济南嘉丰建设工程有限公司“6·17”一般生产安全事故调查报告.pdf
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济南嘉丰建设工程有限公司“6·17” 一般生产安全事故调查报告 2023 年 6 月 17 日 10 时 10 分 许 ， 房 山 区 拱 辰 街 道 FS00-0111-0017、0019 地块 R2 二类居住用地（配建“保障 性租赁住房”）项目施工现场，工人在作业过程中发生一起 高处坠落事故，造成 1 人死亡。 根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报 告和调查处理条例》《北京市生产安全事故报告和调查处理 办法》和《北京市生产安全事故调查处理工作规则》的规定， 房山区人民政府成立由区应急局牵头、房山公安分局、区总 工会、区人力资源社会保障局、区住建委及拱辰街道组成的 “6·17”一般生产安全事故调查组，并邀请区纪委区监委 参加同步开展事故调查处理工作。 事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、 实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证， 查明了事故发生的经过和原因，认定了事故性质和责任，提 出了对有关责任人员和责任单位的处理建议，针对事故暴露 出的问题提出了防范措施。现将有关情况报告如下： 一、基本情况 （一）事故涉及相关单位及人员情况 1.建设单位：北京智地兴顺房地产开发有限公司，统一 社会信用代码为 91110111MA7F3U6R0W，企业类型：有限责任 公司（法人独资），住所为北京市房山区拱辰街道文化路 21 号院 3 层 303，法定代表人：樊 XX。 2.施工总包单位：中建一局集团第三建筑有限公司，统 一社会信用代码为 91110101102126157P，企业类型：其他有 限责任公司，住所为北京市通州区梨园镇云景东路 80 号东 配楼 126 室，法定代表人：杨 XX。 3.监理单位：北京帕克国际工程咨询股份有限公司，统 一社会信用代码为 911101086000175782，企业类型：股份有 限公司（非上市、自然人投资或控股），住所为北京市海淀 区知春路 51 号慎昌大厦 5 层 518D 室，法定代表人：胡 XX。 4.劳务分包单位：济南嘉丰建设工程有限公司，统一社 会信用代码为 91370112MA7JND93XB，企业类型：有限责任公 司（自然人投资或控股），住所为山东省济南市历城区围子 山路 3387 号帝华鸿府西区 1 号楼 1-1-1702，法定代表人： 张 XX。 （二）工程基本情况 1.工程名称：房山区拱辰街道 FS00-0111-0017、0019 地块 R2 二类居住用地（配建“保障性租赁住房”）项目。 2.工程地点：北京市房山区拱辰街道。 3.建设规模：189509 ㎡。 4.建设内容：包括地基与基础、主体结构、建筑装饰装 修、屋面、建筑给水排水及供暖、通风与空调、建筑电气、 智能建筑、建筑节能、电梯以及室外工程等设计图纸显示的 全部工程。 5.合同工期：计划开工日期 2022 年 5 月 15 日，计划竣 工日期 2025 年 1 月 6 日。 （三）伤亡情况 死者：方 XX，男，汉族，户籍地址：河北省邯郸市，系 济南嘉丰建设工程有限公司工人，工种为木工。 法医鉴定结论：方 XX 符合高坠致颅脑损伤合并创伤失血 性休克死亡。 （四）现场勘验情况 图一：事发时方 XX 作业平台 图二：方 XX 摔落位置 事发地点位于房山区拱辰街道 FS00-0111-0017、0019 地块 R2 二类居住用地（配建“保障性租赁住房”）项目 8 号 楼西侧。事发前方 XX 在 8 号楼西侧 5 层半楼梯平台支模（图 一），事发后摔落在 8 号楼西侧 2 层门厅平台（图二）。方 XX 由平台外侧坠落，作业平台距摔落平台高度约 7.5 米。 二、事故发生经过及抢险救援情况 2023 年 6 月 17 日 6 时开始，济南嘉丰建设工程有限公 司木工班组 12 人在工地 8 号楼进行支模和拆模作业，方 XX 在 8 号楼西侧 5 层半楼梯平台支模作业。10 时 10 分许，工 人刘 X 在 8 号楼 5 层距方 XX 约 7-8 米的电梯井支模作业时， 感觉有东西掉落，走到 5 层阳台看到方 XX 摔落在 2 层门厅的 平台上。同时，工人罗 XX 在 3 层作业时听到声响，看到方 XX 坠落在 2 层门厅的水泥平台上，当时方 XX 安全帽外壳脱落 头部出血，没系安全带。二人立刻呼救并通知劳务及总包管 理人员，随后相关人员赶到并拨打 120 急救电话。方 XX 老乡 工人李 XX 着急，要求立即送医院抢救，项目部安排车辆将方 XX 送至北京北亚骨科医院抢救，于 11 时 30 分经抢救无效死 亡。 三、事故原因及性质 （一）直接原因 工人方 XX 高处作业未系安全带违规作业是导致事故发 生的直接原因。 （二）间接原因 1.济南嘉丰建设工程有限公司未督促、教育从业人员按 照使用规则佩戴、使用劳动防护用品。 2.中建一局集团第三建筑有限公司未按规定对从业人员 进行安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生 产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和操作规程，掌握本 岗位的安全操作技能。未落实生产安全事故隐患排查治理制 度，采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患。 3.北京帕克国际工程咨询股份有限公司未严格履行监理 职责。监理人员检查巡视不到位，对施工人员高处作业未佩 戴安全带的行为，未采取有效措施予以制止，未及时发现并 消除事故隐患。 （三）事故性质 鉴于上述原因分析，根据安全生产有关法律、法规的规 定，调查组认定，该起事故是一起一般生产安全责任事故。 四、对相关责任单位的处理建议 （一）建议追究刑事责任人员 济南嘉丰建设工程有限公司施工现场负责人陈 XX、安全 员邓 X，未能及时发现隐患，对事故发生负有监管责任，建 议由公安机关立案侦查。 （二）建议给予行政处罚单位 1.济南嘉丰建设工程有限公司未督促、教育从业人员按 照使用规则佩戴、使用劳动防护用品，对事故发生负有责任。 违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十五条、第一百 一十四条的规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第一 百一十四条第（一）项的规定，建议给予该单位罚款人民币 三十万以上一百万元以下的行政处罚。 2.中建一局集团第三建筑有限公司未按规定对从业人员 进行安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生 产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和操作规程，掌握本 岗位的安全操作技能。未落实生产安全事故隐患排查治理制 度，采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患，对事 故发生负有责任。违反了《中华人民共和国安全生产法》第 二十八条第一款、第四十一条第二款、第一百一十四条的规 定，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第 （一）项的规定，建议给予该单位罚款人民币三十万以上一 百万元以下的行政处罚。 3.北京帕克国际工程咨询股份有限公司未严格履行监理 职责。监理人员检查巡视不到位，对施工人员高处作业未佩 戴安全带的行为，未采取有效措施予以制止，未及时发现并 消除事故隐患，对事故发生负有责任。区住建委依据《北京 市建设工程施工现场生产安全事故及重大隐患处理规定》 （京建施〔2009〕889 号）第十七条规定，建议将北京帕克 国际工程咨询股份有限公司警示为安全管理风险企业 30 日， 并责令撤换项目负责人。 五、事故防范和整改措施建议 （一）严格落实主体责任 济南嘉丰建设工程有限公司、中建一局集团第三建筑有 限公司要深刻汲取事故教训，严格落实企业安全生产主体责 任。抓好各项安全生产政策措施的落实，全面提高施工安全 管理水平，切实加强安全施工管理工作。要加强技术管理、 安全管理，督促各级管理人员严格落实安全生产责任制，加 强对从业人员的安全生产教育和培训，保证从业人员具备必 要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和操作规 程，掌握本岗位的安全操作技能。北京帕克国际工程咨询股 份有限公司要严格履行现场监理职责，加强对施工过程的监 督管理，严格审查施工方案，对发现施工单位存在的违法违 规行为，要及时督促整改，并报告相关部门。 （二）加大行业监管力度 汲取教训，全面开展专项整顿。建筑施工主管部门要严 格落实安全生产监管职责，督促各责任主体落实安全责任， 深入开展建筑施工行业大检查活动，严厉打击非法违法施工 行为，建立工作长效机制，确保施工过程安全生产监督检查 工作取得实效。加强业务培训和安全教育，对施工单位施工 过程进行专项检查、整改，消除安全生产监管盲区，确保不 再出现违规行为及安全事故。 （三）属地监管要做实做细 拱辰街道办事处作为属地，必须要加强对施工过程的有 效监管，切实履行属地职责。要加强对辖区内施工现场的安 全监管，根据工程规模、施工进度，合理安排监督力量，制 定可行的监督检查计划，严格监管。要做实做细，对于施工 中的违规作业行为要坚决制止，严厉纠正，严肃处理。发现 安全隐患及时整改，做到没有盲区，不留死角，坚决遏制事 故发生。 （四）举一反三，严格落实安全管理“三必须” 全区各部门及属地要严格按照“管行业必须管安全、管 业务必须管安全、管生产经营必须管安全”的原则，紧抓安 全生产不放松，履职尽责。切实加强建筑施工管理，对项目 实施的各个环节要严格监督、严格检查，防范化解安全隐患， 严格施工管理，对违规作业行为坚决制止，严厉惩处。