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2023年6月19日，淄博海平玻璃机械配件有限公司在重庆市永恒玻陶包装材料有限公司进行行列机维护过程中发生一起一般起重伤害事故，造成1人死亡，直接经济损失123万元。根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》《重庆市安全生产条例》等相关法律法规的规定，区政府迅速成立了由区应急局牵头，区公安局、区总工会和区经济信息委等部门参加的“重庆市永恒玻陶包装材料有限公司‘6·19’一般起重伤害事故调查组”（以下简称调查组），并邀请区纪委监委、区检察院派员参加。调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证、调阅资料、人员问询等，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，查清了事故企业存在的问题及相关部门安全监管情况，总结分析了事故主要教训，提出了防范整改的措施建议。现将有关情况报告如下：一、基本情况（一）生产经营单位基本情况。1．　重庆市永恒玻陶包装材料有限公司（以下简称：重庆永恒玻陶公司），法定代表人：杨某能，统一社会信用代码：91500226747469＊＊＊＊，类型：股份有限公司，住所：重庆市荣昌区安富街道垭口村150号，注册资本：贰仟伍佰壹拾捌万元整，注册日期：2003年3月19日，营业期限：2003年3月19日至永久，经营范围：生产、销售：包装材料、玻璃制品、玻璃容器、玻璃器皿、工艺美术陶瓷品、建材、化工原料（不含化学危险品）。2．　淄博海平玻璃机械配件有限公司（以下简称：淄博海平配件公司），法定代表人：王某，统一社会信用代码：91370306097320＊＊＊＊，类型：有限责任公司（自然人投资或控股），住所：山东省淄博市周村区西南路10号东侧，注册资本：伍拾万元整，成立日期：2014年4月4日，营业期限：2014年4月4日至2034年4月4日，经营范围：玻璃机械配件生产及销售，玻璃机械设备安装，玻璃器皿、机电设备、五金产品、钢材、焊接材料、金属门窗的销售。（二）维护合同签订情况2023年4月10日，重庆永恒玻陶公司与淄博海平配件公司签订了《产品订购合同》，约定：由淄博海平配件公司对重庆永恒玻陶公司的三台行列机进行维护，合同总额：605463．5元，包含配件及劳务费用；由淄博海平配件公司派4人到重庆永恒玻陶公司进行调试安装，重庆永恒玻陶公司安排2－3人清洗设备与配件及提供起重机设备和维修工具。二、事故发生经过和应急救援情况（一）事故发生经过。2023年6月19日8时许，淄博海平配件公司的金某、李某、庞某云、孟某忠与重庆永恒玻陶公司的张某宾、罗某洋在重庆永恒玻陶公司制瓶车间使用手动葫芦吊装的方式安装行列机方箱（系行列机配件之一）。9时40分许，在第七组方箱起吊至约20cm高时，因钩挂手动葫芦的钢丝吊绳环形结构被破坏（U型卡脱落），导致手动葫芦及方箱掉落，掉落的方箱碰到行列机基座突出的水泥台后倾倒，方箱缓冲器砸中站在一旁的张某宾胸部。10时30分许，120医护人员宣布张某宾经抢救无效死亡。（二）事故应急处置及善后情况。事故发生后，区政府立即启动应急救援预案，区应急局、区公安局、安富街道办事处等相关单位立即赶赴现场开展应急救援和现场处置工作。经事故现场勘查，事故现场无次生或衍生事故发生的趋势，未对周边造成安全或环境影响。三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失（一）人员伤亡情况。张某宾，男，汉族，52岁，身份证号码：5102＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊0310，住址：重庆市荣昌区安富街道垭口村1组50号，系重庆永恒玻陶公司安排协助淄博海平配件公司进行设备维护的员工，在吊装方箱过程中死亡。（二）直接经济损失情况。丧葬及善后赔偿费用：123万元。四、事故现场勘查概况2023年6月19日，调查组相关人员对事故现场进行了勘察。事故现场位于重庆永恒玻陶公司制瓶车间，淄博海平配件公司组织人员在车间第三层平台上采用钢管穿过折叠一次的环形钢丝绳吊具通过预制孔洞（直径15cm）悬挂手动葫芦作为受力点，从地面吊装方箱至行列机基座。事故发生时，该钢丝绳吊具环形结构被破坏，一枚钢丝绳夹（U型卡）脱落；吊装过程中方箱受力方向未垂直地面，存在斜向拖拉。（详见图一、图二、图三）图一　倾倒的方箱图二 　事故现场钢丝绳吊具图三 　事故现场预制孔洞及钢管五、事故发生的原因和事故性质（一）直接原因。1．　张某宾安全意识淡薄，在吊装作业时未及时撤离至安全区域。2．　事故用钢丝绳吊具荷载不足，导致斜向拖拉方箱时环形结构别破坏、方箱坠落。（二）间接原因。1．　淄博海平配件公司安全生产主体责任落实不到位。（1）未制定安全生产规章制度及岗位操作规程，未严格对从业人员进行安全生产教育和培训。（2）在进行吊装作业时，未安排专门人员进行现场安全管理，未确保安全措施的落实，未发现并纠正钢丝绳吊具荷载不足、吊装活动斜向拖拉等事故隐患。2．　重庆永恒玻陶公司安全生产主体责任落实不到位。（1）未严格对从业人员（张某宾）开展安全生产教育和培训。（2）未对外包行列机维护单位的安全生产工作统一协调、管理，未定期进行安全检查，未及时发现并督促外包单位整改吊装作业事故隐患。六、事故性质经事故调查组调查认定，重庆市永恒玻陶包装材料有限公司“6·19”一般起重伤害事故是一起生产安全责任事故。七、事故责任认定及处理建议（一）建议免于责任追究的人员。张某宾，安全意识淡薄，在吊装作业时未及时撤离至安全区域。张某宾对本次事故发生负有责任，鉴于其已死亡，建议免予责任追究。（二）建议给予行政处罚的单位及人员。1．　王某，淄博海平配件公司主要负责人，履行安全生产职责不到位：未组织制定并实施本单位安全生产规章制度和操作规程，未对从业人员开展安全生产教育和培训，未及时排查治理吊装作业存在的事故隐患。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第二项［1］、第三项［2］及第五项［3］的规定，王某对本次事故发生负有责任，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一项［4］的规定，建议由重庆市荣昌区应急管理局对王某依法给予行政处罚。2．　淄博海平配件公司，落实安全生产主体责任不到位：一是未制定安全生产规章制度及岗位操作规程，未严格制定并实施本单位安全生产教育和培训计划。二是在进行吊装作业时，未安排专门人员进行现场安全管理，未确保安全措施的落实，未发现并纠正钢丝绳吊具荷载不足、吊装活动斜向拖拉等事故隐患。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十八条第一款［5］、第四十一条第二款［6］和第四十三条［7］的规定，淄博海平配件公司对本次事故的发生负有责任，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一项［8］的规定，建议由重庆市荣昌区应急管理局对淄博海平配件公司依法给予行政处罚。3．　杨某能，作为重庆永恒玻陶公司主要负责人，履行安全生产管理责任不到位：未严格制定并实施本单位安全生产教育和培训计划，组织实施本单位《相关方及外用工（单位）管理制度》不力。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第二项和第三项的规定，杨某能对本次事故发生负有责任，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一项的规定，建议由重庆市荣昌区应急管理局对杨某能依法给予行政处罚。4．　重庆永恒玻陶公司，落实安全生产主体责任不到位：一是未严格对从业人员（张某宾）开展安全生产教育和培训。二是未对外包行列机维护单位的安全生产工作统一协调、管理，未定期进行安全检查，未及时发现并督促外包单位整改吊装作业事故隐患。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十八条第一款和第四十九条第二款［9］的规定，重庆永恒玻陶公司对本次事故发生负有责任，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一项的规定，建议由重庆市荣昌区应急管理局对重庆永恒玻陶公司依法给予行政处罚。（三）建议深入调查处理的单位。重庆市荣昌区安富街道办事处，重庆永恒玻陶公司安全监管的属地街道办事处，制定了《安富街道2023年度安全生产监管检查计划》（安富办事处发〔2023〕28号），计划于1月、7月对重庆永恒玻陶公司进行安全检查。1月12日、4月27日、5月19日，安富街道办事处分别对该公司进行了安全检查，共计发现了八项问题，并要求该企业立即纠正。相关领导干部按照规定频次召开了安全生产工作部署会议，带队开展了安全检查。但在对工贸企业安全监管过程中，开展重大事故隐患专项排查治理2023行动不到位，未对重庆永恒玻陶公司委外作业及检维修作业情况进行安全检查，未发现并督促该公司整治委外作业及检维修作业事故隐患，建议由重庆市荣昌区安富街道党工委对相关责任人员深入调查处理。（四）建议安全生产警示约谈的单位。1．　重庆市荣昌区应急管理局，对重庆永恒玻陶公司负有安全生产监督管理职责。其制定并实施了《2023年安全生产监督检查计划》（荣应急发〔2023〕17号），该计划未包含对重庆永恒玻陶公司的监督检查。2023年，区应急局制定了《荣昌区工贸行业安全生产工作要点》（荣安办发〔2023〕21号），以规上工业企业安全生产标准化建设和小微企业本质安全提升行动为重点，突出重大事故隐患专项排查治理和火灾防控除险清患对重点生产经营单位开展了执法检查；1月至5月，执法检查70家次，发现安全隐患476项，立案查处8起，罚款21．1万元；相关领导干部按照规定频次召开了安全生产工作部署会议，带队开展了安全检查。事故调查中，未发现其存在对重庆永恒玻陶公司安全监管不到位的情况，建议由重庆市荣昌区人民政府按照《重庆市荣昌区安全生产提醒、交办、督办、通报批评、警示约谈实施办法》（荣昌府办发〔2023〕34号）的相关规定对重庆市荣昌区应急管理局进行安全生产警示约谈。2．　重庆市荣昌区经济信息委，对重庆永恒玻陶公司负有安全生产监督管理职责。其制定并实施了《2023年度安全生产执法检查计划》（荣经信发〔2023〕17号），计划于9月对重庆永恒玻陶公司实施监督检查。2023年，区经济信息委以行业规划、产业政策、法规标准、行政许可等方面为重点落实工业行业安全生产工作，指导工业企业加强安全管理；按照区安委会部署开展了重大事故隐患专项排查治理2023行动。1月至5月，检查规上工业企业29家次，发现安全隐患12项，均已督促完成整改；相关领导干部按照规定频次召开了安全生产工作部署会议，带队开展了安全检查。事故调查中，未发现区经济信息委存在对重庆永恒玻陶公司安全监管不到位的情况。建议由重庆市荣昌区人民政府按照《重庆市荣昌区安全生产提醒、交办、督办、通报批评、警示约谈实施办法》（荣昌府办发〔2023〕34号）的相关规定对重庆市荣昌区经济信息委进行安全生产警示约谈。八、事故防范及整改措施建议（一）重庆永恒玻陶公司应认真吸取事故教训，举一反三。严格落实安全生产主体责任，加大对安全生产资金、物资、技术、人员的投入保障力度，严格按规定对从业人员开展安全生产教育和培训，强化生产安全事故隐患排查治理，切实履行发包单位安全管理责任，严格对承包单位安全生产工作统一协调管理，定期开展安全检查，发现安全问题的，应当及时督促整改，杜绝类似事故的发生。（二）安富街道办事处应认真吸取事故教训，举一反三。坚持人民至上、生命至上，坚持统筹发展和安全，严格落实“党政同责、一岗双责”，以时时放心不下的责任感强化工贸企业的安全监管工作，提升监管执法人员的安全生产意识，提高监管执法水平。要针对辖区存在的违规委外作业、检维修作业情况进行全面排查整治，认真落实“重大事故隐患专项排查治理2023行动”，采取有效措施督促生产经营单位落实重大事故隐患的排查治理，严格履行相关方的安全管理责任，防范类似事故的发生。（三）区应急局应认真吸取事故教训，举一反三。坚持人民至上、生命至上，坚持安全第一、预防为主，严格落实工贸领域的安全监管责任，强化对镇街及高新区落实安全生产监管责任的督查考核，破解基层末端责任悬空的难题；以注重实效为原则，落实规上工贸企业的安全生产标准化建设，督促安全生产主体责任的落实，提升工贸企业安全生产意识，提高隐患排查治理能力；持续以“重大事故隐患专项排查治理2023行动”为抓手，重点整治工贸领域委外作业、检维修作业存在的生产安全事故隐患，防范类似事故的发生。（四）区经济信息委应认真吸取事故教训，举一反三。坚持人民至上、生命至上，坚持统筹发展和安全，严格按照“三个必须”的要求，落实工业企业安全生产监管工作，强化对镇街及高新区落实安全生产监管责任的指导，以提高工业企业安全生产意识和隐患排查治理能力为重点认真督促工业企业落实安全生产主体责任；持续落实工业企业“重大事故隐患专项排查治理2023行动”，强化安全生产宣传培训，加密安全检查，严格行政执法，严厉查处安全生产违法行为，提高企工业企业本质安全，防范类似事故的发生。重庆市永恒玻陶包装材料有限公司 　“6·19”一般起重伤害事故调查组 　2023年7月19日        　［1］　《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第二项：生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有下列职责：（二）组织制定并实施本单位安全生产规章制度和操作规程；［2］　《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第三项：生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有下列职责：（三）组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划；［3］　《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第五项：生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有下列职责：（五）组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防机制，督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患；［4］　《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一项：生产经营单位的主要负责人未履行本法规定的安全生产管理职责，导致发生生产安全事故的，由应急管理部门依照下列规定处以罚款：（一）发生一般事故的，处上一年年收入百分之四十的罚款；［5］　《中华人民共和国安全生产法》第二十八条第一款：生产经营单位应当对从业人员进行安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能，了解事故应急措施，知悉自身在安全生产方面的权利和义务。未经安全生产教育和培训合格的从业人员，不得上岗作业。［6］　《中华人民共和国安全生产法》第四十一条第二款：生产经营单位应当建立健全并落实生产安全事故隐患排查治理制度，采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患。事故隐患排查治理情况应当如实记录，并通过职工大会或者职工代表大会、信息公示栏等方式向从业人员通报。其中，重大事故隐患排查治理情况应当及时向负有安全生产监督管理职责的部门和职工大会或者职工代表大会报告。［7］　《中华人民共和国安全生产法》第四十三条：生产经营单位进行爆破、吊装、动火、临时用电以及国务院应急管理部门会同国务院有关部门规定的其他危险作业，应当安排专门人员进行现场安全管理，确保操作规程的遵守和安全措施的落实。［8］　《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一项：发生生产安全事故，对负有责任的生产经营单位除要求其依法承担相应的赔偿等责任外，由应急管理部门依照下列规定处以罚款：（一）发生一般事故，处三十万元以上一百万元以下的罚款；［9］　《中华人民共和国安全生产法》第四十九条第二款：生产经营项目、场所发包或者出租给其他单位的，生产经营单位应当与承包单位、承租单位签订专门的安全生产管理协议，或者在承包合同、租赁合同中约定各自的安全生产管理职责；生产经营单位对承包单位、承租单位的安全生产工作统一协调、管理，定期进行安全检查，发现安全问题的，应当及时督促整改。