房山青龙湖北京势联建设工程有限公司“7·17”一般机械伤害事故报告.pdf
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房山青龙湖北京势联建设工程有限公司 “7·17”一般机械伤害事故调查报告 “7·17”事故调查组 2024 年8 月 目 录 一、事故基本情况................................................................................................................. 1 （一）事故单位基本情况..............................................................................................1 （二）涉事生产线承包情况..........................................................................................2 二、事故发生经过及应急处置情况..................................................................................... 3 （一）事故发生经过......................................................................................................3 （二）事故现场情况......................................................................................................4 （三）人员死亡情况......................................................................................................5 三、事故原因分析................................................................................................................. 5 （一）直接原因..............................................................................................................5 （二）其他可能因素排除..............................................................................................5 （三）间接原因..............................................................................................................5 四、调查发现其他情况......................................................................................................... 6 五、对有关责任人员和责任单位的处理建议..................................................................... 6 （一）不予追究责任人员..............................................................................................6 （二）建议追究刑事责任人员......................................................................................7 （三）对事故责任单位和有关责任人员的行政处罚建议..........................................8 （四）其他处理建议....................................................................................................10 六、事故整改和防范措施................................................................................................... 10 （一）严格落实企业主体责任，坚决防范事故的发生............................................10 （二）属地政府履行监管职责，隐患排查要做实做细............................................10 （三）强化分级分类管理，加大行政监管力度........................................................11 （四）强化安全法律法规教育培训，增强安全生产意识........................................11 - 1 - 房山青龙湖北京势联建设工程有限公司 “7·17”一般机械伤害事故调查报告 2024 年 7 月 17 日 8 时 17 分许，北京势联建设工程有限公 司房山区青龙湖镇北车营建筑垃圾资源化处置场院内，发生一起 机械伤害事故，造成 1 名人员死亡。 根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和 调查处理条例》《北京市生产安全事故报告和调查处理办法》和 《北京市生产安全事故调查处理工作规则》的规定，房山区人民 政府成立由区应急管理局牵头，房山公安分局、区城市管理委、 区总工会、区人力资源社会保障局及青龙湖镇政府组成的“7·17” 事故调查组，并邀请区纪委区监委同步参与事故调查工作。 事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实 事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证，查明了 事故发生的经过和原因，认定了事故性质和责任，提出了对责任 单位和人员的处理建议，针对事故暴露出的问题提出了防范措 施。 经调查认定，房山青龙湖北京势联建设工程有限公司“7·17” 一般机械伤害事故是一起因作业人员安全意识淡薄、违章作业， 事发单位安全管理不力造成的生产安全责任事故。 一、事故基本情况 （一）事故单位基本情况 - 2 - 北京势联建设工程有限公司，统一社会信用代码： 91110109MA01NM7F0L，类型：有限责任公司（自然人独资），住 所：北京市房山区长阳万兴路 86号-N2669，法定代表人：赵 XX， 实际控制人：黄 XX、谢 X1、谢 X2。北京势联建设工程有限公司 经营有大石窝建筑垃圾资源化处置场和青龙湖北车营建筑垃圾 资源化处置场两个厂区。李 X1 负责大石窝厂区管理和两个厂区 外联，主要为与政府对接、城市管理委备案、向两个厂区传达上 级通知、传达公司决定、合同签订等工作。刘XX、李 X2 负责青 龙湖北车营厂区管理工作。 （二）涉事生产线承包情况 1.2022 年，天津市蓟州区祥山新型建材厂经刘 XX 介绍，与 北京势联建设工程有限公司签订合同承包青龙湖北车营处置场 二车间。刘 XX 个人又借用天津市蓟州区祥山新型建材厂公章与 北京势联建设工程有限公司签订生产承包合同，承包青龙湖镇北 车营建筑垃圾资源化处置场三车间场地。刘 XX 出资在三车间建 设一套破碎生产线、一套固化土生产线，三车间由刘 XX 自主经 营，天津市蓟州区祥山新型建材厂承包经营二车间，不参与三车 间生产经营活动。 2.2023 年 9 月 10 日，刘 XX 与宫 X 个人签订租赁合同，将 三车间两套生产线及办公用房等设备设施租赁给宫 X 使用。2023 年 9 月 22 日，宫 X 与孙 X、马 X 签订合作协议，约定三车间固 化土生产线由孙 X、马 X 经营。2023 年 12月底，马 X 主动放弃， - 3 - 退出经营，三车间固化土生产线由孙 X 个人经营。 二、事故发生经过及应急处置情况 （一）事故发生经过 2024 年 7 月 17 日 5 时许，杂工吴 XX、帅 XX 进入北京势联 建设工程有限公司青龙湖北车营建筑垃圾资源化处置场三车间 固化土生产线开始工作，帅XX 在地面清理遗撒沙子，吴XX 到固 化土搅拌设备三层进行清理作业。7 时许，吴 XX 到宿舍向调度 彭 XX 询问能否进入固化土搅拌缸进行清理，彭 XX 回答他等小车 装完第二车再清，吴 XX 返回，彭 XX 在宿舍睡觉。8 时 10 分， 吴 XX 用手机微信语音对彭 XX 说，能清缸了告诉他一声，彭 XX 没有回答。之后吴 XX 与彭 XX 没有再联系。 8 时 16分许，拉料司机索 XX驾驶福田自卸车到青龙湖北车 营处置场三车间固化土设备出料口装载干拌料。搅拌设备操作人 员徐 X 在二层搅拌机操作间开动搅拌机为自卸车装料。在装车过 程中自卸车驾驶员索 XX 发现料拌稀了，便通知操作人员徐 X。 徐 X 从二层操作间到地面查看后，让索 XX 把车上的料卸在旁边， 准备重新搅拌装车，并叫来场区铲车把地上的稀料铲走，铲了一 铲后，铲车司机发现料堆里躺着个人，经徐 X 辨认是杂工吴 XX。 徐 X 立即电话通知彭 XX，彭 XX 从宿舍赶往现场，并拨打了120 急救电话，120赶到现场后，确认吴 XX已死亡。 经调取设备卸料口视频监控录像确认，吴 XX于 8 时 16分 3 8 秒伴随搅拌料由卸料口一同掉落装料自卸车车箱内，被搅拌料 - 4 - 掩埋。8 时 27 分许，在铲料堆过程中被铲车司机和徐 X 发现在 地面料堆里。 （二）事故现场情况 经现场勘查，事发地点位于北京势联建设工程有限公司青龙 湖北车营建筑垃圾资源化处置场三车间固化土搅拌生产线。搅拌 设备（该设备不属于特种设备）分三层，有铁梯供人员上下，二、 三层均有平台可供人员清理走动，卸料口位于设备下方，搅拌缸 位于设备二层，进料口位于设备三层，由传送皮带把原料由地面 运至三层，经进料口进入搅拌缸中。操作间位于设备二层，设备 二层搅拌缸侧方有一人员进出口，用于人员进缸清理，上有金属 盖板。事故发生后，现场进缸清理盖板为打开状态。 图1 搅拌缸人员进出口 图 2 设备底部卸料口 - 5 - 经现场勘查、查看视频资料以及调查询问分析，事故发生经 过为：杂工吴 XX向调度彭 XX 当面和微信请示准备对搅拌缸清理 作业，在没有得到允许答复后，擅自对搅拌缸内进行清理作业， 搅拌设备操作人员徐 X 在发现有车辆进场装料后，开动搅拌设备 进行装料作业，搅拌机将吴 XX卷入搅拌缸，导致事故发生。 （三）人员死亡情况 死者：吴 XX，男，48 岁，吉林人，系三车间经营人孙 X 雇 佣人员，杂工。 经法医鉴定，吴 XX身体多处钝伤，死因是失血性休克。 三、事故原因分析 （一）直接原因 通过询问相关人员、现场勘查、查阅资料，综合分析本起事 故的直接原因为：吴 XX 未执行搅拌设备警告操作步骤，没有切 断搅拌机两主马达电源，未通知控制室，未取下控制柜钥匙，违 规进入搅拌缸内，徐 X 在不知情的情况下启动设备进行搅拌装 料，导致事故发生。 （二）其他可能因素排除 经公安机关侦查调查，排除刑事犯罪嫌疑。 （三）间接原因 1.三车间搅拌生产线实际经营者孙 X，未执行暂时停止生产 经营活动指令，未对所雇人员进行安全教育培训。 2.北京势联建设工程有限公司安全管理人员李 X1、刘 XX、 李 X2 未履行安全生产管理职责，未检查本单位安全生产状况， - 6 - 未及时排查生产安全事故隐患，未按法定要求对从业人员进行必 要的安全生产教育和培训，未制止违反操作规程的行为。 3.北京势联建设工程有限公司安全管理不到位，未教育和督 促从业人员严格执行本单位安全生产规章制度和安全操作规程； 未按规定对从业人员进行安全生产教育和培训，未保证从业人员 具备必要的安全生产知识，熟悉有关安全生产规章制度和操作规 程，掌握本岗位的安全操作技能，致使工人安全意识淡薄。 4.北京势联建设工程有限公司主要负责人赵 XX，实际控制 人黄 XX、谢 X1、谢 X2，未履行安全生产管理职责，督促、检查 本单位安全生产工作不到位，未及时消除生产安全事故隐患。 四、调查发现其他情况 2024 年 5 月30 日，区应急管理局和青龙湖镇政府联合对北 京势联建设工程有限公司青龙湖北车营处置场进行安全检查，下 达现场检查记录文书（京房）应急现记（2024）执 01812号、责 令整改指令书（京房）应急责改（2024）执 00620号、现场处理 措施决定书（京房）应现决（2024）执 00002 号，责令该单位限 期改正并暂时停止生产经营活动。该单位未执行暂时停止生产经 营活动指令，事发时仍在进行生产作业。 五、对有关责任人员和责任单位的处理建议 （一）不予追究责任人员 杂工吴 XX 违规进行清渣作业，未执行搅拌设备警告操作步 骤，没有切断搅拌机两主马达电源，未通知控制室，未取下控制 柜钥匙，违规进入搅拌缸内，操作员徐X 在不知情的情况下启动 - 7 - 设备进行搅拌卸料，导致事故发生，吴 XX 对事故发生负有直接 责任。鉴于吴 XX在事故中死亡，建议不再追究其责任。 （二）建议追究刑事责任人员 1.孙 X，作为三车间搅拌生产线实际经营者，雇佣吴 XX 等 人开展生产经营活动，未执行暂时停止生产经营活动指令，未对 所雇人员进行安全教育培训，导致事故发生。建议由公安机关对 其立案侦查并采取强制措施。 2.李 X2，作为北京势联建设工程有限公司青龙湖镇垃圾处 置场的现场管理人员，在行政机关下达暂时停止生产经营活动指 令后，未执行暂时停止生产经营活动指令，未督促落实本单位安 全生产整改措施；未能及时发现并消除生产安全事故隐患，其行 为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第（五）项 [1] 和第（七）项 [2] 、第九十六条 [3] 的规定，对事故发生负有责任。 建议由公安机关对其立案侦查。 3.刘 XX，作为北京势联建设工程有限公司青龙湖镇垃圾处 置场的管理人员，在行政机关下达暂时停止生产经营活动指令 后，未执行暂时停止生产经营活动指令，未督促落实本单位安全 生产整改措施；对作业人员安全教育不到位，未进行有针对性的 教育培训，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十 [1] 《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第（五）项：生产经营单位的安全生产管理机构以及安全生产管 理人员履行下列职责：检查本单位的安全生产状况，及时排查生产安全事故隐患，提出改进安全生产管理的建议。 [2] 《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第（七）项：生产经营单位的安全生产管理机构以及安全生产管 理人员履行下列职责：督促落实本单位安全生产整改措施。 [3] 《中华人民共和国安全生产法》第九十六条：生产经营单位的其他负责人和安全生产管理人员未履行本法规 定的安全生产管理职责的，责令限期改正，处一万元以上三万元以下的罚款；导致发生生产安全事故的，暂停或 者吊销其与安全生产有关的资格，并处上一年年收入百分之二十以上百分之五十以下的罚款；构成犯罪的，依照 刑法有关规定追究刑事责任。 - 8 - 五条第（二）项 [4] 和第（七）项、第九十六条的规定，对事故发 生负有责任。建议由公安机关对其立案侦查。 4.李 X1，作为北京势联建设工程有限公司青龙湖镇垃圾处 置场的管理人员，在行政机关下达暂时停止生产经营活动指令 后，未执行暂时停止生产经营活动指令，未督促落实本单位安全 生产整改措施，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第 二十五条第（七）项、第九十六条的规定，对事故发生负有责任。 建议由公安机关对其立案侦查。 （三）对事故责任单位和有关责任人员的行政处罚建议 1.北京势联建设工程有限公司，未按规定对从业人员进行安 全生产教育和培训，未保证从业人员具备必要的安全生产知识， 未教育和督促从业人员严格执行本单位安全生产规章制度和安 全操作规程。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二 十八条第一款 [5] 、第四十四条第一款 [6] 、第一百一十四条 [7] 的规 定，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第（一） 项 [8] 的规定，建议给予北京势联建设工程有限公司罚款人民币陆 拾玖万元的行政处罚。 [4] 《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第（二）项：生产经营单位的安全生产管理机构以及安全生产管 理人员履行下列职责：组织或者参与本单位安全生产教育和培训，如实记录安全生产教育和培训情况。 [5] 《中华人民共和国安全生产法》第二十八条第一款：生产经营单位应当对从业人员进行安全生产教育和培训， 保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作 技能，了解事故应急处理措施，知悉自身在安全生产方面的权利和义务。未经安全生产教育和培训合格的从业人 员，不得上岗作业。 [6] 《中华人民共和国安全生产法》第四十四条第一款：生产经营单位应当教育和督促从业人员严格执行本单位 的安全生产规章制度和安全操作规程；并向从业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以 及事故应急措施。 [7] 《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条：发生生产安全事故，对负有责任的生产经营单位除要求其 依法承担相应的赔偿等责任外，由应急管理部门依照下列规定处以罚款。 [8] 《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第（一）项：发生生产安全事故，对负有责任的生产经营单 位除要求其依法承担相应的赔偿等责任外，由应急管理部门依照下列规定处以罚款：发生一般事故的，处三十万 元以上一百万元以下的罚款。 - 9 - 2.赵 XX，北京势联建设工程有限公司法定代表人。未履行 安全生产管理职责，未督促、检查本单位安全生产工作，及时消 除生产安全事故隐患，其行为违反了《中华人民共和国安全生产 法》第二十一条第（五）项 [9] 的规定，对事故发生负有责任。依 据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第（一）项 [10] 的规 定，建议给予赵 XX 处上一年年收入百分之四十的罚款。 3.黄 XX，北京势联建设工程有限公司实际控制人。未履行 安全生产管理职责，未督促、检查本单位安全生产工作，及时消 除生产安全事故隐患，其行为违反了《中华人民共和国安全生产 法》第二十一条第（五）项的规定，对事故发生负有责任。依据 《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第（一）项的规定， 建议给予黄XX 处上一年年收入百分之四十的罚款。 4.谢 X1，北京势联建设工程有限公司实际控制人。未履行 安全生产管理职责，未督促、检查本单位安全生产工作，及时消 除生产安全事故隐患，其行为违反了《中华人民共和国安全生产 法》第二十一条第（五）项的规定，对事故发生负有责任。依据 《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第（一）项的规定， 建议给予谢X1 处上一年年收入百分之四十的罚款。 5.谢 X2，北京势联建设工程有限公司实际控制人。未履行 安全生产管理职责，未督促、检查本单位安全生产工作，及时消 [9] 《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第（五）项：生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作 负有下列职责：组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，督促、检查本单位的安全 生产工作，及时消除生产安全事故隐患。 [10] 《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第（一）项：生产经营单位的主要负责人未履行本法规定的安全 生产管理职责，导致发生生产安全事故的，由应急管理部门依照下列规定处以罚款：发生一般事故的，处上一年 年收入百分之四十的罚款。 - 10 - 除生产安全事故隐患，其行为违反了《中华人民共和国安全生产 法》第二十一条第（五）项的规定，对事故发生负有责任。依据 《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第（一）项的规定， 建议给予谢X2 处上一年年收入百分之四十的罚款。 （四）其他处理建议 建议区纪委区监委按程序、规定开展追责问责工作。 六、事故整改和防范措施 为深刻汲取事故教训，举一反三，有效防范和坚决遏制类似 事故发生，提出以下措施建议： （一）严格落实企业主体责任，坚决防范事故发生 北京势联建设工程有限公司，要坚守“发展决不能以牺牲人 的生命为代价”红线，严格落实企业安全生产主体责任，抓好安 全生产各项规章制度及措施的落实，全面提升作业安全管理水 平。要加强作业场所安全管理，教育和督促从业人员严格落实各 项安全生产规章制度及操作规程，杜绝违章操作的现象发生，保 证从业人员具备必要的安全生产知识，掌握本岗位的安全操作技 能，坚决防范事故发生。 （二）属地政府履行监管职责，隐患排查要做实做细 青龙湖镇政府要切实树牢安全发展理念，重视安全生产工 作，履职尽责，盯紧重点环节，持续深入开展安全隐患大排查大 整治。聚焦安全生产重点行业领域和薄弱环节，一家一家“过筛 子”，全方位、不留死角，做到隐患没查清不放过，问题没整改 不放过，责任不落实不放过，全力排查事故隐患。 - 11 - （三）强化分级分类管理，加大行政监管力度 行业主管部门应严格落实“三管三必须”工作要求，严格落 实安全生产监管职责，督促各责任主体落实安全责任，深入开展 建筑垃圾处理资源化处置场大检查活动，确保建筑垃圾资源化处 置类企业安全生产监督检查工作取得实效。按照行业分级分类加 强安全生产管理，确保行业审批严格，安全管理到位，监督履职 到位。 （四）强化安全法律法规教育培训，增强安全生产意识 全区各生产经营单位应加强安全法规教育培训，强化企业安 全意识，健全完善安全生产制度，严格规范企业内部经营管理活 动，严格落实本单位安全生产责任制，遵守安全规定。坚决杜绝 违章指挥、违章作业、违规操作行为发生，确保企业安全生产教 育到位、宣传到位、管理到位、制度执行到位，不断增强从业人 员的安全意识。