北京天中时代建设工程技术有限公司“9·4”一般触电事故调查报告
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- 1 - 2023 年 9 月 4 日 13 时 30 分左右，位于大兴区榆垡供电所 北楼二层东侧男卫生间施工现场发生一起触电事故，造成一名工 人死亡。 根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和 调查处理条例》《北京市生产安全事故报告和调查处理办法》等 有关法律法规和文件要求，北京市大兴区人民政府成立了由区应 急管理局、区人力资源和社会保障局、区公安分局、区总工会、 区城市管理委员会、北京大兴国际机场临空经济区（大兴）管理 委员会、榆垡镇人民政府组成的“9·4”事故调查组，并依法邀 请区纪委区监委列席参加。 事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实 效”和“四不放过”的原则，开展了事故调查工作，认定了事故 性质和责任，提出了对有关责任单位及责任人员的处理建议和事 故防范及整改措施，现将有关情况报告如下： 一、基本情况 （一）事故相关单位基本情况 1.发包单位：北京华商电灯有限公司（以下简称华商电灯公 司）。该公司成立于2010 年 2 月 25日，注册地址在北京市西城 - 2 - 区前门西大街 41 号 B 楼 209 室，法定代表人臧勇，统一社会信 用代码91110102551408221E，注册资本6000 万元。主要经营范 围包括工程项目管理等。 2.承包单位：北京天中时代建设工程技术有限公司（以下简 称天中时代公司）。该公司成立于 2021 年 1 月 5 日，注册地址 在北京市门头沟区石龙经济开发区平安路5 号 4 幢DY884（集群 注册），法定代表人戚素勇，注册资本 6800 万元，统一社会信 用代码91110109MA01YKF38X。主要经营范围包括建设工程施工； 建筑劳务分包等。具有建筑装修装饰工程专业承包贰级资质等。 3.监理单位：北京京电电力工程设计有限公司惟明力通分公 司（以下简称惟明力通分公司）。该公司成立于2017 年 11月 7 日，经营场所在北京市大兴区黄村镇林校路 69 号院 69-7-1号 1 层 69-7-1 ， 负 责 人 李 文 颖 ， 统 一 社 会 信 用 代 码 91110115MA018K9Q6N。主要经营范围包括;建设工程监理等。具 有房屋建筑工程监理乙级资质等。 （二）事发项目基本情况 榆垡乡镇供电业务部（榆垡供电所）于 2005 建设完成，由 于房屋老旧漏雨，卫生间上下水经常堵塞等问题，2023 年榆垡 供电所向北京华商电灯有限公司大兴区供电服务分公司（以下简 称大兴区供电服务分公司）上报了房屋维修申请，2 月份大兴区 供电服务分公司按程序将申请上报给华商电灯公司，6 月份华商 电灯公司审批同意，7 月份华商电灯公司对榆垡乡镇供电业务部 - 3 - 房屋维修项目进行招投标。 （三）合同关系情况 2023年8月17日,华商电灯公司与天中时代公司签订了《施 工合同》，工程名称为北京华商电灯有限公司 2023 年大兴分公 司榆垡乡镇供电业务部房屋维修项目，合同约定由天中时代公司 对榆垡供电所房屋进行维修，计划开工日期2023 年 8 月 18日， 计划竣工日期2023 年 11月 30 日，工程总价款约 151 万元。 2023 年 8 月 17日，华商电灯公司与惟明力通分公司签订了 《工程监理合同》，监理服务范围包括对华商电灯公司2023 年 乡镇供电业务部房屋维修监理服务施工阶段、保修阶段的安全、 质量、技术、造价、合同管理、资料管理、组织协调。签约合同 价约 63万元。 二、事故经过及应急救援情况 2023 年 9 月 2 日，天中时代公司组织工人将榆垡供电所北 楼二层东侧男卫生间的吊顶拆除；9 月 3 日，二层东侧男卫生间 无拆除作业内容；9 月4 日上午，拆除作业工人冯某某（男，39 岁，吉林省人）与崔昭昭拆除三层卫生间的墙砖，约 13 时20 分 左右，冯某某开始独自拆除二层东侧男卫生间的墙砖，约13 时 30分左右，油工高金亮开始清理楼内已装好的垃圾，约 13 时40 分左右，高金亮来到二层东侧男卫生间，发现冯某某趴在卫生间 内，便立即将情况告知拆除作业工人吴旭东，吴旭东到场后拨打 了120，120 到场后确认冯某某已死亡。 - 4 - 事发作业现场 裸露的电线 三、事故应急救援评估情况 事故发生后，事故调查组聘请了北京天恒安科集团有限公司 对此次事故的应急救援工作进行评估，评估情况如下： - 5 - （一）事故单位评估情况 经过前期评估组对资料的收集与分析、与相关单位的人员访 谈、现场勘查及后期评估组与专家论证，评估组认为：天中时代 公司应急准备不充分，应急预案编制适用性不强，未针对较可能 发生的触电伤害事故类型编写专项应急预案并进行演练；未针对 危险源采取有效实质性控制措施（违规操作、未配备防触电安全 防护用具），在危险源控制方面开展的安全工作不到位。 （二）相关部门评估情况 经过前期评估组对资料的收集与分析、与相关单位的人员访 谈、现场勘查及后期评估组与专家论证，评估组认为：榆垡镇人 民政府及时获取、掌握、共享、上报信息，保证所有参与救援力 量、上级部门及时掌握事故动态；接报后迅速启动应急预案，立 即赶赴事发现场，做好周边安全管控，充分调动救援所需的各类 救援装备资源，采取积极有效的控制措施，有效降低事故进一步 扩充传递的风险；采取先期隔离封闭措施，设置警戒隔离区，严 控事故无关人员进入现场扰乱秩序，现场秩序井然有序；信息发 布及时可控，有效控制舆情扩展。 四、事故的原因和性质 （一）事故的直接原因 经公安部门调查：死者符合电击死亡；无证据证明死者死亡 系他杀。因此，触电是此次事故的直接原因，也是主要原因。 （二）事故的间接原因 - 6 - 1.工人未按施工方案作业 按照该项目《拆除工程施工方案和技术措施》安装拆除要求： “首先由水电专业工人断掉水电总闸，将灯具、洁具等拆除，在 拆除灯具时将线头用绝缘胶布包好以防漏电。”经查，事发现场 灯具拆除后电线头裸露，未做防护处理，且事发时施工现场工作 条件为不停电施工，最终导致触电事故的发生。 2.现场安全管理缺失 经查，事发项目未配备专职安全生产管理人员，且事发时施 工现场仅有作业人员，无管理人员在现场，未确认现场作业条件， 未监督作业人员落实安全措施。 3.未开展安全生产教育培训 经查，承包单位未按国家有关法律法规要求对工人进行安全 生产教育培训，未落实安全交底，未向作业人员详细说明作业内 容、主要危险因素、作业安全要求和应急措施等内容。 （三）事故的性质 鉴于上述原因分析，根据国家有关法律法规的规定，事故调 查组认定，该起事故是一起一般生产安全责任事故。 五、对事故有关责任人员和单位的处理建议 （一）建议给予行政处罚的单位 1.天中时代公司未在事发项目配备专职安全生产管理人员； 未按照法律法规要求对作业人员进行安全生产教育培训；未采取 技术、管理措施，及时发现并消除工人未按施工方案作业的事故 - 7 - 隐患。该单位的以上行为违反了《中华人民共和国安全生产法》 第二十四条第一款、第二十八条第一款、第四十一条第二款的规 定，对事故发生负有责任。依据《中华人民共和国安全生产法》 第一百一十四条第一款第（一）项的规定，建议由区应急管理局 对该单位处以三十万元以上一百万元以下罚款的行政处罚。 2.惟明力通分公司，作为事发项目监理单位，未每天检查施 工单位专职安全生产管理人员到岗情况；未检查施工单位对进场 作业人员的安全教育培训记录;未抽查施工前工程技术人员对作 业人员进行安全技术交底的记录；未检查施工安全技术措施的落 实情况。该单位的以上行为违反了《建设工程安全监理规程》 （DB11/382-2006）6.2.1、6.2.2的相关规定，对事故发生负有 责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一 款第（一）项的规定，建议由区应急管理局对该单位处以三十万 元以上一百万元以下罚款的行政处罚。 （二）建议给予行政处罚的人员 1.戚东风，事发项目现场负责人，未检查施工现场情况，未 及时排查工人未按施工方案作业的事故隐患。其以上行为违反了 《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款（五）项的规 定，对事故发生负有管理责任。依据《中华人民共和国安全生产 法》第九十六条的规定，建议由区应急管理局暂停或者吊销其与 安全生产有关的资格，并处上一年年收入百分之二十以上百分之 五十以下罚款的行政处罚。 - 8 - 2.杜立志，事发项目项目经理，未组织或者参与作业人员安 全生产教育培训；未检查施工现场情况，未及时排查工人未按施 工方案作业的事故隐患。其以上行为违反了《中华人民共和国安 全生产法》第二十五条第一款第（二）项、第（五）项的规定， 对事故发生负有管理责任。依据《中华人民共和国安全生产法》 第九十六条的规定，建议由区应急管理局暂停或者吊销其与安全 生产有关的资格，并处上一年年收入百分之二十以上百分之五十 以下罚款的行政处罚。 3.戚素勇，天中时代公司主要负责人，未检查事发项目安全 生产工作，未及时消除工人未按施工方案作业、现场安全管理缺 失、未按要求开展安全生产教育培训的事故隐患。其以上行为违 反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第（五）项的规 定，对事故发生负有管理责任。依据《中华人民共和国安全生产 法》第九十五条第（一）项的规定，建议由区应急管理局对其处 以上一年年收入百分之四十罚款的行政处罚。 4.熊艳丽，事发项目总监理工程师，未每日对施工现场进行 巡视，未检查施工现场的安全状况，及时排查事故隐患。其以上 行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款第 （五）项的规定，对事故发生负有管理责任。依据《中华人民共 和国安全生产法》第九十六条的规定，建议由区应急管理局暂停 或者吊销其与安全生产有关的资格，并处上一年年收入百分之二 十以上百分之五十以下罚款的行政处罚。 - 9 - （三）追责问责的人员 1.北京华商伟业资产管理有限公司纪委依据《中国共产党党 内监督条例》和《中国共产党问责条例》相关规定，拟对相关人 员问责如下： （1）杨涛，华商电灯公司副总经理。作为分管领导，安全 管理责任履行不到位，给予责令作出书面检查第一种形态组织处 理； （2）唐琦，华商电灯公司项目管理办公室主任。作为房屋 维修工作管理部门主任，现场安全管理责任履行不到位，给予诫 勉谈话第一种形态组织处理。 2.事故调查组通过查阅榆垡镇人民政府提交的履职材料，认 为榆垡镇人民政府已经履行相关职责。 六、事故防范和整改措施 （一）事故调查组要求事故责任单位全力做好事故善后工 作，对事故情况进行全面的调查处理，严格落实企业安全生产主 体责任，落实岗位职责，加强施工现场安全检查，杜绝此类事故 再次发生。 （二）榆垡镇人民政府为杜绝此类事件的再次发生，将主要 做好以下工作：一是进一步加强督导检查和隐患排查。督促镇域 内所有施工项目做好隐患自查和风险防控，完善内部工作机制和 规范操作流程，确保各项安全工作措施落实到位，杜绝安全事故 和各类违法违规行为出现。二是进一步加强宣传教育和应急演 - 10 - 练。进一步增强红线意识，底线思维，引导企业牢固树立“安全 第一”思想，自觉建立健全安全管理制度，加大安全投入，完善 安全防护设施，做实职工宣教培训和应急演练。