北京鼎艺京华工程有限公司“4·22”一般高处坠落事故调查报告
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- 1 - 2023 年 4 月 22 日 10 时 40 分左右，位于大兴区林校路街道 义和庄东里小区内，1 名废品回收人员在拆除居民自用护栏过程 中与护栏一同坠落，造成其死亡。 根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和 调查处理条例》《北京市生产安全事故报告和调查处理办法》等 有关法律法规的规定，大兴区人民政府成立了由区应急管理局、 区人力资源和社会保障局、区公安分局、区总工会、区住房和城 乡建设委员会、林校路街道办事处组成的“4·22”事故调查组， 并依法邀请区纪委区监委参加，同步开展事故调查处理工作。 事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实 效”和“四不放过”的原则，开展了事故调查工作，认定了事故 性质和责任，提出了对有关责任单位及责任人员的处理建议和事 故整改和防范措施，现将有关情况报告如下： 一、事故基本情况 （一）事故相关方基本情况 1.护栏回收单位：北京鼎艺京华工程有限公司（以下简称鼎 艺京华公司），成立于 2014 年 12 月 24 日，法定代表人：肖德 伟，注册在北京市大兴区兴政东里 17 号楼东侧办公用房 3 层， - 2 - 经营范围：销售安全技术防范产品、建筑材料、五金交电等。 2.废品回收人员：王大备（自然人），2023 年 4 月中旬开 始在义和庄东里小区收废品（包括废旧护栏）。 （二）相互关系情况 按市、区政府工作要求，在“十四五”时期，利用五年时间 完成全市 2000 年（含）以前建成的老旧小区的综合整治工作。 按照《北京市老旧小区综合整治工作手册》（京建发〔2020〕100 号）和《2020 年老旧小区综合整治工作方案》（京建发〔2020〕 103 号）等相关文件要求，林校路街道办事处老旧小区综合整治 项目共涉及 11 个社区 23 个小区，改造小区总建筑面积 488506 平方米、101 栋楼房、6089 户，义和庄东里小区在本次改造范围 内。截至事发时，义和庄东里小区改造工程处于入户调查阶段， 尚未开始入场施工。 鼎艺京华公司负责人肖德伟与合伙人刘生辉在网上查阅得 知义和庄东里小区将要进行老旧小区改造的信息，发现商机，二 人商议到小区内回收居民自用护栏（有回收价值的进行加工翻新 后销售，不能加工翻新的按废品出售）。后二人安排员工进入小 区，以护栏回收人员的身份入户协商并进行拆除。 废品回收人员王大备与鼎艺京华公司员工苏景祥协商，由王 大备组织人员加入护栏拆除工作，苏景祥将拆下的护栏（不能加 工翻新的）给予王大备等人，不需支付人工费，苏景祥在取得肖 德伟许可后，同意王大备组织人员拆除护栏。2023 年 4 月 21 日， - 3 - 经王大备与其朋友刘某某（废品回收人员）协商，由刘某某找来 另外两人（贾永成、郭瑞飞），四人准备于 4 月 22 日到义和庄 东里小区拆除护栏。 （三）现场勘察情况 事故发生地点位于义和庄东里三号楼 2 单元三层北侧阳台， 阳台长 2.7 米，宽 1.2 米，阳台东、西、北三面装有一个凹字形 护栏，凹字形护栏相互连通，阳台西侧护栏已切割、拆除完毕。 阳台东侧护栏已切割完毕，未完全拆除。北侧护栏坠落，坠落护 栏长度为 3.4 米，宽度 0.6 米，高度 1.7 米，整体由角钢与钢筋 制成，坠落高度约 7.76 米。事发现场地面有血迹，血迹一米处 有角磨机、撬棍、扳手各 1 把，安全帽 2 个，除坠落的护栏外， 现场还有 2 个已拆除的护栏。 坠落的护栏 - 4 - 事发时拆除的护栏 二、事发经过及救援情况 4 月 22 日 9 时左右，王大备、刘某某（男，48 岁，安徽阜 阳人）、贾永成、郭瑞飞到达义和庄东里小区北门附近与苏景祥 见面，苏景祥告知今天要拆 3 号楼。苏景祥先和 3 号楼 202 业主 进行商谈，经业主同意后，王大备四人开始拆除，拆除了一个护 栏。后苏景祥又与 3 号楼 302 业主沟通，经与业主协商一致，开 - 5 - 始拆除护栏。阳台西侧护栏拆除完毕后开始拆除东侧护栏，东侧 护栏上下各系一根绳子，一根顺到楼顶，由贾永成负责固定，防 止护栏下坠，一根顺到楼下，由王大备牵拉，控制方向防止护栏 磕碰。刘某某站在北侧护栏内将安全绳系挂在北侧护栏上，用角 磨机、撬棍拆除东侧护栏，郭瑞飞负责给刘某某递工具。约 10 时 40 分左右，刘某某站立的北侧护栏忽然坠落，刘某某连同护 栏一起从三层坠落到地面，现场人员立即拨打 120 求救，120 到 场后将刘某某送到大兴区人民医院救治，后经抢救无效死亡。 事故发生后，现场人员立即施救，并拨打报警电话。区应急 管理局、区住房和城乡建设委员会、林校路街道办事处主要领导 及相关工作人员第一时间赶往现场进行应急处置。林校路街道办 事处启动应急预案，并按照预案流程开展相关工作，组织协调做 好家属接待、赔偿和社会面管控维稳等工作，确保善后处理工作 平稳有序。 三、事故的直接原因及间接原因 （一）事故的直接原因 作业人员未采取安全的拆除方式，未考虑护栏的承重问题， 贸然站在护栏内进行拆除作业，导致在拆除作业过程中护栏坠 落，作业人员盲目作业是事故发生的直接原因。 （二）事故的间接原因 未制定护栏拆除相关操作规程、未对作业人员进行教育培 训、未正确使用劳动防护用品、现场安全管理缺失是导致事故发 - 6 - 生的间接原因。 1.未制定护栏拆除相关操作规程。经查，鼎艺京华公司未制 定护栏拆除相关操作规程，致使作业人员无章可依，盲目作业。 2.未对作业人员进行教育培训。鼎艺京华公司未对事发现场 护栏拆除人员进行安全生产教育培训，致使作业人员安全意识淡 薄，对安全操作技能不掌握，对事故应急处理措施不了解。 3.未正确使用劳动防护用品。经查，事发作业人员刘某某将 安全带系挂在护栏上，未能起到安全防护作用。 4.现场安全管理缺失。一是安全技术交底缺失，鼎艺京华公 司未按照要求对拆除作业人员进行有针对性的安全技术交底，致 使作业人员盲目作业；二是隐患排查不到位，鼎艺京华公司未落 实隐患排查治理制度，未采取技术措施、管理措施及时发现并消 除拆除人员盲目作业的事故隐患。 （三）事故性质 鉴于上述原因分析，根据国家有关法律法规的规定，事故调 查组认定，该起事故是一起一般生产安全责任事故。 四、对事故有关责任人员和单位的处理建议 （一）建议给予行政处罚的单位 鼎艺京华公司，未对作业人员进行教育培训，未落实隐患排 查治理制度，未采取技术措施、管理措施及时发现并消除拆除人 员盲目作业的事故隐患，未监督、教育作业人员正确使用劳动防 护用品，以上行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十 - 7 - 八条第一款、第四十一条第二款、第四十五条的规定，对事故发 生负有管理责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一 十四条第一款第（一）项的规定，大兴区应急管理局拟对其处以 三十万元以上一百万元以下罚款的行政处罚。 （二）建议给予行政处罚的人员 肖德伟，鼎艺京华公司总经理。作为鼎艺京华公司主要负责 人，未落实隐患排查治理制度，未组织制定护栏拆除相关操作规 程，以上行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条 第一款第（二）项的规定，依据《中华人民共和国安全生产法》 第九十五条第一款第（一）项的规定，大兴区应急管理局拟对其 处上一年年收入百分之四十罚款的行政处罚。 五、追责问责情况 经区纪委区监委调查，认定林校路街道办事处平安建设办公 室和生产安全检查队督促企业落实安全生产主体责任不到位，并 做出如下处理：一是区纪委区监委对林校路街道办事处平安建设 办公室安全科科长刘浩进行谈话提醒；二是对林校路街道办事处 平安建设办公室安全科生产安全检查队副队长王新健进行批评 教育。 六、事故整改和防范措施建议 （一）鼎艺京华公司要切实落实安全生产主体责任，深刻汲 取事故教训，要完善、落实本单位的规章制度和操作规程；要强 化从业人员安全教育培训，不断提升从业人员的安全意识和救援 - 8 - 技能；要监督、教育从业人员正确使用劳动防护用品；要根据本 单位生产经营特点开展经常性检查，及时发现并消除事故隐患， 杜绝此类事故再次发生。 （二）建议林校路街道办事处要督促企业严格落实安全生产 主体责任，加强对辖区内各单位巡视巡查，督促有关企业严格按 照国家有关标准和管理制度开展经营作业，坚决杜绝盲目作业、 违章作业现象，强化安全培训和案例警示教育，不断提升相关企 业的安全意识。