北京星云易建科技有限公司“7·11”一般触电事故调查报告
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- 1 - 2023 年 7 月 11日 10 时10 分左右，位于大兴区北臧村镇赵 家场村，工人在架设光缆过程中发生一起触电事故，造成 1 名工 人死亡。 根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和 调查处理条例》等有关法律法规和文件要求，大兴区人民政府成 立了由区应急管理局、区人力资源和社会保障局、区公安分局、 区总工会、区通管办、北臧村镇人民政府组成“7·11”事故调 查组，并依法邀请区纪委区监委列席参加。 事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实 效”和“四不放过”的原则，开展了事故调查工作，并聘请专业 机构进行检测，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位 及责任人员的处理建议和事故防范及整改措施，现将有关情况报 告如下： 一、基本情况 （一）事故相关单位基本情况 1.发包单位：北京中奥博润网络技术有限公司（以下简称中 奥博润公司）。该公司成立于 2020 年 10 月 29 日，注册地址在 北京市房山区良乡凯旋大街建设路18 号—D15198（集群注册）， - 2 - 法定代表人邓媛媛，统一社会信用代码 91110111MA01WTY83P， 注册资本 1000 万人民币。主要经营范围包括技术开发、技术服 务等。 中奥博润公司为中国移动通信集团北京有限公司（以下简 称：移动北京公司）2020 年至 2022 年室分及家集客工程施工服 务项目中标单位的劳务分包单位。该项目已于 2022 年底完工， 相关合同已终止。 2.承包单位：北京星云易建科技有限公司（以下简称星云易 建公司）。该公司成立于2022 年 4 月24 日，注册地址在北京市 房山区良乡凯旋大街建设路 18 号—D19743（集群注册），法定 代表人赵翠红，统一社会信用代码 91110111MA7N2L1EXN，注册 资本 588 万人民币。主要经营范围包括建设工程施工；基础电信 业务等。 3.光缆架设劳务单位：山东世寻信息科技有限公司（以下简 称山东世寻公司）。该公司成立于2022 年 4 月 15日，注册地址 在山东省济宁市任城区观音阁街道车站东路52号圣源大厦1423 室，法定代表人王兴闪，统一社会信用代码91370811MABLN5YM18。 主要经营范围包括建设工程施工；建筑劳务分包等。 （二）光缆架设作业相关情况 中奥博润公司与移动北京公司施工服务项目结束后，急于拓 展新业务。经查询，大兴区卫生健康委员会2022 年卫生信息化 建设项目（经与大兴区卫健委核实，上述项目为大兴区卫生健康 - 3 - 委图像系统共享平台，施工单位为北京大兴智慧城市科技有限公 司，施工日期为：2022 年 8 月 29日至 2022 年 11 月2 日）中标 单位服务期限为1 年，2023 年需要再次进行招投标工作。中奥 博润公司总经理陈浩然发现，如中标单位更换后需要快速、大量 架设光缆，若能提前进行光缆覆盖，到时光缆资源将会以较高价 格出手。陈浩然为抢占市场，计划对大兴区未架设光缆的村镇进 行预覆盖，后再出售给中标单位。 2023 年 4 月，陈浩然与星云易建公司总经理霍校龙进行了 电话沟通，就架设光缆事宜达成合作意向。2023 年 5 月12 日， 中奥博润公司与星云易建公司签订了《施工合同》，中奥博润公 司以每米3.5 元的价格，将架设光缆项目发包给星云易建公司。 事发架设地点在上述合同施工范围内。 山东世寻公司为星云易建公司的劳务单位，2023 年6 月中 旬，山东世寻公司开始进行光缆预覆盖施工，双方未签订相关施 工合同。 （三）事发架设所用光缆相关情况 事发时架设光缆是移动北京公司向生产厂家长飞光纤股份 有限公司订购，用于偿还 2022 年施工单位垫付光缆（2022 年因 疫情移动北京公司采购的光缆进京困难，要求各施工单位垫资购 买光缆进行施工，后再进行补还）。2023 年 6 月，移动北京公 司将订购的光缆补发给中奥博润公司。后中奥博润公司将此批光 缆提供给星云易建公司用于光缆预覆盖架设使用。 - 4 - （四）现场勘验情况 事故发生地点位于赵家场村中街，距社区卫生服务站北约 100 米处路东侧。架设的光缆距地面约 4.9米，光缆下方有绿化 用铁架，铁架上横梁距地面约 3.4米，光缆与铁架间距约 1.5 米。 铁架东侧为村居民自建房，房顶铺设彩钢板。 事发位置示意图 死者触电时监控视频截图 - 5 - 二、事故发生经过及救援情况 （一）事发经过及救援情况 2023 年 7 月 11日 8 时许，山东世寻公司现场负责人韩文凯 组织工人到北臧村镇赵家场村西侧安装光缆，安装完成后，韩文 凯开车将工人拉到赵家场村社区卫生服务站西侧，自南向北开始 安装光缆，其中王博负责放光缆，汤铁柱和李某某（男，32 岁， 黑龙江省人）负责拽光缆，禹小强负责制作光缆挂勾，陈新春负 责用挑杆将光缆挂在原有的钢绞线上（钢绞线上已悬挂多根通信 线路）。在向北安装约一百米左右，由于有其他电线阻挡，李某 某便拿了 2 个挂钩爬到铁架上方，将光缆从阻挡的电线上方穿 过，同时将光缆挂好。李某某站在铁架上向北安装光缆过程中发 生触电，并立即告知汤铁柱，汤铁柱让其赶紧下来。通过视频资 料显示，李某某在第一次触电后，双手扶着东侧房檐在铁架上自 北向南原路返回，在行至两房交界处时，李某某左手扶着房檐， 右手抓住钢绞线，面向南，站在铁架上身体开始抖动，约 19 秒 后，李某某从铁架上坠落，坠落高度约 3.4米。现场人员立即开 始施救，并拨打了 120，120 到场后将李某某送到大兴区人民医 院抢救，后经抢救无效死亡。 （二）应急处置情况 事故发生后，现场人员立即施救，并拨打报警电话。区应急 管理局、北臧村镇人民政府主要领导及相关工作人员第一时间赶 往现场进行应急处置。北臧村镇人民政府启动应急预案，并按照 - 6 - 预案流程开展相关工作，组织协调做好社会面管控维稳等工作。 （三）应急救援评估情况 经评估，山东世寻公司应急准备不充分，先期救援不到位， 公司未组织相关伤害事故急救措施的培训及演练；未针对危险源 采取有效实质性控制措施；事故发生后，公司相关人员到达事故 现场，但事故相关资料未显示其第一时间采取警戒、疏散撤离无 关人员等措施；发生事故后第一时间请求外部医疗队伍救援，但 未采取其他应急联动措施。 北臧村镇人民政府及时获取、掌握、共享、上报信息，保证 所有参与救援力量、上级部门及时掌握事故动态；接报后迅速启 动应急预案，协助配合相关部门完成警戒、疏散、维持秩序、现 场笔录及善后处理等工作。 三、事故的原因和性质 （一）事故的直接原因 经法医鉴定，死者李某某符合电击死亡。事故调查组委托大 兴供电公司对涉事地点相关用电线路开展调查检测（排查检测日 期自 7 月11 日至 7 月 30日）。经勘察、检测，在位于事发位置 向南约 70 米，发现绝缘薄弱点 1 处，向上距通信线路架空钢绞 线约 10 厘米，该处绝缘薄弱点线材外护套有磨损痕迹；同时， 工人在未采取必要劳动保护措施的前提下，作业时身体多次碰触 裸露的钢绞线，且在作业期间造成通信线路多次大幅抖动。据此 分析，本次触电原因系因施工引发通信线路内裸露的钢绞线与绝 - 7 - 缘薄弱点间绝缘距离变化直至发生接触放电所致。综上，触电是 此次事故发生的直接原因。 现场检测情况图示 绝缘破损图示 - 8 - （二）事故的间接原因 未对架线人员进行安全生产教育培训，规章制度不健全，安 全管理缺失是事故发生的间接原因。 1.未对架线人员进行安全生产教育培训。星云易建公司未按 法律法规要求对架设缆线作业人员进行安全生产教育培训，未告 知作业人员作业场所存在的危险因素、防范措施。使得作业人员 不具备必要的安全生产知识，不掌握本岗位的安全操作技能。 2.规章制度不健全。星云易建公司未制定光缆建设施工方案 及相关安全操作规程，造成作业人员无章可循、无据可依，盲目 作业。 3.安全管理缺失。一是安全管理职责不清且未对作业项目进 行有效管理。中奥博润公司、星云易建公司及山东世寻公司均未 签订安全生产管理协议，也未在合同中约定相关内容。中奥博润 公司、星云易建公司未对作业项目进行有效管理，存在“以包代 管”的现象；二是作业现场安全管理缺失。中奥博润公司、星云 易建公司均未对光缆架设现场的安全生产状况进行检查，未发现 并消除现场通信钢绞线与入户供电线路相交叉、工人盲目作业的 事故隐患。 （三）事故的性质 鉴于上述原因分析，根据国家有关法律法规的规定，事故调 查组认定，该起事故是一起一般生产安全责任事故。 四、对事故有关责任人员和单位的处理建议 - 9 - （一）建议给予行政处罚的单位 1.中奥博润公司未对光缆架设现场的安全生产状况进行检 查，未发现并消除现场通信钢绞线与入户供电线路相交叉、工人 盲目作业的事故隐患；未与承包单位签订安全生产管理协议。以 上行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十一条第二款、 第四十九条第二款的规定，对事故发生负有管理责任。依据《中 华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第（一）项的 规定，建议由区应急管理局对该单位处以三十万元以上一百万元 以下罚款的行政处罚。 2.星云易建公司未对架线人员进行安全生产教育培训；未对 光缆架设现场的安全生产状况进行检查，未发现并消除现场通信 钢绞线与入户供电线路相交叉、工人盲目作业的事故隐患；未告 知作业人员作业场所存在的危险因素、防范措施；未与劳务单位 签订安全生产管理协议。以上行为违反了《中华人民共和国安全 生产法》第二十八条第二款、第四十一条第二款、第四十四条第 一款、第四十九条第二款的规定，对事故发生负有管理责任。依 据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第（一） 项的规定，建议由区应急管理局对该单位处以三十万元以上一百 万元以下罚款的行政处罚。 （二）建议给予行政处罚的人员 1.陈浩然，中奥博润公司总经理。作为公司主要负责人，未 认真检查作业现场的安全生产状况，及时排查生产安全事故隐 - 10 - 患，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第 一款第（五）项的规定，对事故发生负有管理责任。依据《中华 人民共和国安全生产法》第九十五条第一款第（一）项的规定， 建议由区应急管理局对其处以上一年年收入百分之四十罚款的 行政处罚。 2.霍校龙，星云易建公司总经理。作为公司主要负责人，未 组织制定光缆建设施工方案及相关安全操作规程，未认真检查作 业现场的安全生产状况，及时排查生产安全事故隐患，其行为违 反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第一款第（二） 项、第（五）项的规定，对事故发生负有管理责任。依据《中华 人民共和国安全生产法》第九十五条第一款第（一）项的规定， 建议由区应急管理局对其处上一年年收入百分之四十罚款的行 政处罚。 3.韩文凯，现场负责人。未能及时排查作业现场生产安全事 故隐患，其以上行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二 十五条第一款第（五）项的规定，对事故发生负有管理责任。依 据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条的规定，建议由区 应急管理局暂停或者吊销其与安全生产有关的资格，并处上一年 年收入百分之二十以上百分之五十以下罚款的行政处罚。 （三）相关追责问责的人员 北臧村镇党委组织部对赵家场村党支部书记翟绍同进行约 谈；对赵家场村网格员翟金国进行约谈，给予其批评教育并扣除 - 11 - 一月工资。 五、事故整改和防范措施建议 （一）中奥博润公司要切实落实安全生产主体责任，加强对 承包单位的安全生产管理工作，杜绝“以包代管”；要深刻汲取 事故教训，根据本单位生产经营特点开展经常性检查，及时发现 并消除事故隐患。 （二）星云易建公司要建立健全本单位的安全生产规章制度 和操作规程，落实全员安全生产责任制；要强化从业人员安全教 育培训，不断提升从业人员的安全意识和救援技能；要根据本单 位生产经营特点开展经常性检查，及时发现并消除事故隐患，有 关检查整改情况要如实完整记录。 （三）北臧村镇政府要督促辖区内网格员切实履职尽责，要 加强巡视巡查，发现违章作业行为坚决予以制止；强化安全培训 和案例警示教育，杜绝类似事故再次发生。