北京天方伟业市政工程有限公司“9·4”一般生产安全事故调查报告.pdf
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- 1 - 北京天方伟业市政工程有限公司“9·4” 一般生产安全事故调查报告 2023 年 9 月 4 日 18 时 39 分许，房山区青龙湖镇大苑村一 处施工现场发生坍塌事故，造成一人死亡。 根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和 调查处理条例》《北京市生产安全事故报告和调查处理办法》和 《北京市生产安全事故调查处理工作规则》规定，房山区人民政 府决定成立由区应急局牵头、房山公安分局、区总工会、区人力 资源和社会保障局、区水务局及青龙湖镇政府为成员单位的 “9·4”事故调查组，并邀请区纪委区监委同步参与事故调查。 事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实 事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证，查明了 事故发生的经过和原因，认定了事故性质和责任，提出了对有关 责任人员和责任单位的处理建议，针对事故暴露出的问题提出了 防范措施。现将有关情况报告如下： 一、基本情况 （一）相关单位基本情况 1.建设单位：北京市丰台区水务局 2.总包施工单位：北京市自来水集团禹通市政工程有限公司 （以下简称“禹通市政公司”），统一社会信用代码： 91110108101390343L，类型：有限责任公司（法人独资），住所： 北京市海淀区八里庄街道北洼村路 12号，法定代表人：张 X 海， 资质类别及等级：市政公用工程施工总承包壹级。 - 2 - 3.监理单位：北京致远工程建设监理有限责任公司（以下简 称“致远监理公司”），统一社会信用代码：911101021011729287， 类型：其他有限责任公司，住所：北京市西城区复兴门北大街甲 3 号二层 201-207 室，法定代表人:陈 X 欣，资质类别及等级： 房屋建筑工程监理甲级、市政公用工程监理甲级。 4.分包施工单位：北京天方伟业市政工程有限公司（以下简 称“天方伟业公司”），统一社会信用代码：91110228MA01ATTT32。 类型：有限责任公司（自然人投资或控股），住所：北京市密云 区鼓楼东大街 3 号山水大厦 4 层 418 室-1331（冯家峪镇集中办 公区）,法定代表人：史 X 钊，资质类别及等级：施工劳务不分 等级 2018/09/13。 （二）工程基本情况 1.工程名称：王佐镇应急供水 DN800上水勾头工程。 2.工程概括 根据《关于研究王佐镇汛后紧急接入市政水有关事宜的会议 纪要》（北京市丰台区人民政府会议纪要第 341期）内容：“7 月 29 日强降雨后，王佐镇集中供水厂佛门沟水源地供水完全中 断，为尽快解决该镇群众生活用水问题，将王佐镇灾后紧急接入 市政水工程纳入丰台区应急抢险项目，工程内容主要包括 3.4公 里良丰线、顺源路至瓦窑调蓄水池管线联通等。由区水务局作为 建设主体，按照应急工程相关程序做好施工建设”，丰台区水务 局下属事业单位丰台区供排水管理所将王佐镇灾后紧急接入市 政水工程施工工作委托给禹通市政公司。禹通市政公司按照要求 制定《王佐镇应急供水工程 DN800管线工程施工组织设计》，该 - 3 - 管线工程起点位于良乡分水站西侧，沿巡线路至良三路，由良三 路向北至顺源路，终点位于良三路与顺源路交叉口，全长约 3380m；管线终点接入王佐镇现状供水管线中。 王佐镇应急供水 DN800 上水勾头工程属于王佐镇应急供水 工程 DN800 管线工程的起点部分，该工程施工区域位于房山区青 龙湖镇南水北调良乡分水站西侧，将良乡水厂出厂 DN800 管线与 巡河路 DN800管线勾通。 3.工程分包合同情况 王佐镇应急供水 DN800 上水勾头工程存在工程施工分包情 况。2023 年 8 月 15日，工程施工方禹通市政公司与天方伟业公 司签订建设工程施工专业分包合同，约定由天方伟业公司负责完 成王佐镇应急供水 DN800 上水工程中新旧管线连通等全部工作 内容，分包合同金额（暂估）30万元，预计工期 7 天。 4.建设情况 将良乡水厂出厂 DN800管线与巡河路 DN800管线勾通，包括 挖掘探坑、勾头坑开挖、管线勾头、工作坑回填、路面恢复等工 作。事故发生前，事故发生地正在从事沟槽开挖施工作业。 经调查，9 月4 日禹通市政公司开展巡视检查，对天方伟业 公司提出要求：“由于作业现场沟槽较深，土质较差，应采取边 坡支护及降方等措施，确保边坡安全后进行作业”。 致远监理公司作为该工程的监理单位，在事故发生之前未收 到施工方的施工作业通知，根据该公司事故当天的安全风险巡视 记录，对其他路段进行了安全风险巡视。 （三）死者基本情况 - 4 - 高 X 丰，男，55 岁，籍贯：河北承德人。系天方伟业公司 员工，职务：作业班组班长。 经法医鉴定：高 X 丰符合创伤失血性休克死亡。 （四）现场勘验情况 事发地点位于房山区青龙湖镇大苑村南水北调良乡分水站 西侧的水泥路上，在水泥路东侧开挖管沟沟槽，准备用于铺设管 线，管沟沟槽为南北走向。沟槽已开挖约长 10 米、宽 3.3 米、 深 3.2米，开挖沟槽未做支护，未按要求放坡。槽底有渗水，槽 壁土壤含水量较大，土质松散。 图一：事发现场 图二：坍塌位置 二、事故发生经过及抢险救援情况 - 5 - 2023 年 9 月4 日 7 时 30分许，天方伟业公司施工人员吕 X 启、毕 X 锋等 10 名工人到上水勾头工程施工现场进行沟槽开挖 施工作业。由于土质松散，挖掘机作业时存在土壤回流情况，造 成工作进度缓慢，10 时许施工人员吕 X 启向作业班组班长高 X 丰说明现场情况后，11 时许高 X 丰调配来一台大型号的挖掘机 进入施工现场。14 时许继续进行施工作业，15 时许高 X 丰来到 施工现场指挥作业。18时 39 分许，高X 丰在查看挖掘机进行沟 槽挖掘作业时，西侧槽壁发生局部坍塌，造成槽壁上方高 X 丰、 吕 X 启、毕X 锋 3 人随土方塌落至沟槽内被埋压。吕 X 启、毕 X 锋 2 人腿部被埋（2 人未受伤），高 X 丰被土埋压。 事故发生后，在场工人拨打120 并开始组织施救，吕X 启、 毕 X 纪锋 2 人自救脱困后，又与其他工人对被埋压的高 X 丰进行 施救，施救人员用手和铁锨将埋压在高X 丰身上的土清除，经过 约 15 分钟将高 X 丰救出后，开始进行人工呼吸等急救措施。12 0 赶到现场后，确认高 X 丰已无生命体征。 三、事故的原因和性质 （一）直接原因 经调查认定，沟槽开挖过程中土质松软、状况不佳，施工人 员未严格按照施工方案进行作业，造成一侧槽壁坍塌，导致事故 发生。 （二）间接原因 1.高 X 丰作为作业班组班长违章指挥作业，未按照土方开挖 施工方案组织施工人员进行作业。在发现沟槽土质松软、状况不 佳的情况后，未采取有效措施处置。未严格执行《给水排水管道 - 6 - 工程施工及验收规范》《建筑边坡工程技术规范》等技术要求， 未进行支护加固等安全技术措施，沟槽边坡不符合技术规范要 求。 2.北京天方伟业市政工程有限公司未落实事故隐患排查治 理制度，在沟槽开挖过程中未按要求放坡和支护，未采取技术、 管理措施及时发现并消除事故隐患。对作业人员安全教育不到 位，未对沟槽开挖进行有针对性的教育培训。 （三）事故的性质 鉴于上述原因分析，根据安全生产有关法律、法规的规定， 事故调查组认定，该起事故是一起一般生产安全责任事故。 四、对相关责任人员和责任单位的责任分析及处理建议 根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和 调查处理条例》等有关法律、法规规定，调查组依据事故调查核 实的情况和事故原因分析，认定下列人员和单位应承担相应的责 任，并提出如下处理建议： （一）建议不予追究刑事责任的人员 作业班组班长高 X 丰违章指挥作业，未按照施工方案组织施 工人员进行作业，在发现沟槽土质不佳后，未采取有效措施及时 消除事故隐患，组织工人冒险作业，导致事故发生。对事故负有 直接责任，鉴于其已经死亡，建议不予追究其责任。 （二）建议给予行政处罚单位 北京天方伟业市政工程有限公司未落实事故隐患排查治理 制度，未采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患。对作 业人员安全教育不到位，未对沟槽开挖进行有针对性的教育培训, - 7 - 对事故发生负有责任。违反了《中华人民共和国安全生产法》第 二十八条第一款、第四十一条第二款、第一百一十四条的规定， 依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第（一）项 的规定，建议给予该单位罚款三十万元以上七十万元以下的行政 处罚。 五、事故防范和整改措施建议 （一）严格落实主体责任，全面提升管理水平 北京天方伟业市政工程有限公司要严格落实企业安全生产 主体责任，切实抓好各项安全生产管理措施，全面提高施工安全 管理水平。要确保工程项目的安全管理责任落到实处，加强技术 管理、安全管理，督促各级管理人员严格落实安全生产责任制， 严格按照施工方案组织施工，坚决杜绝盲目施工、违规施工等行 为。要加强作业现场日常管理工作，筑牢从业人员安全教育培训 的坚实基础，切实强化从业人员安全生产意识。 （二）加强施工现场管理，坚决杜绝违章作业 全区各施工企业要深刻汲取事故教训，严格遵守施工操作各 项规定，建立、健全并严格落实本单位安全生产责任制，要认真 细致组织检查、及时消除施工现场安全隐患。施工项目负责人必 须依法到岗履职，履行相关程序，保证施工现场安全生产管理体 系、制度落实到位。施工人员必须严格遵守施工安全规定，杜绝 违章指挥作业和违章操作，保证施工现场安全生产无事故隐患， 安全制度落实到位。 （三）强化属地管理责任，督促制度落地落实 青龙湖镇要深刻汲取事故教训，按照职责权限对辖区生产经 - 8 - 营单位安全生产状况进行监督、检查，强化属地管理，健全完善 辖区内建设工程的报备机制，加大监管力度，督促企业落实安全 生产各项制度。对于施工中的违规违章作业行为要坚决制止，严 厉纠正，严肃处理。发现安全隐患及时督促整改到位，做到没有 盲区，不留死角，及时消除各类事故隐患，坚决遏制各类事故的 发生。 （四）加大行业监管力度，确保行业监管到位 目前，全市已进入灾后全面恢复重建阶段，建设施工工程逐 渐增多，行业管理部门要举一反三，严格落实“三管三必须”要 求，加强行业领域内安全生产的监管工作，督促各责任主体落实 安全责任。依托全市各领域的安全隐患大排查大整治行动，集中 力量深入开展安全生产执法检查工作，严把工程安全关，对于施 工中的违规违章作业行为、主体责任不落实、隐患问题整改不到 位等问题，要零容忍、严惩戒，决不姑息纵容，守住安全底线。 区水务局要积极与在我区辖区内实施跨区涉水工程的建设单位 进行对接，加强监督指导，严防和杜绝类似事故发生。 “9·4”事故调查组 2023 年10 月 18日