定期开展安全检查。 3.安全管理制度不健全 经查，兴政园林公司未按照法律法规要求建立健全并落实本 单位全员安全生产责任制；未组织制定并实施本单位安全生产规 章制度、隐患排查治理制度和操作规程；未制定并实施本单位安 全生产教育和培训计划；未制定并实施本单位的生产安全事故应 急救援预案，造成本单位安全管理工作、工人安全教育培训、事 故隐患排查和日常检查等工作落实不到位。 （三）事故的性质 鉴于上述原因分析，根据安全生产有关法律、法规的规定， 调查组认定，该起事故是一起一般生产安全责任事故。 - 7 - 五、对事故有关责任人员和单位的处理建议 （一）建议给予行政处罚的单位 兴政园林公司未按照法律要求对工人进行安全生产教育培 训，未对作业现场开展有针对性的隐患排查工作，对事故发生负 有责任。该单位的上述行为违反了《中华人民共和国安全生产法》 第二十八条第一款、第四十一条第二款的规定，对事故发生负有 管理责任。区应急局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百 一十四条第一款第（一）项的规定，拟对该单位处以三十万元以 上一百万元以下罚款的行政处罚。 （二）建议给予行政处罚的人员 1.李政，作为兴政园林公司主要负责人，未按照法律法规要 求建立健全并落实本单位全员安全生产责任制；未组织制定并实 施本单位安全生产规章制度、隐患排查治理制度和操作规程；未 制定并实施本单位安全生产教育和培训计划；未制定并实施本单 位的生产安全事故应急救援预案；未督促、检查事发项目安全生 产工作，及时排查生产安全事故隐患，其上述行为违反了《中华 人民共和国安全生产法》第二十一条的第（一）项、第（二）项、 第（三）项、第（五）项、第（六）项的规定，对事故发生负有 管理责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第（一） 项的规定，建议由区应急管理局对其处以上一年年收入百分之四 十的罚款的行政处罚。 2.蔺龚，作为兴政园林公司事发项目负责人，未按照法律法 - 8 - 规要求检查事发项目安全生产状况，及时排查生产安全事故隐 患，其上述行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五 条第一款第（五）项的规定，对事故发生负有责任。依据《中华 人民共和国安全生产法》第九十六条的规定，建议由区应急管理 局对其处以暂停或者吊销其与安全生产有关的资格，并处上一年 年收入百分之二十以上百分之五十以下的罚款的行政处罚。 （三）追责问责情况 对在事故调查中发现的有关部门公职人员履职方面存在的 问题等线索及相关材料，已向区纪委区监委移交。 六、事故防范和整改措施 （一）兴政园林公司要进一步落实自身安全生产管理责任， 建立健全本单位安全生产管理制度、安全生产岗位职责和生产安 全事故应急预案、方案。根据涉水作业的实际情况，加强作业现 场的安全管理工作，定期开展生产安全事故应急演练，全面提升 本单位安全管理水平。同时，要强化作业现场的安全检查，及时 发现和消除作业现场存在的各类隐患问题，举一反三，杜绝各类 事故发生。 （二）区水务局要做好以下几方面工作：一是强化落实河长 制工作。督促指导各属地深化落实河长制工作，加强河湖日常巡 查和环境管护，按照《北京市水利工程运行维护作业涉水安全管 理规程（试行）》（京水务管〔2021〕104 号），落实涉水作业 安全管理的人员配备、设备配置和培训交底，进一步规范开展巡 - 9 - 查和环境维护作业。二是加强安全宣教培训。围绕河长制实际工 作，督促指导各属地加强涉水作业相关安全教育培训、安全技术 交底，强化全员安全意识，切实做到从管理人员到一线劳务，均 能明确工作职责，熟知安全要点。三是严格安全生产检查。根据 年度安全生产工作要点，对水利（水务）工程建设、水利工程设 施运行、供排水设施运行、局系统内部安全等领域加强安全生产 检查，综合运用风险云服务系统、企安安等信息化平台，精准识 别安全管理薄弱环节，提高执法检查质效，督促相关单位落实安 全生产主体责任。 （三）青云店镇政府要深刻吸取事故教训，做好以下几方面 工作：一是夯实主体责任。细化镇级安全责任分工，夯实行业主 管科室安全主体责任，加大综合监管与行业监管力度，明确检查 内容及监管红线，做好档案留存；固化约谈机制，对各类企业动 态开展约谈，要求企业自查自纠，并举一反三、延伸查找整改同 类问题。二是夯实会商机制。镇安委会办公室统筹，行业主管科 室分别牵头，全面梳理行业事故；定期召开联席会，各行业主管 科室分析研判安全生产阶段性工作重点、下一步工作安排，切实 做好事前预防、关口前移和隐患排查治理等工作衔接，确保全镇 安全稳定。三是夯实安全培训。各行业主管科室负责，督促企业 开展安全教育、开展岗位安全达标创建工作，进一步提高镇域内 各行业单位安全生产规范化建设工作；各行业主管科室组织企业 法人、安全管理人员、从业人员开展警示教育，用身边人、身边 - 10 - 事警示从业者提高安全生产意识。