公示关于房山区农村污水治理工程（周口村等14村截污治污）-施工二标（大石窝镇）“9·3”一般坍塌事故报告（最终版）.pdf
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房山区农村污水治理工程（周口村等 14 村 截污治污）-施工二标（大石窝镇） “9·3”一般坍塌事故调查报告 “9·3”事故调查组 2024 年 10 月 目 录 一、事故基本情况................................................................................................................. 2 （一）事故涉及相关单位情况......................................................................................2 （二）工程基本情况......................................................................................................2 （三）相关协议签订情况..............................................................................................3 二、事故发生经过及应急处置情况..................................................................................... 3 （一）事故发生经过及应急救援情况..........................................................................3 （二）事故现场勘验情况..............................................................................................4 （三）人员死亡情况......................................................................................................5 三、事故原因分析................................................................................................................. 6 （一）直接原因..............................................................................................................6 （二）其他可能因素排除..............................................................................................6 （三）间接原因..............................................................................................................6 四、对有关责任人员和责任单位的处理建议..................................................................... 7 （一）追究刑事责任人员..............................................................................................7 （二）对事故责任单位和有关责任人员的行政处罚建议..........................................8 （三）其他处理建议......................................................................................................9 五、事故整改和防范措施..................................................................................................... 9 （一）严格落实企业主体责任......................................................................................9 （二）加强履行属地责任............................................................................................10 （三）加大行业监管力度............................................................................................10 （四）增强施工现场管理............................................................................................10 - 1 - 房山区农村污水治理工程（周口村等 14 村 截污治污）-施工二标（大石窝镇） “9·3”一般坍塌事故调查报告 2024 年 9 月 3 日 17 时 10 分许，位于房山区大石窝镇半壁 店村纸房片区农村污水治理工程施工现场，发生一起沟槽坍塌事 故，造成1 人死亡。 根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和 调查处理条例》《北京市生产安全事故报告和调查处理办法》和 《北京市生产安全事故调查处理工作规则》的规定，房山区人民 政府成立由区应急管理局、房山公安分局、区水务局、区总工会、 区人力资源社会保障局及大石窝镇政府组成的“9·3”事故调查 组，并邀请区纪委区监委同步参与事故调查工作。 事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实 事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证，查明了 事故发生的经过和原因，认定了事故性质和责任，提出了对责任 单位和人员的处理建议，针对事故暴露出的问题提出了防范措 施。 经调查认定，房山区农村污水治理工程（周口村等 14 村截 污治污）-施工二标（大石窝镇）“9·3”一般坍塌事故是一起 因作业人员违章作业，事发单位安全管理不力造成的生产安全责 任事故。 - 2 - 一、事故基本情况 （一）事故涉及相关单位情况 1.建设单位：北京市房山区水务局水务工程建设服务中心。 2.施工总包单位：北京韩建水利水电工程有限公司，统一社 会信用代码为 91110111339707072K，企业类型为有限责任公司 （法人独资），住所位于北京市房山区韩村河镇岳李路 38 号， 法定代表人孙海龙，资质类别及等级为水利水电工程施工总承包 壹级、市政公用工程施工总承包壹级。 3.监理单位：北京海策工程咨询有限公司，统一社会信用代 码为 91110108700233630X，企业类型为其他有限责任公司，住 所位于北京市海淀区莲花池东路 53 号 11 层 1116，法定代表人 白何，资质类别及等级为水利工程施工监理甲级资质。 4.劳务分包单位：北京京洲盛林建筑劳务有限公司，统一社 会信用代码为 91110111MA009JFB36，企业类型为有限责任公司 （自然人投资或控股），住所位于北京市房山区城关街道顾八路 1 区 1 号-T47，法定代表人高强，资质类别及等级为施工劳务不 分等级 2017/02/27。 （二）工程基本情况 1.工程名称：房山区农村污水治理工程（周口村等 14 村截 污治污）-施工二标（大石窝镇）。 2.工程地点：房山区大石窝镇半壁店村纸房片区。 - 3 - 3.建设内容：该标段涉及大石窝镇半壁店村、惠南庄村、镇 江营村等 3 个村，其中半壁店村主要建设施工为新建重力流污水 管线 22544m，其中新建 DN200mmHDPE 双壁波纹管 15731m， DN300mmHDPE双壁波纹管5418m，DN400mmHDPE双壁波纹管1395m， 新建配套检查井共 1401 座。铺设污水管线时，拆除恢复路面村 内混凝土主路 25527.4m 2 ，拆除恢复村内混凝土支路 6564.7m 2 。 工程在施工时，需拆除恢复钢筋混凝土沟 45m。事发时该项目处 于沟槽开挖和敷设管线施工阶段。 （三）相关协议签订情况 该项目经招投标后，2022 年 9 月 26 日，北京市房山区水务 局水务工程建设服务中心与北京韩建水利水电工程有限公司签 订了《房山区农村污水治理工程（周口村等 14 村截污治污）- 施工二标（大石窝镇）施工总承包合同》。同日，北京市房山区 水务局水务工程建设服务中心与北京海策工程咨询有限公司签 订了《工程监理合同》。2023 年 7 月 1 日，北京韩建水利水电 工程有限公司与北京京洲盛林建筑劳务有限公司签订了《劳务分 包合同》，将该工程半壁店村污水治理污水井、污水管道施工的 劳务作业分包给北京京洲盛林建筑劳务有限公司，根据农民工出 勤数量确认工程价款，按照施工技术要求接受施工总包单位全面 监督、指导、检查、验收工作。 二、事故发生经过及应急处置情况 （一）事故发生经过及应急救援情况 - 4 - 2024 年 9 月 3 日 13 时 30 分许，北京京洲盛林建筑劳务有 限公司作业班组管理人员宗 X 利、高X 宇带领郭 X 强、赵X 香、 焦 X 印、郭X 海等施工人员到达半壁店村纸房片区内施工现场， 实施井号 W172 至井号W291 污水管线施工作业。班组管理人员宗 X 利安排挖掘机开挖沟槽土方，郭X 强、赵 X 香、焦X 印等人在 现场等候。挖掘机由南向北挖掘沟槽，机械开挖至槽底预留深度 后停止作业。郭 X 强进入沟槽内进行沟底清理作业，用测量尺测 量高程。赵 X 香位于沟槽南端，焦 X 印位于距离 20 米处记录标 高。17 时10 分许，郭 X 强在沟槽内测量高程时，东侧槽壁发生 坍塌，塌落的土方和水泥块将其掩埋。 事故发生后，现场工人立即呼救并展开救援，赵 X 香拨打 120、119 急救电话，同时现场人员向北京韩建水利水电工程有 限公司汇报情况，北京韩建水利水电工程有限公司组织人员赶赴 现场处置。120、119 急救人员陆续赶到现场，消防救援人员会 同现场人员将郭 X 强救出，120救护人员立即对其进行抢救，郭 X 强经抢救无效死亡。消防、水务、公安、应急等相关部门和大 石窝镇政府应急响应迅速，信息沟通顺畅，有序组织开展应急救 援和善后处置等工作。 （二）事故现场勘验情况 经现场勘查，事发地点位于房山区大石窝镇半壁店村纸房片 区胡同内，道路两侧有村民院落。在水泥路上开挖沟槽，沟槽为 南北走向，沟槽南端为一检查井，现场沟槽长约7 米、深约 2.7 - 5 - 米、宽约 1 米，现场沟槽未放坡也未设置支撑防护等防坍塌措施， 两侧堆土紧挨槽边堆放。 图1 沟槽坍塌位置 图2 事发现场 （三）人员死亡情况 死者：郭 X 强，男，57 岁，房山大石窝人，系北京京洲盛 林建筑劳务有限公司工人，普工。 经北京市房山区公安司法鉴定中心鉴定：郭 X 强符合被钝性 物体砸压或挤压致颅脑损伤合并创伤失血性休克死亡。 三、事故原因分析 北 北 - 6 - （一）直接原因 通过询问相关人员、现场勘查、查阅资料，综合分析本起事 故的直接原因为：郭 X 强在沟槽未有支撑防护等安全措施的情况 下进入沟槽内作业 [1] ；事发沟槽在不具备放坡条件的情况下，未 严格按照方案要求采取支撑防护措施 [2] ，且挖出土方未按要求堆 土 [3] ，增大槽帮载荷，造成沟槽突发坍塌将郭树强掩埋，导致事 故发生。 （二）其他可能因素排除 经公安机关侦查调查，排除刑事犯罪嫌疑。 （三）间接原因 1.北京京洲盛林建筑劳务有限公司作业班组管理人员宗 X 利和高 X 宇，组织施工人员开展沟槽开挖作业过程中未按照方案 要求进行施工作业，在涉事沟槽不具备放坡条件情况下，未第一 时间组织工人进行支撑防护 [4] ，且挖出土方未按要求堆土。 2.北京韩建水利水电工程有限公司现场管理人员杜 X 青不 具备相应岗位资格，缺乏安全生产和专业知识，对施工作业现场 疏于管理。未履行安全生产管理职责，未及时发现并纠正施工人 员支撑防护措施不到位和未按要求堆土的作业行为，未及时消除 [1] 《北京韩建水利水电工程有限公司沟槽开挖专项施工方案》：2、安全保证措施（4）分项工程生产管理措施 ①对受地形、建筑物限制部位的窄、深型沟槽开挖，严格按沟槽安全系统（措施）执行，先进行开挖边坡安全保 护措施施工，完成后，再进行开挖，以确保沟槽和既有建筑物、设施的安全。 [2] 《北京韩建水利水电工程有限公司施工组织设计方案》第 3.2.3.2条：5、本工程不能放坡部位采用木板钢支 撑防护，采用撑板支撑撑板构件的规格尺寸，且应符合下列规定：（3）撑板支撑应随挖土及时安装。 [3] 《北京韩建水利水电工程有限公司技术交底记录》：堆土距沟槽边缘不小于 0.8米，且高度不超过 1.5米， 若沟槽两侧无空间临时堆放，需转运至村内指定地点堆放，并做好临时堆土的苫盖措施，防止扬尘，回填时运回。 [4] 《北京京洲盛林建筑劳务有限公司安全技术交底单表（普工）》：7.开挖槽（坑、沟）深度超过 1.5m时必须 根据土质和开挖深度情况按技术交底要求放坡、支撑或护壁。 - 7 - 事故隐患。 3.北京韩建水利水电工程有限公司作为施工单位，安全技术 交底工作不到位，班前教育流于形式，未教育督促作业人员严格 执行安全生产规章制度和安全操作规程；未严格落实隐患排查治 理工作，未采取技术、管理措施及时发现并消除沟槽未按要求进 行支撑防护、未按要求堆土的生产安全事故隐患；项目部机构管 理混乱，项目经理、项目执行经理、安全员岗位职责与权限不清 晰，施工现场未派遣具有相关岗位资格的现场管理人员，未落实行 业主管部门监管要求。 4.北京韩建水利水电工程有限公司法定代表人孙X 龙，作为 本单位主要负责人，对施工项目安全生产工作督促、检查不到位， 未能及时发现消除生产安全事故隐患。 四、对有关责任人员和责任单位的处理建议 （一）追究刑事责任人员 1.宗 X 利，作为北京京洲盛林建筑劳务有限公司作业班组管 理人员，组织施工人员开展沟槽开挖作业过程中未按照方案要求 进行施工作业，在涉事沟槽不具备放坡条件情况下，未第一时间 组织工人进行支撑防护，且挖出土方未按要求堆土，对事故发生 负有责任，由公安机关依法追究其刑事责任。 2.高 X 宇，作为北京京洲盛林建筑劳务有限公司作业班组管 理人员，组织施工人员开展沟槽开挖作业过程中未按照方案要求 进行施工作业，在涉事沟槽不具备放坡条件情况下，未第一时间 组织工人进行支撑防护，且挖出土方未按要求堆土，对事故发生 - 8 - 负有责任，由公安机关依法追究其刑事责任。 3.杜 X 青，作为北京韩建水利水电工程有限公司现场管理人 员，不具备相应岗位资格，缺乏安全生产和专业知识，对施工作 业现场疏于管理。未履行安全生产管理职责，未及时发现并消除 违规施工造成的生产安全事故隐患，对事故发生负有责任，由公 安机关依法追究其刑事责任。 （二）对事故责任单位和有关责任人员的行政处罚建议 1.北京韩建水利水电工程有限公司，安全技术交底工作不到 位，班前教育流于形式，未教育督促作业人员严格执行安全生产 规章制度和安全操作规程；未严格落实隐患排查治理工作，未采 取技术、管理措施及时发现并消除沟槽未按要求进行支撑防护、 未按要求堆土的生产安全事故隐患，对事故发生负有责任。其行 为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十八条第一款 [5] 、 第四十一条第二款 [6] 、第一百一十四条第一款 [7] 的规定，依据《中 华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第（一）项 [8] 的规定，建议由房山区应急管理局给予该单位罚款人民币陆拾万 元的行政处罚。 [5] 《中华人民共和国安全生产法》第二十八条第一款：生产经营单位应当对从业人员进行安全生产教育和培训， 保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作 技能，了解事故应急处理措施，知悉自身在安全生产方面的权利和义务。未经安全生产教育和培训合格的从业人 员，不得上岗作业。 [6] 《中华人民共和国安全生产法》第四十一条第二款：生产经营单位应当建立健全并落实生产安全事故隐患排 查治理制度，采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患。事故隐患排查治理情况应当如实记录，并通过职 工大会或者职工代表大会、信息公示栏等方式向从业人员通报。其中，重大事故隐患排查治理情况应当及时向负 有安全生产监督管理职责的部门和职工大会或者职工代表大会报告。 [7] 《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款：发生生产安全事故，对负有责任的生产经营单位除 要求其依法承担相应的赔偿等责任外，由应急管理部门依照下列规定处以罚款。 [8] 《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第（一）项：发生生产安全事故，对负有责任的生产 经营单位除要求其依法承担相应的赔偿等责任外，由应急管理部门依照下列规定处以罚款：（一）发生一般事故 的，处三十万元以上一百万元以下的罚款。 - 9 - 2.孙 X 龙，北京韩建水利水电工程有限公司法定代表人，对 本单位安全生产工作督促、检查不到位，未能及时发现消除生产 安全事故隐患，对事故发生负有责任。其行为违反了《中华人民 共和国安全生产法》第二十一条第（五）项 [9] 的规定，依据《中 华人民共和国安全生产法》第九十五条第（一）项 [10] 的规定，建 议由房山区应急管理局给予孙海龙处上一年年收入百分之四十 的罚款。 （三）其他处理建议 建议区纪委区监委按程序、规定开展追责问责工作。 五、事故整改和防范措施 为深刻汲取事故教训，举一反三，有效防范和坚决遏制类似 事故发生，提出以下措施建议： （一）严格落实企业主体责任 北京韩建水利水电工程有限公司要充分汲取事故教训，严格 落实企业安全生产主体责任，健全落实项目部管理职责，确保人 员到位、责任明确；要针对施工内容和特点，开展安全产教育培 训和安全技术交底，教育和督促从业人员严格落实各项安全生产 规章制度及操作规程，切实提高从业人员安全防范意识；对风险 因素较大的施工作业，专职安全管理人员必须加强现场监督检 [9] 《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第（五）项：生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作 负有下列职责：（五）组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，督促、检查本单位 的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患。 [10] 《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第（一）项：生产经营单位的主要负责人未履行本法规定的安全 生产管理职责，导致发生生产安全事故的，由应急管理部门依照下列规定处以罚款：（一）发生一般事故的，处 上一年年收入百分之四十的罚款。 - 10 - 查，及时消除事故隐患。 （二）加强履行属地责任 属地政府要切实树牢安全发展理念，重视安全生产工作，以 网格化管理作为重要手段，深入排查各行业领域内安全隐患，紧 盯重点领域和薄弱环节，持续深入开展安全隐患大排查大整治， 一家一家“过筛子”，要全方位、不留死角，切实做到真检查、 真落实、真整改。加大对在施工程现场检查力度和检查频次，补 短板、堵漏洞、防风险，全力遏制生产安全事故的发生。 （三）加大行业监管力度 行业主管部门应严格落实“三管三必须”工作要求，严格落 实安全生产监管职责，压紧压实各责任主体落实安全责任，以安 全生产治本攻坚三年行动和水务系统安全生产隐患“百日攻坚” 行动为抓手，加大执法检查力度，严厉打击施工“三违”行为， 严抓问题隐患整改，严格落实闭环管理，切实防范各类事故的发 生。 （四）增强施工现场管理 全区各施工建设单位要深刻汲取事故教训，警醒反思、痛定 思痛、引以为戒，要进一步落实企业安全生产主体责任，健全以 安全生产责任制为核心的各项安全管理制度，深查细排立改施工 现场安全隐患，强化安全风险管控和隐患排查治理机制，严格落 实闭环管理。坚决杜绝违章指挥、违章作业、违规操作行为发生， 提高全员安全意识，从严从实抓好安全生产各项工作。