北京心缘嘉业人力资源管理咨询有限公司“4·30”一般机械伤害事故调查报告
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- 1 - 2023 年 4 月30 日 15时 10 分左右，位于大兴区天河北路5 号院内 3 号库房，北京心缘嘉业人力资源管理咨询有限公司在组 织工人进行邮件分拣集包作业过程中，发生一起机械伤害事故， 造成一名工人死亡。 事故发生后，市委市政府有关领导高度关注，北京市安委会 对事故进行了挂帐督办。根据《中华人民共和国安全生产法》《生 产安全事故报告和调查处理条例》和《北京市生产安全事故报告 和调查处理办法》等有关法律法规的规定，大兴区人民政府成立 了由区应急管理局、区人力资源和社会保障局、区公安分局、区 总工会、北京市南区邮政管理局、天宫院街道办事处组成“4·30” 事故调查组，并依法邀请区纪委区监委参加，同步开展事故调查 处理工作。 事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实 效”和“四不放过”原则，开展了事故调查工作。通过现场勘验、 调查取证，分析论证，查明了事故发生的经过和原因，认定了事 故性质和责任，并提出了对有关责任单位的处理意见及事故防范 措施。现将有关情况报告如下： 一、事故基本情况 - 2 - （一）涉事地块基本情况及历史沿革 1.涉事地块基本情况 涉事地块座落于大兴区黄村镇大庄村京开路东，土地性质为 国有土地，占地面积240 余亩（现2 号库区和 3 号库区）。2006 年 2 月 13 日，北京市大兴区人民政府将该地块划拨给中铁快运 股份有限公司，用途为仓储。 2.相关历史沿革情况 2003 年 9 月26 日，原铁道部与国家邮政局签署战略合作框 架协议，综合利用铁路运输能力与邮政区域配送能力，实现双方 资源整合、优势互补。并约定双方发起设立股份有限公司，该股 份有限公司自主与国内外运输企业、物流企业等开展业务合作。 2006 年 9 月18 日，根据上述框架协议，中铁快运股份有限 公司（铁道部直属公司）与国家邮政局签署合作协议，双方一致 同意在黄村行包基地租赁建设北京行邮专列邮件及物流集散中 心项目，并决定由中铁快运子公司中铁行包吉盛物流基地有限公 司（以下简称中铁行包公司）负责组织该项目的具体实施。 因国企改制、资产划转等原因，中铁行包公司与北京邮政局 在上述租赁合同中的权利义务分别转由中铁快运股份有限公司 北京分公司和中国邮政集团有限公司北京市分公司承担。 （二）事故相关单位基本情况 1.库房出租单位：中铁快运股份有限公司北京分公司（以下 简称中铁北京分公司），成立于 2002 年 7 月 9 日，注册在北京 - 3 - 市丰台区科学城中核路 7 号，负责人李鹤，统一社会信用代码 911101067415769046。主要经营范围：普通货运、国内快递、铁 路小件运输等。 2.库房承租单位：中国邮政集团有限公司北京市分公司（以 下简称邮政北京分公司），成立于2015 年 3 月 31日，注册在北 京市东城区建国门内大街邮政枢纽，负责人徐茂君，统一社会信 用代码 911100003355337572 。主要经营范围：邮政基础业务、 邮政增值业务、邮政附属业务等。 3.行邮生产作业发包单位：中国邮政集团有限公司北京市大 兴区分公司（以下简称邮政大兴分公司）。成立于 1998 年 3 月 23 日，注册在北京市大兴区黄村镇兴丰大街（三段）88 号，统 一社会信代码 911101151028617684，负责人李宏艳。主要经营 范围：邮政基础业务、邮政增值业务、邮政附属业务等。 4.行邮生产作业承包单位：北京心缘嘉业人力资源管理咨询 有限公司（以下简称心缘嘉业公司），成立于 2006 年5 月 19 日， 注册在北京市海淀区八里庄路 62 号院 1 号楼 210，注册资本 600 万 元 ， 法 定 代 表 人 张 林 静 ， 统 一 社 会 信 用 代 码 9111010878897079X1。主要经营范围：人力资源服务、劳务派遣 服务、装卸搬运、运输货物打包服务等。 5.物业管理单位：中铁快运股份有限公司北京大兴天河北路 营业部（以下简称天河北路营业部），成立于 2006 年2 月 24 日， 注册在北京市大兴区黄村镇京开公路东侧天河北路 2 号，负责人 - 4 - 王建亭，统一社会信用代码 911101157868769512。主要经营范 围：铁路小件快运、仓储服务等。 （三）相关合同情况 1.库房租赁相关合同情况 2006 年 9 月，中铁行包公司与北京邮政局签订《租赁合同》。 中铁行包公司将大兴区黄村镇铁路行包基地内（现地址：大兴区 天河北路 5 号）建筑面积 20000平方米生产及辅助用房（事发 3 号库）租赁给北京邮政局，租期 20 年。 2022 年 1 月29 日，中铁行包公司与北京邮政局签订《租赁 合同（租金及物业费）补充协议》。约定了中铁行包公司与北京 邮政局，在合同履行期间双方权利义务分别转由中铁北京分公司 和邮政北京市分公司承担。双方未签订安全生产管理协议，也未 在合同中约定各自的安全生产管理职责。 2.行邮生产作业相关合同情况 2021 年 4 月，按照邮政北京市分公司第八次总经理办公会 议精神，将行邮转运班涉及的员工、房屋设备资产使用及相关管 理职能，整建制划转大兴区寄递事业部（大兴区寄递事业部为邮 政大兴分公司主管寄递业务的内设机构）。 2021 年 8 月，邮政大兴分公司将行邮生产作业发包给心缘 嘉业公司，双方签订了《中国邮政集团有限公司北京市分公司行 邮处理中心生产作业外包项目服务合同》。心缘嘉业公司为邮政 大兴分公司提供行邮转运班总包及散件邮件的汽车装卸、邮件安 - 5 - 检、邮件集包、空袋装卸处理等。双方在合同中约定了各自的安 全生产管理职责，明确了双方为非劳务派遣关系。 为了节约人工成本、提高产能，2021 年9 月 24 日，心缘嘉 业公司与河南赋能供应链管理有限公司签订了《收寄集包系统- 超手集包笼订货合同》。收寄集包系统包括：服务器1 套；胶带 机、钣金 1 套；超手集包笼 6 套；收寄一体机 13 台。双方约定 自合同生效后 30日内完成安装工作。 经过周期测试及费用核算，2022 年 1 月，邮政大兴分公司 与心缘嘉业公司签订了《补充协议》。约定由心缘嘉业公司投入 人工分拣传输线设备，并负责设备的管理、维修及相关责任。 （四）事发设备情况 事发设备为 1 号超手集包笼，型号为 JBL-6,是由传送带、 接件槽、顶扫摄像头、邮件分拣格口、升降作业平台组成，功率 为 0.75KW，出厂日期为 2021 年10 月，投入使用日期为2021 年 12 月。事故有关单位未提供该设备验收相关资料。 （五）现场勘验情况 经现场勘验，事发位置位于3号库房中库的1号超手集包笼。 传送带为东西向设置，上皮带运动方向是由东向西、下皮带运动 方向为由西向东。接件槽为圆形，宽约 0.77 米，接件槽运动方 向为逆时针转动。接件槽中心位置为圆形分拣工作区，直径约为 0.76 米。分拣工作区下方为升降平台，平台长约 0.9 米、宽约 0.8 米，升降平台最大举升高度约 1.5米。在分拣工作区接件槽 - 6 - 底部设有传送带开关、接件槽开关和升降平台开关。 事发集包笼整体图示 事发集包笼内部图示 顶扫摄像头 工作区 接件槽 传送带 - 7 - 事发集包笼底部图示 二、事发经过及救援情况 （一）事故发生经过及救援情况 经查，4 月 30日 13 时，按班组长郑亚磊安排，工人胡建秀 与谢某某配合在中库 1 号集包笼进行分拣集包作业，谢某某负责 在集笼上进行邮件分拣，胡建秀负责在下面集包。工作至 14 时 左右，中库邮件分拣完成，郑亚磊安排中库员工到南库进行搬运 工作。15 时左右，中库有邮件需要进行分拣集包，郑亚磊安排 人员返回，胡建秀与谢某某回到1 号集笼工作。开机约 10分钟， 胡建秀发现有邮件从集笼内掉落，立即呼喊其他现场员工。后工 人陆续到达事发 1 号集笼，看到地面有血迹，工人田海红将总电 开关按钮 升降平台 - 8 - 源切断，郑亚磊拨打 119、120 求救。工人张子友通过升降平台 上到 1 号集笼内部，发现接件槽上有血迹、有邮件包裹，没看到 人。张子友开始清理接件槽上的邮件，后发现谢某某左臂夹在接 件槽与传送带之间缝隙南侧，头枕在左臂上紧贴传送带滚轴，身 体蜷缩。张子友随即开始拆卸滚轴，拆除 3 个螺丝后消防救援人 员与急救人员同时到达现场。消防救援人员用扩充器将人救出， 急救人员经过现场确认，谢某某已无生命体征。 事故发生后，区应急管理局、天宫院街道办事处主要领导及 相关工作人员第一时间赶往现场进行应急处置。天宫院街道办事 处启动应急预案，并按照预案流程开展相关工作，组织协调做好 家属接待、赔偿和社会面管控维稳等工作，确保善后处理工作平 稳有序。 （二）应急救援评估情况 事故调查组聘请三方机构对有关单位应急救援及相关处置 工作进行评估，具体情况如下： 北京心缘嘉业人力资源管理咨询有限公司应急准备不充分， 应急预案编制适用性不强，未针对较可能发生的事故类型进行演 练；信息报送滞后，报送的内容缺少相关因素信息；先期救援处 置迅速，但未及时疏散撤离聚集人群，现场秩序维护不到位。 天宫院街道办事处及时获取、掌握、共享、上报信息，保证 上级部门及时掌握事故动态；接报后迅速启动应急预案，立即赶 赴事发现场，协助配合专业救援队伍、相关部门完成维持秩序、 - 9 - 现场笔录及现场监控的查看、善后处理等工作；信息通报及时可 控，有效控制舆情扩展。 三、事故的直接原因及间接原因 （一）事故的直接原因 工人违章作业、设备安全防护缺失是事故发生的直接原因。 工人违章作业。经查，工人谢某某在未停机情况下处理接件 槽与传送带之间的寄递件，违反了超手集包笼安全操作规范 3.2 “凡运转的设备，严禁攀爬、跨越，不准触碰运转部件，检查、 清扫、维修设备要先停电关闭设备”的规定。 设备安全防护缺失。依据《带式输送机安全规范》 （GB14784-2014）4.1.2的规定，“滚筒的防护应采用防护罩（板） 或防夹楔”。事发设备传送带滚筒与接件槽间隙过大且未设置安 全防护措施。 间隙过大（约18CM） 无安全防护措施 - 10 - （二）事故的间接原因 规章制度不健全、教育培训不到位、作业现场安全管理不到 位、安全管理职责履行不到位是导致事故发生的间接原因。 规章制度不健全。经查阅事故相关资料，心缘嘉业公司安全 生产规章制度不健全，且未实施本单位的操作规程；未建立健全 并落实全员安全生产责任制，且未明确分拣岗位的责任人员、责 任范围等内容。 教育培训不到位。经查，心缘嘉业公司未按法律法规要求对 从业人员进行安全生产教育培训，存在从业人员未经教育培训合 格上岗作业的情况。分拣、集包从业人员对本岗位的安全操作技 能不掌握，对安全操作规程不熟悉，对事故应急处理措施不了解。 作业现场安全管理不到位。一是安全风险分级管控制度落实 不到位。经查，事发作业现场其他分拣集包设备存在安全防护缺 失问题，且事发前出现过从业人员手指被夹伤等情况，说明事发 作业现场分拣集包设备的事故隐患非短期形成。心缘嘉业公司未 对事发作业现场分拣集包设备的安全风险进行辨识且未采取相 应的管控措施；二是隐患排查不到位。心缘嘉业公司未采取技术 措施、管理措施，及时发现并消除分拣集包设备安全防护缺失的 事故隐患。邮政大兴分公司在对事发作业现场检查时，未及时发 现并要求承包单位消除分拣集包设备安全防护缺失的事故隐患。 安全管理职责履行不到位。一是邮政大兴分公司未对承包单 位的安全生产工作统一协调、管理，未有效指导承包单位的安全 - 11 - 生产教育培训，未及时发现设备的安全问题；二是天河北路营业 部未与承租单位签订安全生产管理协议，也未在合同中约定各自 的安全生产管理职责，未对承租单位的安全生产工作统一协调、 管理。 （三）事故性质 鉴于上述原因分析，根据国家有关法律法规的规定，事故调 查组认定，该起事故是一起一般生产安全责任事故。 四、对事故有关责任人员和单位的处理建议 （一）建议给予行政处罚的单位 心缘嘉业公司，未按法律法规要求对从业人员进行安全生产 教育培训；安全风险分级管控制度落实不到位，未对事发作业现 场分拣集包设备的安全风险进行辨识且未采取相应的管控措施； 未采取技术措施、管理措施，及时发现并消除分拣集包设备安全 防护缺失的事故隐患。以上行为违反了《中华人民共和国安全生 产法》第二十八条第一款、第四十一条第一款、第二款的规定， 对事故发生负有管理责任。依据《中华人民共和国安全生产法》 第一百一十四条第一款第（一）项的规定，大兴区应急局拟对其 处以三十万元以上一百万元以下罚款的行政处罚。 邮政大兴分公司，未及时发现并要求承包单位消除分拣集包 设备安全防护缺失的事故隐患；未对承包单位的安全生产工作统 一协调、管理，未有效指导承包单位的安全生产教育培训，未及 时发现设备的安全问题。以上行为违反了《中华人民共和国安全 - 12 - 生产法》第四十一条第二款、第四十九条第二款的规定，对事故 发生负有管理责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百 一十四条第一款第（一）项的规定，大兴区应急局拟对其处以三 十万元以上一百万元以下罚款的行政处罚。 天河北路营业部，未与承租单位签订安全生产管理协议，也 未在合同中约定各自的安全生产管理职责，未对承租单位的安全 生产工作统一协调、管理。以上行为违反了《中华人民共和国安 全生产法》第四十九条第二款的规定，依据《中华人民共和国安 全生产法》第一百零三条第二款的规定，大兴区应急局拟对其处 以五万元以下罚款的行政处罚。 （二）建议给予行政处罚的人员 1.张林静，心缘嘉业公司总经理。未建立健全并落实全员安 全生产责任制；未实施本单位的操作规程。其行为违反了《中华 人民共和国安全生产法》第二十一条第一款第（一）项、第（二） 项的规定。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一 款第（一）项的规定，大兴区应急局拟对其处上一年年收入百分 之四十罚款的行政处罚。 2.张辉，邮政大兴分公司集包处理场地主任。作为行邮作业 现场负责人，未认真检查作业现场的安全生产状况，及时排查生 产安全事故隐患；未制止和纠正作业人员违反操作规程的行为， 其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款 第（五）项、第（六）项的规定。依据《中华人民共和国安全生 - 13 - 产法》第九十六条的规定，大兴区应急局拟对其暂停或吊销与安 全生产有关的资格，并处上一年年收入百分之二十以上百分之五 十以下罚款的行政处罚。 3.马莉，天河北路营业部党支部书记、经理。天河北路营业 部未与承租单位签订安全生产管理协议，也未在合同中约定各自 的安全生产管理职责，未对承租单位的安全生产工作统一协调、 管理。马莉作为该单位负责人，其行为违反了《中华人民共和国 安全生产法》第四十九条第二款的规定，依据《中华人民共和国 安全生产法》第一百零三条第二款的规定，大兴区应急局拟对其 处以一万元以下罚款的行政处罚。 （三）相关追责问责情况 1.邮政北京分公司纪委对邮政大兴分公司通报批评，扣除绩 效考核 1 分，并按干部管理权限拟对下列人员追责问责： （1）张辉，邮政大兴分公司集包处理场地主任。邮政北京 分公司纪委给予其党内诫勉谈话。 （2）孙伟，邮政大兴分公司集包处理场地副主任。邮政北 京分公司纪委给予其党内提醒谈话；邮政大兴分公司对其罚款一 万元。 （3）崔永强，邮政大兴分公司集包处理场地安全员。邮政 北京分公司纪委给予其党内教育批评；邮政大兴分公司对其罚款 五千元。 2.中国共产党中铁快运股份有限公司北京市分公司纪律检 - 14 - 查委员会（以下简称：中铁北京纪律检查委员会）对天河北路营 业部通报批评，并按干部管理权限对下列人员追责问责： （1）马莉，天河北路营业部党支部书记、经理。中铁北京 纪律检查委员会给予其批评教育。 （2）王硕，天河北路营业部分管安全副经理。中铁北京纪 律检查委员会对其进行诫勉谈话。 （3）邓赛平，天河北路营业部党支部纪检委员。中铁北京 纪律检查委员会对其进行谈话提醒。 3.事故发生后，北京市邮政管理局纪检监察部门依法对北京 市南区邮政管理局安全生产监管工作履职情况进行了调查，认定 北京市南区邮政管理局履行了监管职责。 4.事故调查组通过查阅天宫院街道办事处提交的履职材料， 认为天宫院街道办事处已经履行相关职责。 （四）联合惩戒情况 经查，心缘嘉业公司存在违法延长劳动者工作时间的行为， 大兴区人力资源和社会保障局对其作出二万四千元罚款的行政 处罚。 五、事故整改和防范措施建议 （一）心缘嘉业公司要切实落实安全生产主体责任，要完善 安全生产各项规章制度和应急救援预案，建立健全并落实全员安 全生产责任制，加强对所属承包项目的安全生产管理，强化从业 人员安全教育培训，不断提升从业人员的安全意识和救援技能； - 15 - 要根据本单位生产经营特点开展经常性检查，及时发现并消除事 故隐患。 （二）邮政大兴分公司要完善发包项目的工作机制，按照“三 管三必须”的要求，切实履行相关职责，加强对承包单位安全生 产工作的统一协调、管理，督促、指导承包单位教育培训工作。 要经常性对发包项目开展检查，及时发现并消除事故隐患。 （三）天河北路营业部要与承租单位签订安全生产管理协 议，按照相关安全生产管理职责履职到位，要对承租单位的安全 生产工作统一协调、管理。 （四）建议天宫院街道要对辖区内各单位加强巡视巡查，充 分利用“吹哨报到”等方式形成打击违规作业的高压态势；督促 有关企业严格按照有关国家标准和管理制度开展经营作业，坚决 杜绝违章作业现象；强化安全培训和案例警示教育，不断提升相 关企业的安全意识。 （五）建议北京市南区邮政管理局以案释法开展安全生产警 示教育，切实压实企业主体责任。持续开展邮件快件处理场所安 全生产隐患排查整治，重点对大兴邮政分公司揽投部、各快递企 业分拨中心开展检查，对发现安全生产违法行为，严格依法进行 查处。