房山青龙湖熙湖悦著小区“8·8”一般高处坠落事故调查报告.pdf
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房山青龙湖熙湖悦著小区“8·8”一般 高处坠落事故调查报告 “8·8”事故调查组 2024 年 12 月 目 录 一、事故基本情况................................................................................................................. 1 （一）工程概况.............................................................................................................. 1 （二）事故相关单位基本情况...................................................................................... 2 二、事故发生经过及应急处置情况..................................................................................... 3 （一）事故发生经过...................................................................................................... 3 （二）事故现场情况...................................................................................................... 3 （三）人员死亡情况...................................................................................................... 4 三、事故原因分析................................................................................................................. 4 （一）直接原因.............................................................................................................. 4 （二）其他可能因素排除.............................................................................................. 4 （三）间接原因.............................................................................................................. 4 四、对有关责任人员和责任单位的处理建议..................................................................... 6 （一）建议追究刑事责任人员...................................................................................... 6 （二）对事故责任单位和有关责任人员的行政处罚建议.......................................... 6 五、事故整改和防范措施..................................................................................................... 8 （一）严格落实企业主体责任，坚决防范事故发生.................................................. 8 （二）属地政府履行监管职责，隐患排查要做实做细.............................................. 9 （三）强化安全法律法规教育培训，增强安全生产意识.......................................... 9 - 1 - 房山青龙湖熙湖悦著小区“8·8”一般 高处坠落事故调查报告 2024 年 8 月 8 日 17 时,房山青龙湖镇熙湖悦著小区内，发 生一起高处坠落事故，造成 1 名人员死亡。 根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和 调查处理条例》《北京市生产安全事故报告和调查处理办法》和 《北京市生产安全事故调查处理工作规则》的规定，房山区人民 政府成立由区应急管理局、房山公安分局、区住建委、区总工会、 区人力资源社会保障局及青龙湖镇政府组成的“8·8”事故调查 组，并邀请区纪委区监委同步参与事故调查工作。 事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实 事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证，查明了 事故发生的经过和原因，认定了事故性质和责任，提出了对责任 单位和责任人员的处理建议，针对事故暴露出的问题提出了防范 措施。 经调查认定，房山青龙湖镇熙湖悦著小区“8·8”高处坠落 事故是一起因作业人员安全意识淡薄、违章作业，事发单位安全 管理不力造成的一般生产安全责任事故。 一、事故基本情况 （一）工程概况 - 2 - 1.合同名称：北京龙湖青龙湖项目 2023 年-2024 年度第三 方维修整改工程合同。 2.工程地点：北京市房山区青龙湖镇。 3.承包范围：2023-2024 年度第三方维修整改（以甲方项目 具体指令为准）。 甲方：北京滨湖恒兴房地产开发有限公司。 乙方：重庆傲月建筑装饰设计工程有限公司。 丙方：北京龙湖物业服务有限公司。 4.工程进度：目前维修工程正处于楼顶漏水处剔凿，为防水 修复做准备工作。 2023 年 11 月 24 日，北京滨湖恒兴房地产开发有限公司、 重庆傲月建筑装饰设计工程有限公司、北京龙湖物业服务有限公 司三方签订熙湖悦著小区维修整改合同，约定乙方为该小区提供 日常维修整改服务，甲方委托丙方代为管理。 （二）事故相关单位基本情况 1.建设单位：北京滨湖恒兴房地产开发有限公司，法定代表 人：刘 X，统一社会信用代码：91110111MA018WMH81，住所：北 京市房山区青龙湖镇马家沟村村委会东 150 米，成立日期：2017 年 11 月17 日。 2.管理单位：北京龙湖物业服务有限公司，法定代表人：周 X，统一社会信用代码：91110113795146184N，住所：北京市顺 义区牛栏山镇府前街 9 号—A62，成立日期：2006 年 10月 18 日。 - 3 - 3.施工单位：重庆傲月建筑装饰设计工程有限公司，法定代 表人：郭 XX，统一社会信用代码：915001125779501313，住所： 重庆市渝北区龙溪街道花卉园西四路 77 号碧泉花园 2 幢1-10， 成立日期：2011 年 06月 22 日。 二、事故发生经过及应急处置情况 （一）事故发生经过 2024 年 8 月8 日 14 时许，重庆傲月建筑装饰设计工程有限 公司施工人员杨 XX、王 XX 在房山区青龙湖镇熙湖悦著小区 32 号楼 4 单元 6 层楼顶进行剔凿楼顶漏水点混凝土层作业。16 时 许，杨 XX、王XX 二人完成南侧第一处漏水点混凝土层剔凿作业 后，二人转至楼顶北侧第二处漏水点混凝土层进行剔凿。17 时 38 分，王 XX 接到工长李 XX 电话，让二人收拾好工具到库房。 王 XX 去断掉电镐电源，杨 XX于楼顶平台收起电镐电源线。在此 过程中，王 XX 呼叫杨 XX 未听到应答，王 XX 上楼顶平台查看， 发现杨 XX 已从楼顶平台北侧坠落至三层露台。随后现场人员拨 打了 120、110 报警电话，120到达现场后，确认杨 XX已无生命 体征。 （二）事故现场情况 经现场勘查，事发地点位于房山区青龙湖镇熙湖悦著小区 32 号楼 4 单元 6 层楼顶，楼顶无护栏等防护，北侧有坡度，杨 XX 坠落的平台距楼顶 2 米左右。 - 4 - 图 1 事发楼顶坠落平台 图 2 坠落位置 （三）人员死亡情况 死者：杨 XX，男，52 岁。重庆傲月建筑装饰设计工程有限 公司剔凿小工。 经北京市房山区公安司法鉴定中心鉴定，杨 XX 符合高坠致 颅脑损伤合并失血性休克死亡。 三、事故原因分析 （一）直接原因 通过询问相关人员、现场勘查、查阅资料，综合分析本起事 故的直接原因为：重庆傲月建筑装饰设计工程有限公司未按照规 范（《建筑施工高处作业安全技术规范》（JGJ80-2016）第4.1.1 条，坠落高度基准面 2m 及以上进行临边作业时，应在临空一侧 设置防护栏杆，并应采用密目式安全立网或工具式栏板封闭）要 求作业，导致事故发生。 （二）其他可能因素排除 经公安机关侦查调查，排除刑事犯罪嫌疑。 （三）间接原因 - 5 - 1.重庆傲月建筑装饰设计工程有限公司作为施工单位安全 管理缺失，一是未根据工程特点制定相应的施工方案；二是现场 作业过程中未严格落实逐级安全技术交底工作；三是未依法对工 人进行安全生产教育和培训，致使现场工人安全生产意识淡薄， 未掌握高处作业必要的安全生产知识；四是项目负责人、安全管 理人员履行安全管理职责不到位。 2.北京龙湖物业服务有限公司未按照合同约定，对该工程施 工单位实施有效的安全监管，对施工单位现场作业违章行为失管 失察，未发现并排除施工单位高处作业临空侧未设置防护栏杆的 安全隐患。 3.李 XX，作为重庆傲月建筑装饰设计工程有限公司工长， 未履行安全生产管理职责。一是现场作业过程中未严格落实逐级 安全技术交底工作，二是未依法对工人进行安全生产教育和培 训，三是未立即制止现场工人违章操作行为。 4.刘 XX，作为重庆傲月建筑装饰设计工程有限公司项目经 理，履行安全生产管理职责不到位。一是未根据工程特点组织制 定相应的安全施工措施，二是现场作业过程中未严格落实逐级安 全技术交底工作，三是未依法对工人进行安全生产教育和培训。 5.晏 X，作为重庆傲月建筑装饰设计工程有限公司总经理， 履行安全生产管理职责不到位。一是未组织制定并实施本单位安 全生产教育和培训工作，二是督促、检查本单位安全生产工作不 到位，未及时消除生产安全事故隐患。 - 6 - 6.陈 X，作为北京龙湖物业服务有限公司品控负责人，实际 履行经理职责，未制止和纠正本单位所管工程的施工单位高处作 业临空侧未设置防护栏杆的行为。 四、对有关责任人员和责任单位的处理建议 （一）建议追究刑事责任人员 李 XX，作为重庆傲月建筑装饰设计工程有限公司工长，未 切实履行自身安全生产管理职责，未及时发现并消除作业现场的 生产安全事故隐患，对事故发生负有责任。由公安机关对其立案 侦查。 （二）对事故责任单位和有关责任人员的行政处罚建议 1.重庆傲月建筑装饰设计工程有限公司，作为施工单位安全 管理工作缺失，未按照《建筑施工高处作业安全技术规范》第 4.1.1 条的要求进行高处作业；未根据工程特点制定相应的施工 方案；现场作业过程中未严格落实逐级安全技术交底工作；未依 法对工人进行安全生产教育和培训；致使现场工人安全生产意识 淡薄，未掌握高处作业必要的安全生产知识，对事故发生负有责 任，违反了《建设工程安全生产管理条例》第二十六条、第二十 七条、《中华人民共和国安全生产法》第二十八条第一款、第一 百一十四条第一款的规定，依据《中华人民共和国安全生产法》 第一百一十四条第一款第（一）项的规定，建议给予重庆傲月建 筑装饰设计工程有限公司罚款人民币陆拾万元的行政处罚。 2.北京龙湖物业服务有限公司，未按照合同约定，对该工程 施工单位实施有效的安全监管，对施工单位现场作业违章行为失 - 7 - 管失察，未发现并排除施工单位高处作业临空侧未设置防护栏杆 的安全隐患，对事故发生负有责任，违反了《中华人民共和国安 全生产法》第四十一条第二款、第一百一十四条第一款的规定， 依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第 （一）项的规定，建议给予北京龙湖物业服务有限公司罚款人民 币伍拾万元的行政处罚。 3.晏 X，重庆傲月建筑装饰设计工程有限公司总经理，作为 主要负责人，履行安全生产管理职责不到位，未组织制定并实施 本单位安全生产教育和培训工作，督促、检查本单位安全生产工 作不到位，未及时消除生产安全事故隐患，对事故发生负有责任， 违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第（三）项第 （五）项的规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五 条第（一）项的规定，建议给予晏 X 处上一年年收入百分之四十 的罚款。 4.刘 XX，重庆傲月建筑装饰设计工程有限公司项目负责人， 履行安全生产管理职责不到位，未根据工程特点组织制定相应的 安全施工措施，现场作业过程中未严格落实逐级安全技术交底工 作，未依法对工人进行安全生产教育和培训，对事故发生负有责 任，违反了《建设工程安全生产管理条例》第二十一条第二款、 《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款第（二）项的 规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条的规定， 建议给予刘 XX 处上一年年收入百分之二十五的罚款。 - 8 - 5.陈 X，北京龙湖物业服务有限公司品控负责人，实际履行 经理职责，未制止和纠正本单位所管工程的施工单位高处作业临 空侧未设置防护栏杆的行为，对事故发生负有责任，违反了《中 华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款第（六）项的规定， 依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条的规定，建议给 予陈 X 处上一年年收入百分之二十五的罚款。 五、事故整改和防范措施 为防止类似事故再次发生，事故调查组结合调查的情况，针 对事故中暴露的问题，提出如下整改措施建议： （一）严格落实企业主体责任，坚决防范事故发生 1.重庆傲月建筑装饰设计工程有限公司一是应结合本单位 实际施工作业情况，制定切实可行的施工方案，严格依据施工方 案进行施工作业，坚决杜绝“三违”行为的发生；二是切实加强 对从业人员的安全教育培训工作，提高全体从业人员安全意识， 尤其是现场施工作业人员，使从业人员具备辨识作业环境所存在 危险因素的能力;三是应严格按照有关法律、法规加强对施工现 场的安全管理，加大监督检查力度和频次，及时发现并消除各类 安全隐患。 2.北京龙湖物业服务有限公司要认真落实《北京龙湖青龙湖 项目 2023 年-2024 年度第三方维修整改工程合同》中物业单位 工作要求，依据建设工程相关的各类安全法规、规程和规范，结 合工程项目实际情况，明确岗位责任，制定监督检查工作计划和 - 9 - 检查措施并加以落实，针对施工过程中存在的问题加强整改和管 理。 （二）属地政府履行监管职责，隐患排查要做实做细 青龙湖镇政府要切实提高安全发展意识，重视安全生产工 作，履职尽责，盯紧重点环节，持续深入开展安全隐患大排查大 整治，聚焦安全生产重点行业领域和薄弱环节，一家一家“过筛 子”，全方位、不留死角，做到隐患没查清不放过，问题没整改 不放过，责任不落实不放过，全力排查事故隐患。 （三）强化安全法律法规教育培训，增强安全生产意识 全区各生产经营单位应加强安全法规教育培训，强化企业安 全意识，健全完善安全生产制度，严格规范企业内部经营管理活 动，严格落实本单位安全生产责任制，遵守安全规定。坚决杜绝 违章指挥、违章作业、违规操作行为发生，确保企业安全生产教 育到位、宣传到位、管理到位、制度执行到位，不断增强从业人 员的安全意识。