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2023年8月8日，重庆市荣昌高新区镁晶建筑科技（重庆）有限公司的场内川A25＊＊＊号内燃平衡重式叉车在厂区内行驶过程中发生一起一般车辆伤害事故，造成1人死亡，直接损失175万元。　事故发生后，重庆市荣昌区人民政府按照《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》和《重庆市安全生产条例》等有关法律法规规定，迅速成立了由区应急局牵头，区公安局、区总工会、区经济信息委、区市场监管局、荣昌高新区管委会等部门派员参加的“重庆荣昌镁晶建筑科技（重庆）有限公司‘8·8’一般车辆伤害事故调查组”（以下简称调查组），同时邀请区纪委监委机关、区检察院派员参加。调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过调查取证综合分析，查明了事故经过、原因、应急处置、人员伤亡和直接经济损失情况，查清了事故单位存在的问题及相关部门的安全监管情况，认定了事故性质和责任，总结分析了事故主要教训，提出了防范整改的措施建议。　调查认定，重庆荣昌镁晶建筑科技（重庆）有限公司“8·8”一般车辆伤害事故是一起因叉车驾驶员越线行驶，遇行人观察不力、操作不当及企业安全生产主体责任不落实造成的生产安全责任事故。一、事故基本情况（一）事故发生单位概况。镁晶建筑科技（重庆）有限公司（以下简称：镁晶科技重庆公司），法定代表人：董某勇，统一社会信用代码：91500226MA60RJ＊＊＊＊，成立日期：2020年3月17日，注册资本：5000万人民币，类型：有限责任公司（法人独资）；住所：重庆市荣昌区昌州街道万福路655号2幢；营业期限：2020年3月17日至无固定期限，经营范围：隔热和隔音材料制造，水泥制品制造，砼结构构件制造等。事故发生时，该公司正常生产。（二）当事人情况。1．蒋某权，男，汉族，家住四川省蓬溪县蓬南镇四新村4组11号附1号，身份证号：5109＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊5792，系镁晶科技重庆公司后段班组班组长兼场内川A25＊＊＊号内燃平衡重式叉车司机，持有叉车司机的特种设备操作资格证件。2．唐某敏，女，汉族，家住重庆市荣昌区昌州街道宝城寺9组150号，身份证号：5102＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊4668，系镁晶科技重庆公司质量检测员。（三）车辆情况。场内川A25＊＊＊号内燃平衡重式叉车（以下简称：叉车），型号与规格：CPC型3．5t，生产单位：安徽合力股份有限公司宝鸡合力叉车厂，使用单位：镁晶科技重庆公司。该叉车未在重庆市荣昌区市场监督管理局办理特种设备使用登记，也未进行定期检验。（四）事故发生单位安全管理情况。镁晶科技重庆公司有从业人员84人，未设置安全管理机构及专职安全管理人员，有兼职安全员1人，厂长于某负责公司日常生产与安全工作。该公司建立了安全生产责任制，定期开展了日、周、月安全检查与隐患排查治理，对部分从业人员开展了安全生产教育和培训，但不能提供对蒋某权、唐某敏开展的安全生产岗前教育和培训资料。（五）事故发生经过。2023年8月8日10时7分，镁晶科技重庆公司的叉车司机蒋某权驾驶空载状态的场内川A25＊＊＊号叉车到达8号门准备带领科恒镁晶（重庆）建筑科技有限公司的工作人员前往生产车间的电脑锯区域切割板材。10时13分许，蒋某权驾驶叉车在途经成品打包区时，转弯越过公司划定的黄色物流通道线进入成品打包区将唐某敏撞倒并碾压致伤，唐某敏后经“120”医护人员现场抢救无效宣布死亡。（六）事故现场情况。事故现场位于镁晶科技重庆公司生产车间的成品打包区内，该生产车间用黄实线划分了通行区域及各个工区。黄实线宽0．1m，能有效分辨。事故发生时，唐某敏位于成品打包区，场内川A25＊＊＊号叉车处于空载状态。（详见图1、图2）图1　事故现场勘验情况一图2　事故现场勘验情况二（七）事故车辆鉴定情况。事故发生后，重庆市荣昌区市场监督管理局委托重庆市特种设备检测研究院对事故场内川A25＊＊＊号叉车的制动距离进行检验。根据重庆市特种设备检测研究院于2023年8月11日出具的《场（厂）内专用机动车辆委托检验报告》（QT18－2023000422），未发现场内川A25＊＊＊号叉车存在不符合项。（八）人员伤亡情况和直接经济损失情况。本次事故造成唐某敏1人死亡，直接经济损失175万元。二、事故应急处置情况事故发生后，蒋某权停车并拨打“110”报警电话，现场其他人员拨打了“120”急救电话，镁晶科技重庆公司厂长于某立即向区政府相关部门报告了事故情况。区政府接报后，区应急局、区公安局、区市场监管局和荣昌高新区管委会等相关单位立即赶赴现场开展应急救援和现场处置工作。经事故现场勘查，事故现场无次生或衍生事故发生的趋势，未对周边造成安全或环境影响。三、事故原因分析（一）直接原因分析。事故直接原因是：叉车司机蒋某权驾驶叉车违反本公司制定的《叉车运行安全管理规定》［［1］］，越过物流通道线驶入成品打包区，且行驶过程中遇行人时观察不力、操作不当。（二）间接原因分析。镁晶科技重庆公司落实安全生产主体责任不到位：1．　对从业人员安全生产教育和培训不力，未严格按规定对叉车司机蒋某权开展安全生产教育和培训。2．　对事故隐患排查整治不力，未及时发现并治理叉车司机蒋某权违规越线行驶的事故隐患。四、对事故单位的安全监管情况（一）重庆市荣昌区应急管理局。对镁晶科技重庆公司负有安全生产监督管理职责。其制定并实施了《2023年安全生产监督检查计划》（荣应急发〔2023〕17号），因镁晶科技重庆公司不属于涉高温熔融金属、粉尘涉爆、有限空间作业、储存使用危险化学品等重点企业，未纳入检查计划。2023年，区应急局针对工贸行业开展了重大事故隐患专项排查整治2023行动。1－7月，先后到荣昌高新区管委会指导执法工作8次，举行座谈会2次，联合荣昌高新区管委会对企业开展安全生产教育培训3次；区应急局主要领导带队检查工贸行业安全工作4次，分管领导带队检查工贸行业安全工作29次，开展工贸行业风险研判8次，召开安全生产工作会议安排部署工贸行业安全工作4次，检查工贸企业70家次，累计罚款23.1万元。事故调查中，未发现区应急局存在对镁晶科技重庆公司安全监管不到位的情况。（二）重庆市荣昌区经济信息委。负责指导荣昌高新区做好工业企业安全工作。其按照《全区重大事故隐患专项排查整治2023行动方案》（渝荣安委〔2023〕7号）文件的要求部署落实了有关安全工作。2023年7月11日，区经济信息委组织高新区、各镇街召开了上半年经济运行会暨安全生产工作会议，传达部署了相关安全工作。事故调查中，未发现区经济信息委存在对荣昌高新区工业企业安全工作指导不到位的情况。（三）重庆荣昌高新技术产业开发区管理委员会。对镁晶科技重庆公司负有安全生产监督管理职责。其制定并实施了《2023年荣昌高新区安全生产监督检查计划》（渝荣高新区发〔2023〕1号），计划于3月对镁晶科技重庆公司进行安全检查。3月16日，荣昌高新区管委会对该公司进行了安全检查，发现安全隐患13条，均已督促完成整改。同时，荣昌高新区管委会按照《全区重大事故隐患专项排查整治2023行动方案》（渝荣安委〔2023〕7号）的文件要求部署落实了有关安全工作，相关领导干部按照规定频次召开了安全生产工作部署会议，带队开展了安全检查。事故调查中，未发现荣昌高新区管委会存在对镁晶科技重庆公司安全监管不到位的情况。五、对有关责任人员和责任单位的处理建议（一）建议移交追究刑事责任的人员。蒋某权，镁晶科技重庆公司叉车司机。驾驶叉车违反本公司制定的《叉车运行安全管理规定》，越过物流通道线驶入成品打包区，且行驶过程中遇行人时观察不力、操作不当。蒋某权对本次事故的发生负有责任，涉嫌重大责任事故罪，建议由事故调查组移交区公安局追究刑事责任。（二）对事故有关责任人员和责任单位的行政处罚建议。1．　董某勇，镁晶科技重庆公司董事长兼总经理。作为镁晶科技重庆公司的主要负责人，履行安全生产管理责任不到位：一是组织实施本单位安全生产规章制度和操作规程不力。二是组织实施本单位安全生产教育和培训计划不力。三是督促、检查本单位安全生产工作不力，未及时发现并治理蒋某权违规越线行驶的事故隐患。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第二项［［2］］、第三项［［3］］和第五项［［4］］的规定，董某勇对本次事故发生负有责任，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一项［［5］］的规定，建议由重庆市荣昌区应急管理局对董某勇依法给予行政处罚。2．　镁晶科技重庆公司。落实安全生产主体责任不到位：一是对从业人员安全生产教育和培训不力，未严格按规定对叉车司机蒋某权开展安全生产教育和培训。二是对事故隐患排查整治不力，未及时发现并治理叉车司机蒋某权违规越线行驶的事故隐患。以上行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十八条第一款［［6］］和第四十一条第二款［［7］］的规定，镁晶科技重庆公司对本次事故发生负有责任，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第一项［［8］］的规定，建议由重庆市荣昌区应急管理局对镁晶科技重庆公司依法给予行政处罚。（三）其他处理建议。建议由重庆市荣昌区人民政府按照《重庆市荣昌区安全生产提醒、交办、督办、通报批评、警示约谈实施办法》（荣昌府办发〔2023〕34号）的相关规定对重庆市荣昌区应急管理局、重庆市荣昌区经济信息委和重庆荣昌高新技术产业开发区管理委员会进行安全生产警示约谈。六、事故主要教训本次事故暴露出镁晶科技重庆公司安全发展理念不牢固，未严格落实安全生产主体责任。具体表现为：安全管理人员专业知识不足，安全管理松散、流于形式，事故隐患排查治理不严不细；安全生产规章制度执行不到位，未认真开展作业现场的安全检查，未及时纠正从业人员长期存在的违规作业行为，未严格对从业人员开展安全生产教育和培训，导致从业人员安全意识淡薄、安全作业技能欠缺。七、事故整改和防范措施为避免和预防类似事故再次发生，深刻汲取本次事故中血的教训，相关单位应从以下方面采取整改措施：（一）深入贯彻习近平总书记重要指示精神。各单位应认真汲取事故教训、举一反三。进一步提高政治站位，深入贯彻习近平总书记关于安全生产的重要论述和重要指示精神，统筹好发展和安全，坚持人民至上、生命至上，严格落实“党政同责、一岗双责”和“三管三必须”的要求，加强安全生产监督管理，切实承担起“促一方发展、保一方平安”的政治责任。（二）镁晶科技重庆公司应严格落实安全生产主体责任。严格按照安全生产法律法规和规范标准的规定，健全从业人员岗位安全操作规程，加强安全生产管理，强化作业现场安全检查；严格按规定对从业人员开展安全生产教育和培训，督促从业人员严格遵守操作规程和安全规章制度，及时排查治理违章作业行为，不断提升从业人员安全生产意识和操作技能，杜绝类似事故的发生。（三）重庆荣昌高新技术产业开发区管理委员会应严格落实安全生产监管责任。牢固树立安全发展理念，以时时放心不下的责任感强化工贸企业的安全监管工作。要整合安全生产执法力量，强化安全生产队伍建设；要加强对监管执法人员的执法培训，提高监管执法水平，提升安全生产意识；要加大对企业的执法检查力度，坚持用严格的管理措施和严厉的执法手段，坚决遏制和有力查处安全生产违法违规行为。认真落实“重大事故隐患专项排查治理2023行动”，采取有效措施督促生产经营单位落实重大事故隐患的排查治理，严格履行企业安全生产主体责任，防范类似事故的发生。（四）重庆市荣昌区应急管理局、重庆市荣昌区经济信息委应严格安全监管责任。强化对镇街及荣昌高新区管委会落实安全生产监管责任的专业指导和督查考核，要持续以“重大事故隐患专项排查治理2023行动”为抓手，重点整治工贸行业存在的生产安全事故隐患。要以注重实效为原则，督促生产经营单位落实安全生产主体责任，建立健全“双防控”机制和全员安全生产责任制，持续有效推进“两单两卡”，落实一线从业人员岗位责任制，提升工贸企业安全生产意识，提高隐患排查治理能力，防范类似事故的发生。重庆荣昌镁晶建筑科技（重庆）有限公司 ‘8·8’一般车辆伤害事故调查组   ［［1］］　镁晶科技重庆公司制定的《叉车运行安全管理规定》要求：叉车必须在生产部规定的物流通道行驶，礼让行人。［［2］］　《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第二项：生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有下列职责：（二）组织制定并实施本单位安全生产规章制度和操作规程。［［3］］　《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第三项：生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有下列职责：（三）组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划。［［4］］　《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第五项：生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有下列职责：（五）组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防机制，督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患。［［5］］　《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一项：生产经营单位的主要负责人未履行本法规定的安全生产管理职责，导致发生生产安全事故的，由应急管理部门依照下列规定处以罚款：（一）发生一般事故的，处上一年年收入百分之四十的罚款。［［6］］　《中华人民共和国安全生产法》第二十八条第一款：生产经营单位应当对从业人员进行安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能，未经安全生产教育和培训合格的从业人员，不得上岗作业。［［7］］　《中华人民共和国安全生产法》第四十一条第二款：生产经营单位应当建立健全并落实生产安全事故隐患排查治理制度，采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患。事故隐患排查治理情况应当如实记录，并通过职工大会或者职工代表大会、信息公示栏等方式向从业人员通报。其中，重大事故隐患排查治理情况应当及时向负有安全生产监督管理职责的部门和职工大会或者职工代表大会报告。［［8］］　《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第一项：发生生产安全事故，对负有责任的生产经营单位除要求其依法承担相应的赔偿等责任外，由应急管理部门依照下列规定处以罚款：（一）发生一般事故，处三十万元以上一百万元以下的罚款。