北京诚智乾懋混凝土有限公司“8·14”一般车辆伤害事故调查报告
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- 1 - 2023 年 8 月 14 日 7 时 47 分左右，位于大兴区魏善庄镇北 京诚智乾懋混凝土有限公司料仓内，发生一起车辆伤害事故，造 成一人死亡。 根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和 调查处理条例》等有关法律法规的规定，大兴区人民政府成立了 由区应急管理局、区人力资源和社会保障局、区公安分局、区总 工会、区住房和城乡建设委员会、魏善庄镇人民政府组成“8·14” 事故调查组，并依法邀请区纪委区监委参加，同步开展事故调查 处理工作。 事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实 效”和“四不放过”原则，开展了事故调查工作。通过现场勘验、 调查取证，分析论证，查明了事故发生的经过和原因，认定了事 故性质和责任，并提出了对有关责任单位的处理意见及事故防范 措施。现将有关情况报告如下： 一、事故基本情况 （一）砂、石购销相关情况 1.砂、石购货单位:北京诚智乾懋混凝土有限公司（以下简 称：诚智乾懋公司）。法定代表人为杨荣，成立于2005 年 4 月 - 2 - 27 日，统一社会信用代码为 91110115774736097M，经营范围包 括砼结构构件制造、建筑材料销售等。具有预拌混凝土专业承包 不分等级资质证书，证书编号：D211150127,有效期至 2023 年 12 月 31日。 2.砂、石供货相关方： （1）天津市蓟州区佐仓塔建材经营部（以下简称：佐仓塔 建材经营部）。经营者为刘小平，注册时间为 2021 年8 月 19 日， 统一社会信用代码为 92120225MA07E9CHX3，经营范围包括建筑 材料销售等。 2023 年 4 月12 日，诚智乾懋公司与佐仓塔建材经营部签订 了《砂、石购销合同》。合同约定，诚智乾懋公司以每吨 78 元 的含税单价向佐仓塔建材经营部购入碎石和机制砂，合同有效期 为 2023 年 4 月12 日至 2024 年 3 月31 日，合同价款中包括运输 费、装卸费等。 （2）孔繁涛，砂石料经营者。佐仓塔建材经营部委托代理 人陈庚通过朋友介绍结识孔繁涛。后经双方协商，2023 年8 月 1 日起，由孔繁涛向诚智乾懋公司供料，价格每吨 65 元（含运费 等），双方未签订书面协议。后孔繁涛联系运输货车车主杜亚民 负责送料，约定按运输吨数结算运费。 （二）事发车辆相关情况 1.事发运输车辆相关情况 事发运输车辆为重型半挂牵引车，车牌号：鲁 H913U8，品 - 3 - 牌型号：陕汽牌 SX4250XC42，整备质量10300kg，准牵引总质量 38500kg，检验有效期至2023 年 8 月，卸车方式为向车辆左侧侧 翻。该车辆是由杜亚民、刘金宝共同出资购买，挂靠在梁山腾达 汽贸有限公司名下。2023 年6 月 14 日，杜亚民雇佣张某作为事 发车辆驾驶员，双方约定按运输车次结算工资。 2.事发装载机相关情况 事发装载机是诚智乾懋公司于 2020 年4 月 28 日购买，车辆 名称为轮胎式装载机，车辆型号为 XG956N，制造企业是厦门厦 工机械股份有限公司，总质量 22215kg，额定载质量 5000kg。根 据事发装载机维修保养记录结合视频监控，事发时装载机使用状 态正常。 （三）诚智乾懋公司装载机作业相关情况 诚智乾懋公司共有装载机 3 台，自编号分别为 1 号、2 号、 和 4 号。共有装载机操作员 6 人，分为 2 个班组，刘新海、张瑞 营和隋纪民一组，刘新海为班组长；另一班组分别有朱其波、曹 福明和王百成，朱其波为班组长。6 人均持有装载机相关操作证 件，证件均在有效期内。2 个班组 24 小时轮换，轮换时间为每 天 7 时 30分。 （四）现场勘验情况 事故发生在诚智乾懋公司料仓西南侧（图1），事发货车南 北向停放，车头向南，车尾向北。货车长 6.85 米，宽2.55 米， 高 3.65 米（图 2）。该车油箱上部及油箱下方地面有血迹（图 3）。 - 4 - 车厢右前角底部有一处约 6 厘米的豁口（图 4），车厢厢板上有 两处划痕（图 5）。 （图 1）事发位置图示 （图 2）事发运输车辆图示 - 5 - （图 3）事发现场血迹图示 （图 4）车厢豁口图示 （图 5）车厢划痕图示 - 6 - 二、事故经过及应急救援情况 事故调查组经询问调查，结合监控视频查明了事故发生经 过：2023 年 8 月 14 日 6 时 50 分，事发货车司机张某驾车进入 料仓，7 时 8 分到达指定卸料位置，7 时 10分开始卸料。在卸料 过程中该车货厢未能正常侧翻卸料，张某找到诚智乾懋公司装载 机操作员曹福明寻求帮助，后曹福明在张某的指挥下用装载机铲 斗将货车车厢抬起完成侧翻卸料。7 时 20 分，卸料完毕，但货 车未驶离料仓。7 时 29 分，装载机操作员刘新海、张瑞营、隋 纪民进入料仓并与上一个操作班组进行了交接。交接后，张瑞营 驾驶 1 号装载机、刘新海驾驶 2 号装载机、隋纪民驾驶 4 号装载 机开始作业。7 时 39 分，张某因货车车厢故障找到刘新海寻求 帮助。刘新海同意后，驾驶装载机到达货车车厢西南侧，并将铲 斗左前角插入货车车厢西南角底部。7 时 41 分，在张某的指挥 下用铲斗将货车车厢西南角抬升约 60公分。7 时44 分，再次抬 升约 30 公分，张某进入抬升的车厢下开始维修。7 时 47分，张 某用手势要求刘新海再抬升，刘新海看到手势后再次操作抬升 8 公分左右，这时铲斗与车厢滑脱，车厢掉落砸到张某头部。刘新 海将装载机驶离事发位置后，电话通知总调度王敏周，未上前查 看张某状况。王敏周接报后立即赶往料仓，到场后安排人员拨打 120 求救，并通知相关领导现场情况。120 急救人员到场后经确 认张某已无生命体征。 三、应急救援评估情况 - 7 - 经评估，诚智乾懋公司应急准备不充分，未配备必要的应急 物资；先期救援不到位，现场人员未对受伤人员采取急救措施。 事故发生后，装载机司机第一时间将装载机停放在安全位置，公 司相关人员到达事故现场后第一时间采取警戒、疏散撤离无关人 员等措施，避免了发生次生、衍生事故；公司在发生事故后第一 时间请求外部医疗队伍救援，并第一时间疏散无关人员和控制现 场，为外部救援力量开展救援工作提供便利；在专业救援队伍到 场前公司采取了现场警戒和疏散无关人员，现场维护基本到位。 魏善庄镇人民政府及时获取、掌握、共享、上报信息；接报 后迅速启动应急预案，协助配合专业救援队伍、相关部门完成警 戒、疏散、维持秩序、善后处理等工作；采取封闭隔离等管控措 施，现场秩序恢复有序；信息发布及时可控，有效控制舆情扩展。 四、伤亡人员情况 张某，男，河北省承德市人。经公安机关鉴定，张某符合头 部及胸部右侧受巨大钝性暴力致颅脑损伤合并胸腔脏器损伤引 发失血性休克死亡。 五、事故原因及性质 （一）事故直接原因 装载机司机未按装载机《操作维护说明书》进行作业是此次 事故的直接原因，也是主要原因。《操作维护说明书》第一章第 五节“行驶作业注意事项”中明确规定：车辆不可用作其他用途， 不可利用工作装置的头端或一部分用作装卸吊装、抓、拔、推或 - 8 - 是利用作业机构牵引等操作。 （二）事故间接原因 未按法律法规要求进行教育培训、相关规章制度落实不到 位、安全生产管理不到位是导致事故发生的间接原因。 1.未按法律法规要求进行教育培训。诚智乾懋公司对从业人 员的安全生产教育培训流于形式，未达到应有的培训效果。从业 人员欠缺必备的安全生产知识，不熟悉相关规章制度和安全操作 规程，不了解事故应急处理措施。 2.相关规章制度落实不到位。诚智乾懋公司已制定安全生产 规章制度，但在调查中发现该公司隐患排查治理制度落实不到 位。诚智乾懋公司料仓作业现场装载机司机违规操作现象并非偶 发，该公司对料仓多进行生产进度的检查，未按规定对料仓作业 现场的安全生产状况进行检查，未及时发现并消除装载机司机违 规操作的事故隐患。 3.安全生产管理不到位。一是安全管理人员配备不符合规 定，诚智乾懋公司自有员工及三方从业人员共150余人，按法律 法规规定应当设置安全生产管理机构或配备专职安全生产管理 人员，调查中发现该公司只配备了兼职安全生产管理人员；二是 未落实全员安全生产责任制，诚智乾懋公司对重点部门及有关人 员签订了《安全生产责任书》，未按规定落实全员安全生产责任 制。 （三）事故性质 - 9 - 鉴于上述原因分析，根据国家有关法律法规的规定，事故调 查组认定，该起事故是一起一般生产安全责任事故。 六、对事故有关责任人员和单位的处理建议 （一）建议追究刑事责任的人员 事发装载机驾驶员刘新海，未按装载机《操作维护说明书》 进行作业，对事故发生负有主要责任，由公安机关追究其刑事责 任。 （二）建议给予行政处罚的单位 诚智乾懋公司，未按照法律法规要求配备安全管理人员；未 按法律法规要求进行教育培训；未采取管理措施及时发现并消除 装载机操作人员违规作业的事故隐患。以上行为违反了《中华人 民共和国安全生产法》第二十四条第二款、第二十八条第一款、 第四十一条第二款的规定，对事故发生负有管理责任。依据《中 华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第（一）项的 规定，大兴区应急局拟对其处以三十万元以上一百万元以下罚款 的行政处罚。 （三）建议给予行政处罚的人员 1.杨荣，诚智乾懋公司董事长。作为公司主要负责人，未落 实全员安全生产责任制；未认真检查作业现场的安全生产状况， 及时排查生产安全事故隐患，其行为违反了《中华人民共和国安 全生产法》第二十一条第一款第（一）项、第（五）项的规定。 依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一款第（一） - 10 - 项的规定，大兴区应急局拟对其处上一年年收入百分之四十罚款 的行政处罚。 2.王敏周，诚智乾懋公司料仓现场负责人。未认真检查本单 位的安全生产状况，及时排查生产安全事故隐患，其行为违反了 《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款第（五）项的 规定。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条的规定， 大兴区应急局拟对其暂停或吊销与安全生产有关的资格，并处上 一年年收入百分之二十以上百分之五十以下罚款的行政处罚。 （四）追责问责情况 对在事故调查中发现的有关部门公职人员履职方面存在的 问题等线索及相关材料，已向区纪委区监委移交。 七、事故整改和防范措施建议 （一）诚智乾懋公司。要切实落实安全生产主体责任，深刻 汲取事故教训，严格执行本单位的相关规章制度和操作规程；要 加强对相关方进场人员及车辆、设备等进行有效管理；要强化从 业人员安全教育培训，不断提升从业人员的安全意识和救援技 能；要根据本单位生产经营特点开展经常性检查，及时发现并消 除事故隐患，有关检查整改情况要如实完整记录。 （二）区住房和城乡建设委员会要依据“三管三必须”的要 求，督促企业落实安全生产生产体责任，提高巡查检查效率，坚 决制止企业“带病”作业。要保持执法的高压态势，督促各单位 及时消除各类安全隐患，对发现违法违规行为依法依规进行处 - 11 - 理。 （三）魏善庄镇人民政府要深刻汲取事故教训，举一反三， 有针对性地采取有力措施，加大监管力度，压实监管责任，提升 安全风险事故防控能力；要严格督促辖区内各单位落实安全生产 主体责任，督促有关企业严格按照有关国家标准和管理制度开展 作业，坚决杜绝违章作业现象；要强化安全培训和案例警示教育， 不断提升各单位从业人员安全意识和安全操作技能。