关于房山窦店北京金达正丰商贸有限公司“8·16”一般机械伤害事故调查报告.pdf
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房山窦店北京金达正丰商贸有限公司 “8·16”一般机械伤害事故调查报告 “8·16”事故调查组 2024 年 10 月 目 录 一、事故基本情况................................................................................................................. 1 （一）事故单位基本情况..............................................................................................2 （二）涉事破碎机组及人员情况..................................................................................2 二、事故发生经过及应急处置情况..................................................................................... 2 （一）事故发生经过......................................................................................................2 （二）事故现场勘查情况..............................................................................................3 （三）人员死亡情况......................................................................................................4 三、事故原因分析................................................................................................................. 4 （一）直接原因..............................................................................................................4 （二）其他可能因素排除..............................................................................................5 （三）间接原因..............................................................................................................5 四、对有关责任人员和责任单位的处理建议..................................................................... 5 （一）不予追究责任人员..............................................................................................5 （二）建议追究刑事责任人员......................................................................................6 （三）对事故责任单位和有关责任人员的行政处罚建议..........................................6 五、事故整改和防范措施..................................................................................................... 8 （一）严格落实企业主体责任，坚决防范事故发生..................................................8 （二）属地政府履行监管职责，隐患排查要做实做细..............................................8 （三）强化分级分类管理，加大行政监管力度..........................................................9 （四）强化安全法律法规教育培训，增强安全生产意识..........................................9 - 1 - 房山窦店北京金达正丰商贸有限公司 “8·16”一般机械伤害事故调查报告 2024 年 8 月16 日 12时 15 分许，北京金达正丰商贸有限公 司房山区窦店镇建筑垃圾资源化处置场院内，发生一起机械伤害 事故，造成 1 名人员死亡。 根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和 调查处理条例》《北京市生产安全事故报告和调查处理办法》和 《北京市生产安全事故调查处理工作规则》的规定，房山区人民 政府成立由区应急管理局牵头，房山公安分局、区城市管理委、 区总工会、区人力资源社会保障局及窦店镇政府组成的“8·16” 事故调查组，并邀请区纪委区监委同步参与事故调查工作。 事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实 事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证，查明了 事故发生的经过和原因，认定了事故性质和责任，提出了对责任 单位和人员的处理建议，针对事故暴露出的问题提出了防范措 施。 经调查认定，房山窦店北京金达正丰商贸有限公司“8·16” 一般机械伤害事故是一起因作业人员安全意识淡薄、违章作业， 事发单位安全管理不力造成的生产安全责任事故。 一、事故基本情况 - 2 - （一）事故单位基本情况 北京金达正丰商贸有限公司，统一社会信用代码： 91110111593852240Q，类型：有限责任公司（自然人独资），住 所：北京市房山区窦店镇大高舍村西京广铁路西侧，法定代表人： 刘 XX。北京金达正丰商贸有限公司在窦店镇丁各庄村经营建筑 垃圾资源化处置场。厂长崔 XX，负责厂区全面工作，涉事车间 机组负责人周 XX，负责破碎机组管理及人员雇佣、管理。 （二）涉事破碎机组及人员情况 涉事的破碎机组为北京金达正丰商贸有限公司窦店镇丁各 庄村建筑垃圾资源化处置场一号车间一号机组，机组由公司投资 建设，厂长崔 XX 独立经营，崔 XX 又将机组交给周 XX 使用，口 头协议生产 1 吨，公司给周 XX3 元钱，周 XX 负责管理破碎机组 和人员雇佣、管理。 破碎机组工作人员：机组操作员：杨 XX，负责在操作间控 制破碎机组；放料工：张 X1，负责在设备后面的进料口控制进 料多少；杂工：孙 XX（死者），负责在回料皮带侧方捡拾皮带 上的垃圾。铲车司机：张 X2，负责驾驶铲车往进料斗内装料。 二、事故发生经过及应急处置情况 （一）事故发生经过 经调查，2024 年 8 月 16日 7 时 30分许，周 XX 组织杨XX、 张 X1、孙XX、张 X2维修调试破碎机组，9 时许维修完毕开始开 - 3 - 机运行至 11 时许停机，4 人返回生活区吃饭。12 时许，杨 XX、 张 X1、孙 XX、张 X2 返回车间，杨 XX 告知准备开机后进入操作 间，其他三人各自进入自己工作岗位，破碎机启动后约 30 秒， 孙 XX 爬上回料皮带，约 30 秒后回料皮带启动，将孙 XX 带入锤 式破碎机内。机组运转 10 分钟后，杨 XX 发现孙 XX 不在回料皮 带旁工作岗位，认为他可能去厕所了，未在意，15 分钟后发现 孙 XX 还是没在，立即打电话通知周 XX，周 XX 赶到车间后便通 知公司其他人员共同寻找，后在回料皮带上方磁铁发现血迹，在 出料口发现皮肉等人体组织，现场人员断定孙 XX 掉入锤式破碎 机内死亡。 （二）事故现场勘查情况 经现场勘查，事发地点位于北京金达正丰商贸有限公司窦店 镇丁各庄建筑垃圾资源化处置场一号车间破碎一号机组。机组运 行流程为：机组启动前操作员告知现场工作人员要开机了，得到 回应后各工作人员进入自己工作岗位。操作员先打开锤式破碎机 （二破），运转大概 20秒后再开鳄式破碎机（一破），运转大 概 15 秒，看两个机器运转正常后（大概在1 分半钟左右），然 后顺序打开出料带、上筛带、回料带、给料机。一套机组从开机 到正常运转 5-10 分钟。每个环节都是独立的开关。 - 4 - 图 1 回料皮带 图 2 破碎机操作规程 （三）人员死亡情况 死者：孙 XX，男，62 岁，河北省涿州市人，系破碎机组负 责人周 XX雇佣人员，杂工。 经北京市房山区公安司法鉴定中心鉴定，通过对随机送检的 10 块骨骼和 7 块软组织DNA 检验，死者为孙XX。 三、事故原因分析 （一）直接原因 通过询问相关人员、现场勘查、查阅资料，综合分析本起事 故的直接原因为：孙 XX 在锤式破碎机和鳄式破碎机启动后，在 未告知操作员的情况下违规爬上回料皮带，操作员启动回料皮带 后，回料皮带将孙XX 带入锤式破碎机，导致事故发生。 - 5 - （二）其他可能因素排除 经公安机关侦查调查，排除刑事犯罪嫌疑。 （三）间接原因 1.北京金达正丰商贸有限公司破碎车间破碎机组负责人周 XX 未检查本单位安全生产状况，未及时排查生产安全事故隐患， 未制止和纠正违反操作规程行为。 2.北京金达正丰商贸有限公司厂长崔 XX 未履行安全生产管 理职责，未组织从业人员进行安全生产教育和培训，未检查本单 位安全生产状况，未及时排查生产安全事故隐患，未制止和纠正 违反操作规程行为。 3.北京金达正丰商贸有限公司安全管理不到位，未教育和督 促从业人员严格执行本单位安全生产规章制度和安全操作规程； 未落实生产安全事故隐患排查治理制度，采取技术、管理措施， 及时发现并消除事故隐患；未按规定对从业人员进行安全生产教 育和培训，未保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关 安全生产规章制度和操作规程，掌握本岗位的安全操作技能，致 使工人安全意识淡薄。 4.北京金达正丰商贸有限公司法定代表人刘 XX 未履行安全 生产管理职责，督促、检查本单位安全生产工作不到位，未及时 消除生产安全事故隐患。 四、对有关责任人员和责任单位的处理建议 （一）不予追究责任人员 - 6 - 杂工孙 XX 在锤式破碎机和鳄式破碎机启动后，在未告知操 作员的情况下违规爬上回料皮带，操作员启动回料皮带后，回料 皮带将孙 XX 带入锤式破碎机，导致事故发生。孙XX 对事故发生 负有直接责任。鉴于孙 XX在事故中死亡，建议不再追究其责任。 （二）建议追究刑事责任人员 1.周 XX，作为破碎车间破碎机组负责人，未检查本单位安 全生产状况，未及时排查生产安全事故隐患，未制止和纠正违反 操作规程的行为，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十 五条第（五）项 [1] 、第九十六条 [2] 的规定，对事故发生负有责任。 由公安机关对其立案侦查并采取强制措施。 2.崔 XX，作为北京金达正丰商贸有限公司的厂长，未履行 安全生产管理职责，未组织从业人员进行安全生产教育和培训， 未检查本单位安全生产状况，未及时排查生产安全事故隐患，未 制止和纠正违反操作规程的行为，违反了《中华人民共和国安全 生产法》第二十五条第（二）项 [3] 、第（五）项、第九十六条的 规定，对事故发生负有责任。由公安机关对其立案侦查并采取强 制措施。 （三）对事故责任单位和有关责任人员的行政处罚建议 [1] 《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第（五）项：生产经营单位的安全生产管理机构以及安全生产管 理人员履行下列职责：（五）检查本单位的安全生产状况，及时排查生产安全事故隐患，提出改进安全生产管理 的建议。 [2] 《中华人民共和国安全生产法》第九十六条：生产经营单位的其他负责人和安全生产管理人员未履行本法规 定的安全生产管理职责的，责令限期改正，处一万元以上三万元以下的罚款；导致发生生产安全事故的，暂停或 者吊销其与安全生产有关的资格，并处上一年年收入百分之二十以上百分之五十以下的罚款；构成犯罪的，依照 刑法有关规定追究刑事责任。 [3] 《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第（二）项：生产经营单位的安全生产管理机构以及安全生产管 理人员履行下列职责：（二）组织或者参与本单位安全生产教育和培训，如实记录安全生产教育和培训情况。 - 7 - 1.北京金达正丰商贸有限公司，未按规定对从业人员进行安 全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟 悉有关安全生产规章制度和操作规程，掌握本岗位的安全操作技 能；未落实生产安全事故隐患排查治理制度，采取技术、管理措 施，及时发现并消除事故隐患；未教育和督促从业人员严格执行 本单位安全生产规章制度和安全操作规程。其行为违反了《中华 人民共和国安全生产法》第二十八条第一款 [4] 、第四十一条第二 款 [5] 、第四十四条第一款 [6] 、第一百一十四条 [7] 的规定，依据《中 华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第（一）项 [8] 的规定， 建议给予北京金达正丰商贸有限公司罚款人民币陆拾玖万元的 行政处罚。 2.刘 XX，北京金达正丰商贸有限公司法定代表人。未履行 安全生产管理职责，未督促、检查本单位安全生产工作，及时消 除生产安全事故隐患，其行为违反了《中华人民共和国安全生产 法》第二十一条第（五）项 [9] 的规定，对事故发生负有责任。依 [4] 《中华人民共和国安全生产法》第二十八条第一款：生产经营单位应当对从业人员进行安全生产教育和培训， 保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作 技能，了解事故应急处理措施，知悉自身在安全生产方面的权利和义务。未经安全生产教育和培训合格的从业人 员，不得上岗作业。 [5] 《中华人民共和国安全生产法》第四十一条第二款：生产经营单位应当建立健全并落实生产安全事故隐患排 查治理制度，采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患。事故隐患排查治理情况应当如实记录，并通过职 工大会或者职工代表大会、信息公示栏等方式向从业人员通报。其中，重大事故隐患排查治理情况应当及时向负 有安全生产监督管理职责的部门和职工大会或者职工代表大会报告。 [6] 《中华人民共和国安全生产法》第四十四条第一款：生产经营单位应当教育和督促从业人员严格执行本单位 的安全生产规章制度和安全操作规程；并向从业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以 及事故应急措施。 [7] 《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条：发生生产安全事故，对负有责任的生产经营单位除要求其 依法承担相应的赔偿等责任外，由应急管理部门依照下列规定处以罚款。 [8] 《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第（一）项：发生生产安全事故，对负有责任的生产经营单 位除要求其依法承担相应的赔偿等责任外，由应急管理部门依照下列规定处以罚款：发生一般事故的，处三十万 元以上一百万元以下的罚款。 [9] 《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第（五）项：生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作 - 8 - 据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第（一）项 [10] 的规 定，建议给予刘 XX 处上一年年收入百分之四十的罚款。 五、事故整改和防范措施 为深刻汲取事故教训，举一反三，有效防范和坚决遏制类似 事故发生，提出以下措施建议： （一）严格落实企业主体责任，坚决防范事故发生 北京金达正丰商贸有限公司，要坚守“发展决不能以牺牲人 的生命为代价”红线，严格落实企业安全生产主体责任，抓好安 全生产各项规章制度及措施的落实，全面提升作业安全管理水 平。要加强作业场所安全管理，教育和督促从业人员严格落实各 项安全生产规章制度及操作规程，杜绝违章操作的现象发生，保 证从业人员具备必要的安全生产知识，掌握本岗位的安全操作技 能，坚决防范事故发生。 （二）属地政府履行监管职责，隐患排查要做实做细 窦店镇政府要切实树牢安全发展理念，重视安全生产工作， 履职尽责，盯紧重点环节，持续深入开展安全隐患大排查大整治。 聚焦安全生产重点行业领域和薄弱环节，一家一家“过筛子”， 全方位、不留死角，做到隐患没查清不放过，问题没整改不放过， 责任不落实不放过，全力排查事故隐患。 负有下列职责：组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，督促、检查本单位的安全 生产工作，及时消除生产安全事故隐患。 [10] 《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第（一）项：生产经营单位的主要负责人未履行本法规定的安全 生产管理职责，导致发生生产安全事故的，由应急管理部门依照下列规定处以罚款：发生一般事故的，处上一年 年收入百分之四十的罚款。 - 9 - （三）强化分级分类管理，加大行政监管力度 行业主管部门应严格落实“三管三必须”工作要求，严格落 实安全生产监管职责，督促各责任主体落实安全责任，深入开展 建筑垃圾处理资源化处置场大检查活动，确保建筑垃圾资源化处 置类企业安全生产监督检查工作取得实效。按照行业分级分类加 强安全生产管理，确保行业审批严格，安全管理到位，监督履职 到位。 （四）强化安全法律法规教育培训，增强安全生产意识 全区各生产经营单位应加强安全法规教育培训，强化企业安 全意识，健全完善安全生产制度，严格规范企业内部经营管理活 动，严格落实本单位安全生产责任制，遵守安全规定。坚决杜绝 违章指挥、违章作业、违规操作行为发生，确保企业安全生产教 育到位、宣传到位、管理到位、制度执行到位，不断增强从业人 员的安全意识。