房山青龙湖红海建邦建筑工程有限公司“5·2”一般车辆伤害事故调查报告.pdf
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附件 房山青龙湖北京红海建邦建筑工程有限公司 “5·2”一般车辆伤害事故调查报告 “5·2”事故调查组 2024 年 11 月 目 录 一、事故基本情况................................................................................................................. 2 （一）车辆情况..............................................................................................................2 （二）事故相关单位及人员情况..................................................................................2 二、事故发生经过及应急处置情况..................................................................................... 3 （一）事故发生经过......................................................................................................3 （二）应急救援情况......................................................................................................3 （三）事故现场情况......................................................................................................4 （四）伤者情况..............................................................................................................4 三、事故原因性质分析......................................................................................................... 5 （一）其他可能因素排除..............................................................................................5 （二）直接原因..............................................................................................................5 （三）间接原因..............................................................................................................6 四、对事故有关责任人员和单位的处理建议..................................................................... 6 （一）对事故责任人员处理建议.................................................................................6 （二）对相关单位处理建议.........................................................................................7 五、事故整改和防范措施..................................................................................................... 8 （一）严格落实企业主体责任，坚决防范事故发生..................................................8 （二）属地政府履行监管职责，隐患排查要做实做细..............................................9 （三）强化分级分类管理，加大行政监管力度..........................................................9 - 1 - 房山青龙湖北京红海建邦建筑工程有限公司 “5·2”一般车辆伤害事故调查报告 2024 年 6 月26 日，区应急管理局接到一起安全生产事故举 报，内容为：“2024 年 5 月 2 日 1 时左右，在青龙湖镇大苑上 村垃圾分类处理场内一作业自卸车辆发生侧翻事故，将另一作业 自卸车辆驾驶人员周某某砸伤，伤者先后在良乡医院、北京大学 人民医院、北京 301医院进行救治”。 根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和 调查处理条例》《北京市生产安全事故报告和调查处理办法》和 《北京市生产安全事故调查处理工作规则》规定，区政府于 2024 年 7 月 17 日成立由区应急管理局、房山公安分局、区总工会、 区人力资源社会保障局、区城管委，房山交通支队、房山消防救 援支队、青龙湖镇人民政府组成的“5·2”事故调查组，对事故 开展全面调查处理工作。并邀请区纪委区监委同步参与事故调 查。 事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实 事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证，查明了 事故发生的经过和原因，认定了事故性质和责任，提出了对责任 单位的处理建议，针对事故暴露出的问题提出了防范措施。 经调查认定，房山青龙湖北京红海建邦建筑工程有限公司 “5·2”事故是一起一般生产安全事故（车辆伤害事故）。 - 2 - 一、事故基本情况 （一）车辆情况 1.肇事车辆：车牌号京 AXT925，欧曼自卸货车，车主宋某， 挂靠于北京红海建邦建筑工程有限公司，司机吴某。 2.被砸车辆：车牌号京 AUR239，车主杨某某，挂靠于北京 金奈安利商贸有限公司，司机周某某。 （二）事故相关单位及人员情况 1.北京红海建邦建筑工程有限公司，法定代表人：王某某， 统一社会信用代码：91110116MA01QR353D，注册地址：北京市怀 柔区桥梓镇新王峪村 90号 1 门。 2.北京路通顺畅商贸有限公司，法定代表人：杨某，统一社 会信用代码：91110111MA04CH619M，注册地址：北京市房山区石 楼镇夏村四区 15号。 3.北京鸿韵兴隆科技有限公司，法定代表人：王某，统一社 会信用代码：9111011133041154XD，注册地址：北京市房山区青 龙湖镇大苑上村村委会东 190 米。 北京鸿韵兴隆科技有限公司在青龙湖镇大苑上村建筑垃圾 资源处置场共有五个车间（分别为一、二、三、五、六车间）。 北京路通顺畅商贸有限公司承包其六车间，双方于 2024 年 2 月 28 日签订了租赁合同及安全责任书，双方约定独立经营、自负 盈亏。经调查，北京鸿韵兴隆科技有限公司在日常管理中履行了 安全巡检、教育培训等安全管理职责。 - 3 - 二、事故发生经过及应急处置情况 （一）事故发生经过 经现场核查、询问相关人员，2024 年 5 月 2 日凌晨，宋某 所雇驾驶员吴某驾驶自卸货车（京 AXT925）自丰台区金立南路 附近拉基配石送往房山区青龙湖镇大苑上村建筑垃圾处置场内 北京路通顺畅商贸有限公司所经营的六车间卸料区。1 时 50 分 许，吴某将车过磅后，按指挥员李某某指引将车开至指定位置， 发现右侧已停放一辆运送基配石自卸车（京 AUR239，驾驶员周 某某）。吴某所驾自卸货车起斗卸料过程中向前溜车，同时车头 向右发生侧翻，吴某随车向右倾倒，后吴某自副驾位置爬出，发 现靠近车头一侧被液压顶杆顶起位置砸在右侧自卸车驾驶室位 置，且被砸车内有人被困。现场人员立即拨打 119、120 等救援 电话。 （二）应急救援情况 2024 年 5 月2 日凌晨 1 时54 分，房山消防救援支队指挥中 心接到报警称：青龙湖镇大苑上村东发生交通事故，报警人称现 场是一辆货车发生交通事故，车底有一人被困。指挥中心先后调 派青龙湖小型站、良乡消防站、大学城消防站共 4 车 20 人赶赴 现场处置；2 时 07 分良乡消防站联动青龙湖镇派出所赶往现场； 青龙湖小型站、良乡消防站于 2 时 18 分相继到场；经现场初步 核实，是两辆渣土车发生碰撞，一辆渣土车侧翻到另一辆渣土车 上，导致驾驶室挤压变形，驾驶员身体下半部分被压无法救出。 - 4 - 现场需要勾机、铲车等设备协助救援，消防站第一时间上报支队 指挥中心并联动各方力量到场。2 时 46 分联动重型吊车，3 时 50 分重型吊车到场后，将侧翻渣土车吊升，配合消防站利用液 压破拆工具组进行破拆救援作业。5 时 52 分被困人员被救出， 生命体征良好。 （三）事故现场情况 经现场勘查，事发地点位于房山区青龙湖镇大苑上村北京路 通顺畅商贸有限公司所经营的六车间卸料区，现场事发位置为非 硬化路面，有坡度。 （四）伤者情况 周某某，河北省保定市涞源县人，男，34岁，自卸车（京 A UR239）驾驶员。 图 1 事发现场 图 2 事发现场 - 5 - 根据北京大学人民医院通州院区出院诊断证明书，周某某 为：1.上肢和下肢多处挤压伤；2.挤压综合症；3.截瘫[双下肢 瘫痪]；4.左侧耻骨骨折；5.左侧桡骨头骨折；6.急性肾功能衰 竭；7.阴囊脓肿；8.无尿；9.肝功能异常；10.低钠血症；11. 糖耐量异常；12.大便失禁；13.左侧上臂桡神经损伤；14.左侧 尺神经损害；15.左侧正中神经损害；16.软组织感染（右大腿， 肌肉广泛坏死）;17.低蛋白血症;18.心肌损害;19.胸腔积液;20. 贫血。 三、事故原因分析 （一）其他可能因素排除 1.经公安机关侦查调查，排除刑事犯罪嫌疑。 2.经交管部门认定该事故发生在厂区内，且事故发生原因是 车辆处于静止状态时吴某进行卸料操作过程中，导致车辆侧翻， 依据《中华人民共和国道路交通安全法》，此事故不属于道路交 通事故。 （二）直接原因 通过询问相关人员、现场勘查、查阅资料，综合分析本起事 故的直接原因为：肇事车辆驾驶员吴某在卸料过程中，未充分观 察环境，肇事车辆严重超载，导致货车卸料时地面承载力不均衡， 重心偏移侧翻是事故发生的直接原因。 （三）间接原因 1.北京红海建邦建筑工程有限公司，一是落实安全生产主体 - 6 - 责任不到位，疏于对驾驶员的安全教育培训，致使从业人员的安 全意识淡薄，驾驶作业操作不当；二是隐患排查不到位，未及时 发现并制止驾驶员吴某的超载行为，吴某所驾车辆自重 18.8 吨， 核载 15.37 吨，事发当日载重 75.5 吨，车辆严重超载。 2.北京路通顺畅商贸有限公司安全管理工作不到位，现场对 作业车辆指挥不到位，未保证同一区域同时作业的两辆卸货车辆 保持足够的安全距离，未认真开展安全隐患排查，及时发现并消 除事故隐患。 3.王某某，作为北京红海建邦建筑工程有限公司主要负责 人，未履行安全生产管理职责。一是未组织制定并实施本单位安 全生产教育和培训工作；二是督促、检查本单位安全生产工作不 到位，未及时消除生产安全事故隐患。 4.杨某，作为北京路通顺畅商贸有限公司主要负责人，督促、 检查本单位安全生产工作不到位，未及时消除生产安全事故隐 患。 四、对事故有关责任人员和单位的处理建议 （一）对事故责任人员处理建议 吴某，肇事车辆驾驶员。对事故发生负有责任，建议公安机 关根据伤者周某某的伤情司法鉴定结论及实际情况，判断吴某是 否应承担刑事责任，如涉嫌刑事犯罪，由公安机关依法处理。 （二）对相关单位处理建议 1.北京红海建邦建筑工程有限公司，未认真落实企业主体责 - 7 - 任，安全管理不到位，对所属车辆失管、漏管，未及时发现并制 止事故车辆超载的违法行为；未按规定对员工进行安全生产教育 和培训；未认真开展安全隐患排查，及时发现并消除事故隐患， 对事故发生负有责任。其行为违反了《中华人民共和国安全生产 法》第二十八条第一款 [1] 、第四十一条第二款 [2] 、第一百一十四 条第一款 [3] 的规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百 一十四条第一款第（一）项 [4] 的规定，建议给予北京红海建邦建 筑工程有限公司罚款人民币肆拾万元整的行政处罚。 2.北京路通顺畅商贸有限公司，履行安全生产管理职责不到 位，对作业车辆现场指挥不到位，未保证同一区域同时作业的两 辆卸货车辆保持足够的安全距离，未认真开展安全隐患排查，及 时发现并消除事故隐患，对事故发生负有责任。其行为违反了《中 华人民共和国安全生产法》第四十一条第二款、第一百一十四条 第一款的规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十 四条第一款第（一）项的规定，建议给予北京路通顺畅商贸有限 公司罚款人民币叁拾万元整的行政处罚。 3.王某某，北京红海建邦建筑工程有限公司主要负责人，未 履行安全生产管理职责，未组织制定并实施本单位安全生产教育 [1] 《中华人民共和国安全生产法》第二十八条第一款：生产经营单位应当对从业人员进行安全生产教育和培训， 保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作 技能，了解事故应急处理措施，知悉自身在安全生产方面的权利和义务。未经安全生产教育和培训合格的从业人 员，不得上岗作业。 [2] 《中华人民共和国安全生产法》第四十一条第二款：生产经营单位应当建立健全并落实生产安全事故隐患排 查治理制度，采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患。 [3] 《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款：发生生产安全事故，对负有责任的生产经营单位除 要求其依法承担相应的赔偿等责任外，由应急管理部门依照下列规定处以罚款。 [4] 《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第（一）项：发生一般事故的，处三十万元以上一百 万元以下的罚款。 - 8 - 和培训工作，督促、检查本单位安全生产工作不到位，未及时发 现并消除事故隐患，对事故发生负有责任。其行为违反了《中华 人民共和国安全生产法》第二十一条第（三）项 [5] 、第二十一条 第（五）项 [6] 的规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第九 十五条第（一）项 [7] 的规定，建议给予王某某处上一年年收入百 分之四十的罚款。 4.杨某，北京路通顺畅商贸有限公司主要负责人，履行安全 生产管理职责不到位，督促、检查本单位安全生产工作不到位， 未及时发现并消除事故隐患，对事故发生负有责任。其行为违反 了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第（五）项的规定， 依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第（一）项的规 定，建议给予杨某处上一年年收入百分之四十的罚款。 五、事故整改和防范措施 为深刻汲取事故教训，举一反三，有效防范和坚决遏制类似 事故，提出以下措施建议： （一）严格落实企业主体责任，坚决防范事故发生 1.北京红海建邦建筑工程有限公司，严格落实企业安全生产 主体责任，抓好安全生产各项规章制度及措施的落实，全面提升 作业安全管理水平。要加强作业场所安全管理，教育和督促从业 [5] 《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第（三）项：生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作 负有下列职责：组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划。 [6] 《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第（五）项：生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作 负有下列职责:组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，督促、检查本单位的安全生 产工作，及时消除生产安全事故隐患。 [7] 《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第（一）项：生产经营单位的主要负责人未履行本法规定的安全 生产管理职责，导致发生生产安全事故的，由应急管理部门依照下列规定处以罚款：发生一般事故的，处上一年 年收入百分之四十的罚款。 - 9 - 人员严格落实各项安全生产规章制度及操作规程，保证从业人员 具备必要的安全生产知识，掌握本岗位的安全操作技能，坚决防 范事故发生。提高安全生产意识，对所属车辆进行全面排查，及 时纠正擅自改装、超载运输等违法违规行为。 2.北京路通顺畅商贸有限公司，要汲取事故教训，严格落实 企业安全生产主体责任，加大安全生产投入，建立健全企业安全 管理规章制度、岗位操作规程。要加强作业场所安全管理和车辆 安全管理工作，严格落实生产安全隐患排查治理，及时消除事故 隐患，坚决防范事故发生。 （二）属地政府履行监管职责，隐患排查要做实做细 青龙湖镇人民政府要严格落实属地监管责任，切实加强辖区 内企业的安全管理，履职尽责，盯紧重点环节，持续深入开展安 全隐患大排查大整治。聚焦安全生产重点行业领域和薄弱环节， 加大巡查检查力度，发现事故隐患督促企业及时消除，加强安全 生产宣传教育，增强从业人员安全防范意识，严防类似事故发生。 （三）强化分级分类管理，加大行政监管力度 行业主管部门应严格落实“三管三必须”工作要求，督促企 业严格落实安全生产主体责任，加大企业动态监管力度，切实履 行行业安全监管职责，严格规范企业内部经营管理活动，遵守安 全规定，坚决杜绝违章指挥、违章作业、违规操作行为发生，按 照行业分级分类加强安全生产管理，确保行业审批严格，安全管 理到位，监督履职到位。确保企业安全生产教育到位、宣传到位、 - 10 - 管理到位、制度执行到位，不断增强从业人员的安全意识。城市 管理部门要以安全生产治本攻坚三年行动为有力抓手，健全完善 行业领域重点企业清单，开展全覆盖现场督导检查，聚焦企业薄 弱环节，依法依规加大处理力度，提高巡查检查效率，坚决制止 企业“带病”作业。要保持行管的高压态势，督促各单位及时消 除各类安全隐患，对发现违法违规行为依法依规进行处理。