重庆将军建筑工程有限公司“10•19”高处坠落事故调查报告
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if (xlguidang== ; if(size.length 5)$("#a1 ; video.push(size); CKobject.embed( , 'a1', 'ckplayer_a1', '100%', '100%', false, flashvars, video, params); 2020年10月19日上午8时49分许，由重庆将军建筑工程有限公司承建的大足区俊豪、圣玺府二期59号楼施工项目作业中发生一起高处坠落事故，水电工唐猛在该楼十六楼坠落至二楼层钢管架上当场死亡。此事故造成1人死亡，直接经济损失130万元。区应急局接到事故报告后，根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）和《重庆市安全生产条例》等有关法律法规的规定，经区人民政府授权委托，成立由区应急局牵头，区公安局、区总工会、区住房城乡建委、棠香街道办事处有关人员组成的重庆将军建筑工程有限公司“10•19”高处坠落事故调查组（简称事故调查组），同时邀请区监委、区检察院派员参加事故调查工作。事故调查组按照科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效和“四不放过”的现场勘查的原则，通过现场勘查、调查取证和综合分析，查明了事故发生的经过、原因、应急处置、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对事故有关责任人员和责任单位的处理建议，并针对事故暴露出的问题，提出了事故防范及整改措施建议。现将有关情况报告如下：一、基本情况（一）工程相关单位情况。项目名称：大足区俊豪•圣玺府二期一合同段建设单位：重庆沣茂置业有限公司监理单位：中渝名威工程技术有限公司施工单位：重庆将军建筑工程有限公司工程地点：大足区海棠新城施工范围：俊豪、圣玺府二期洋房（47＃、49＃、56＃、57＃）、小高层（48-1＃、58-1＃、59-1＃）楼及1＃地下建筑，建筑面积：约为7.89万平方米。（二）事故单位基本情况。重庆将军建筑工程有限公司（以下简称将军建筑），《营业执照》：统一社会信用代码：91500117709430788G，类型：有限责任公司，地址：重庆市合川区合办处双牌坊93号B-3-01-09，法定代表人：谭王强，注册资本：陆仟万元整，成立日期:2001年9月10日，营业期限：2001年9月10日至永久，经营范围：房屋建筑工程施工总承包贰级，建筑装修装饰工程专业承包叁级，土石方工程专业承包叁级，混凝土预制构件专业承包叁级，市政公用工程施工总承包叁级；建筑材料、电子器材销售。该公司有《建筑业企业资质证书》，证书编号：D250023819，资质类别及等级：建筑工程施工总承包贰级；建筑装修装饰工程贰级。分等级，有效期：2021年01月03日。（三）合同签订情况。2019年9月，沣茂置业与将军建筑签订工程合同，明确了工程地点、工程涉及的内容及相关事项。二、事故发生的经过及应急处置情况（一）事故发生的经过及应急处置情况。2020年10月19日7时30分许，将军建筑水电班组龙顺友、钟兰娇、隐秀珍、唐猛四人到俊豪、圣玺府二期工地59号楼做水电作业，钟兰娇和陶秀珍到14楼做水电作业，龙顺友到14楼除渣，唐猛到16楼打空调洞口及清渣，8时49分，唐猛不慎从16楼坠落至二楼脚手架钢管上当场死亡。事发后，事发现场的吊塔指挥工李福兰立即拨打安全员邢中强的电话，邢中强赶到现场后，唐猛右脚下肢已没有了，整个身子穿在钢管上，邢中强立即拨打了“120”急救电话和“110”报警电话，由于当时唐猛人穿在钢管上，同时也拨打了“119”，十分钟许，“120”“110”“119”人员陆续赶到，通过对钢管的撤除把唐猛从钢管上取了下来，医生当场检查唐猛已无生命体征，刑侦人员随即对现场进行警戒勘察，并把死者唐猛送到了殡仪馆。（二）事故报告及善后处理情况。事故发生后，将军建筑向区住建委、棠香街道办事处等部门和单位进行了报告，在相关部门的协调下，将军建筑与死者家属座谈协商，双方于2020年10月20日达成赔付协议（一次性丧葬补助金、供养亲属抚恤金、一次性工亡赔偿金共计120万元）。死者亲属情绪稳定，双方履行了协议内容，事故影响得到有效控制，无次生事故发生，社会秩序稳定。三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失（一）人员伤亡情况。该起事故造成1人死亡。死者：唐猛，男，55岁，汉族，家住重庆市大足区*镇*村*组*号，身份证号码：5102**********247X。伤害类型：高处坠落。（二）直接经济损失情况。该起事故造成直接经济损失130万元。四、现场勘测情况俊豪、圣玺府二期一共四幢洋房，三幢小高层（楼层为十六层），事故楼幢小高层59号楼，主体工程已完工，砌砖也已完成，第2-4层楼已完成抺灰，临边防护钢架从三至十六楼层已拆除，地下车库到二楼层还有钢管架。唐猛工作地点是十六楼层客厅阳台打空调洞，事发时空调洞已完成打孔，唐猛打孔工具已移到客厅另一墙脚处，客厅隔墙间卧室空调处是预留管不需要打空调洞，该房间是飘窗，飘窗高度约30厘米，已安装窗框但没有安装玻璃，没有安全警示标志。（详见事故现场照片）五、事故发生的原因（一）直接原因。水电工唐猛自我防范意识差，在59号楼16楼层作业过程中擅自攀越没有安装玻璃的窗框而不慎坠楼。（二）间接原因。1. 将军建筑安全生产责任制不完善。未制定水电安全操作规程，导致作业人员不按作业安全要求和应急措施作业。2. 将军建筑施工现场安全管理不到位。作业现场安全管理缺失，未及时排查出工作场所危险因素，未及时发现和纠正工人进行危险操作。3. 将军建筑安全生产教育培训不到位。未制订安全教育培训计划，存在以安全生产会议代替安全教育培训的现象，安全教育培训流于形式，安全技术交底不清楚，致使水电工唐猛缺乏作业所需的安全生产知识和接受针对性的技术交底。4. 安全隐患排查治理不到位。未认真履行安全生产检查制度，在对只安装了窗框没有安装玻璃而可能导致坠落的场所未设置警示标识。生产安全事故隐患排查治理工作开展不到位，致使高处作业存在的安全隐患没有得到有效的治理。六、事故性质根据事故调查取证及事故现场的勘察情况，事故调查组认定本起事故为将军建筑安全管理不到位，事故隐患排查治理不彻底造成的一般生产安全责任事故。七、事故责任的认定以及对事故责任者的处理建议（一）对事故责任者的责任认定和处理建议。1. 唐猛，男，55岁，汉族，重庆市大足区*镇*村*组*号，身份证号码：5102**********247X，系将军建筑水电工。自我防范意识差，擅自攀越没有安装玻璃的窗框而不慎坠楼。对事故发生负有直接责任。鉴于其已在事故中死亡，建议免予追究其责任。2. 陆刚，安全科科长，男，51岁，汉族，家住重庆市合川区*镇*村*组*号，身份证号：5102**********3951，系将军建筑安全科科长。存在以安全生产会代替安全教育培训，安全教育培训流于形式；未及时发现唐猛作业存在的安全事故隐患。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十二条第二项、第六项之规定[1]，对事故发生负有管理责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十三条之规定[2]，建议由重庆市大足区住房和城乡建设委员会给予陆刚行政处罚。将处理结果送重庆市大足区应急管理局备案。3. 邢中强，安全员，男，38岁，汉族，家住大足区*街道*路*号，身份证号码：5102**********1758，系将军建筑安全员。现场安全管理不到位，存在以安全生产会议代替安全教育培训，安全教育培训流于形式；作业现场安全管理缺失,未及时排查出工作面危险因素和发现工人危险作业；未及时发现和制止唐猛危险作业。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十二条第二项、六项之规定[3]，对事故发生负有管理责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十三条之规定[4]，建议由重庆市大足区住房和城乡建设委员会给予邢中强行政处罚。将处理结果送重庆市大足区应急管理局备案。4. 杨泽文，男，56岁，汉族，家住重庆市合川*路*号，身份证号码：5102**********7611，系将军建筑项目经理，全面负责大足区俊豪圣玺府二期一标段施工工作。未严格执行公司安全生产责任制和管理制度，施工现场无监管人员；未督促、检查本单位的安全生产工作，对本单位施工现场监督检查不力，未及时消除生产安全事故隐患。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条第五项之规定[5]，对本次事故负有领导责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第一项之规定[6]，建议由重庆市大足区应急管理局依法给予杨泽文行政处罚。（二）对事故单位的责任认定及处理建议。事故单位：将军建筑，将军建筑安全生产责任落实不到位。未严格落实安全生产责任制及安全生产规章制度，该行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第十九条第二款之规定[7]；未制定相应的操作规程，未向作业人员说明作业现场危险因素、作业安全要求和应急措施，未让作业人员清楚了解相关的安全措施，该行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十一条之规定[8]；将军建筑施工现场安全管理不到位，作业现场安全管理缺失,未督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患，未及时发现和制止水电工唐猛危险操作，该行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十二第五项”之规定[9]；安全生产教育培训不到位，存在以安全生产会代替安全教育培训，安全教育培训流于形式，致使水电工缺乏作业安全生产知识，该行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款之规定[10]；安全隐患排查治理不到位。未认真履行生产安全事故隐患排查治理责任，未认真履行生产安全事故隐患排查治理责任，对发现的隐患无治理措施，生产安全事故隐患排查治理工作不彻底，致使高处作业存在的安全隐患没有得到有效的治理，该行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第三十八条之规定[11]。将军建筑以上行为导致事故发生，对该起事故负有责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第（一）项之规定[12]，建议由重庆市大足区应急管理局依法给予将军建筑行政处罚。（三）对监管部门的处理建议。经调查组调查：重庆市大足区棠香街道办事处和大足区住房和城乡建设委员会均严格按照年度监管计划，对监管区域建设、施工单位在施工现场安全生产实施了综合监督管理，未发现安全监管部门履职不到位的情况，按照《重庆市安全生产行政责任追究暂行规定》第三十五条第二款之规定[13]，建议对负有安全生产监督管理部门及有关人员不予处理。八、事故防范和整改措施为深刻吸取本次事故的教训，预防和避免类似事故再次发生，针对本次事故的特点，提出如下建议：（一）要加强对从业人员的安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和操作规程,掌握本岗位的安全操作技能，如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素，提高安全意识，杜绝违章与冒险作业。此次事故相关人员及相关企业要建立健全实用、规范、可操作的安全技术操作规程并严格执行。企业应按照法律法规要求将操作规程纳入安全教育和培训内容，提高作业人员的风险辨识能力。（二）严格落实安全生产主体责任，组织制定合理可行的安全操作规程和严格遵守规程作业是保证安全生产的重要举措。将军建筑要深刻汲取此次事故教训，严格落实安全生产主体责任，把保护从业人员的生命安全放在首位，绝不能以牺牲员工生命为代价换取经济效益。要认真落实工程项目质量及安全生产等相关法律法规的规定，完善作业现场专人监管体系，明确安全生产工作职责，建立健全各项安全生产制度并保证落到实处，要加强作业现场的安全检查和生产安全事故隐患排查治理，坚决制止和纠正违章作业的行为。（三）施工作业前要进行有针对性安全技术交底，采取必要的防护措施；对从业人员及时配发个人防护用品 确保项目管理人员在位率，按规定设置专职安全管理人员 多工种交叉作业时进行安全检查和验收。（四）严格落实安全生产隐患排查制度，加强安全管理人员的工作责任心，要对本单位组织开展安全生产隐患大检查，对检查出的问题及时整改，及时消除生产安全隐患。 重庆将军建筑工程有限公司“10•19”高处坠落事故调查组 2020年12月18日[1]生产经营单位的安全生产管理机构以及安全生产管理人员履行以下职责：（二）组织或者参与本单位安全生产教育和培训，如实记录安全生产教育和培训情况（六）制止和纠正违章指挥、强令冒险作业、违反操作规程的行为。[2]生产经营单位管理人员未履行本法规定的安全生产管理职责的，暂停或者撤销其与安全生产有关的资格；构成犯罪的，依照刑法有关规定追究刑事责任。[3]“生产经营单位的安全生产管理机构以及安全生产管理人员履行以下职责：（二）检查本单位的安全生产状况，及时排查生产安全事故隐患，提出改进安全生产管理的建议；（六）制止和纠正违章指挥、强令冒险作业、违反操作规程的行为”。[4]生产经营单位管理人员未履行本法规定的安全生产管理职责的，暂停或者撤销其与安全生产有关的资格；构成犯罪的，依照刑法有关规定追究刑事责任。[5]生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有下列职责：（五）督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患，[6]“生产经营单位的主要负责人未履行本法规定按全生产管理职责，导致发生生产安全事故的，由安全生产监督管理部门依照下列规定处以罚款：（一）发生一般事故的，处上一年年收入百分之三十的罚款”[7]生产经营单位应当建立相应的机制，加强对安全生产责任制落实情况的监督考核，保证安全生产责任制的落实”[8]生产经营单位应当教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程；[并向从业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及应急措施[9]“生产经营单位的安全生产管理机构以及安全生产管理人员履行下列职责：（五）检查本单位的安全生产状况，及时排查生产安全事故隐患，提出改进安全生产管理的建议。[10]生产经营单位应当对从业人员进行安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能，了解事故应急处理措施，知悉自身在安全生产方面的权利和义务。未经安全生产教育和培训合格的从业人员，不得上岗作业。[11]生产经营单位应当建立健全生产安全事故隐患排查治理制度，采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患排查治理情况应当如实记录，并向从业人员通报。[12]发生生产安全事故，对负有责任的生产经营单位除要求其依法承担相应的赔偿等责任外，由安全生产监督管理部门依照下列规定处以罚款：(一）发生一般事故的，处二十万元以上五十元以下的罚款。[13]工作范围内发生生产安全事故，经查实尽职尽责的，应当不予处分。 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