广东蓝带集团北京蓝宝酒业有限公司“6·9”一般生产安全事故调查报告.pdf
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广东蓝带集团北京蓝宝酒业有限公司“6·9” 一般生产安全事故调查报告 2023 年 6 月 9 日 10 时许,广东蓝带集团北京蓝宝酒业 有限公司发生一起高处坠落事故,造成一人死亡。 根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报 告和调查处理条例》《北京市生产安全事故报告和调查处理 办法》和《北京市生产安全事故调查处理工作规则》规定, 区政府决定成立由区应急局牵头、房山公安分局、区总工会、 区人力资源社会保障局、区住房城乡建设委及长沟镇为成员 单位的“6·9”事故调查组,并邀请区纪委区监委同步参与 事故调查。 事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、 实事求是、注重实效”的原则,通过现场勘验、调查取证, 查明了事故发生的经过和原因,认定了事故性质和责任,提 出了对有关责任人员和责任单位的处理建议,针对事故暴露 出的问题提出了防范措施。现将有关情况报告如下: 一、基本情况 (一)工程基本情况 2023 年 5 月 28 日,广东蓝带集团北京蓝宝酒业有限公 司将库房改造项目发包给个人王 X 岭,该项目主要工程是更 换库房墙体彩钢板,面积约 2000 平方米,未签订施工合同, 仅与施工现场负责人余 X 富个人签订外来施工人员安全协议 书。 (二)相关单位基本情况 1.工程发包单位 广东蓝带集团北京蓝宝酒业有限公司,统一社会信用代 码为 91110111102819180L,类型为其他有限责任公司,法定 代表人为李 X 波,成立日期为 2001 年 11 月 19 日,住所为北 京市房山区长沟镇北正村西。 2.工程承包方 承包方个人:王 X 岭,住址:河北省衡水市姚城区。 施工现场负责人:余 X 富,籍贯:湖北省阳新县。 (三)死者基本情况 姓名:张 X 如,性别:男,籍贯:河北省涿州市。 死因:符合创伤失血性休克死亡。 二、事故发生经过及抢险救援情况 2023 年 6 月 9 日 7 时,施工人员张 X 如等 7 名工人在广 东蓝带集团北京蓝宝酒业有限公司院内库房进行施工作业。 其中施工人员张 X 如和路 X 波二人在库房屋顶更换彩钢板, 其余 5 名工人在库房内清理杂物。10 时许,张 X 如和路 X 波 在将屋顶最后一块彩钢板(长约 7 米,宽约 1 米)复位过程 中,张 X 如不慎从屋顶(距地面约 7-8 米)坠落至地面。事 故发生后,现场工人拨打了 120 急救电话,120 赶到现场后 将张 X 如送往房山第一医院,张 X 如经抢救无效死亡。 图 1 涉事库房内部 图 2 事发现场 三、事故的原因和性质 (一)事故的直接原因 张 X 如在进行高空作业时未佩戴安全带及未采取任何个 人防护措施,高处坠落导致事故发生。 (二)事故的间接原因 1.广东蓝带集团北京蓝宝酒业有限公司将库房改造项目 发包给无相应资质的个人王 X 岭,未对作业人员进行安全教 育培训,致使作业人员安全意识淡薄。 2.广东蓝带集团北京蓝宝酒业有限公司法定代表人李 X 波、本项目具体负责人卢 X 杰,未督促本单位的安全生产工 作,未及时消除生产安全事故隐患。 3.工程承包方王 X 岭及施工现场负责人余 X 富对施工现 场管理和监督检查不到位,在无任何防护措施的情况下,未 制止和纠正违章作业,未及时消除生产安全事故隐患。 (三)事故的性质 鉴于上述原因分析,根据安全生产有关法律、法规的规 定,事故调查组认定,该起事故是一起一般生产安全责任事 故。 四、对相关责任人员和责任单位的责任分析及处理建议 根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报 告和调查处理条例》等有关法律、法规规定,调查组依据事 故调查核实的情况和事故原因分析,认定下列人员和单位应 承担相应的责任,并提出如下处理建议: (一)追究责任人员 1.张 X 如未采取任何个人防护措施进行高处作业(违反 了《建筑施工高处作业安全技术规范》JGJ80-2016 第 3.0.5 条的规定),鉴于其在事故中死亡,不予追究。 2.广东蓝带集团北京蓝宝酒业有限公司法定代表人李 X 波、本项目具体负责人卢 X 杰,未督促本单位的安全生产工 作,未及时消除生产安全事故隐患,建议公安机关立案侦查。 3.工程承包方个人王 X 岭及施工现场负责人余 X 富,对 施工现场管理和监督检查不到位,对于施工人员未佩戴安全 带进行高空作业,未制止和纠正违章作业行为,没有及时消 除生产安全事故隐患,组织工人冒险作业,对事故发生负有 责任,建议由公安机关立案侦查。 (二)给予行政处罚单位 广东蓝带集团北京蓝宝酒业有限公司库房改造项目发 包给无相应资质的个人王 X 岭;未对作业人员进行安全教育 培训,致使作业人员安全意识淡薄。其行为违反了《中华人 民共和国安全生产法》第二十八条第一款、第四十九条第一 款,对事故发生负有管理责任。依据《中华人民共和国安全 生产法》第一百一十四条第(一)项的规定,建议给予该单 位罚款三十万至七十万元整人民币的行政处罚。 五、事故防范和整改措施建议 (一)严格落实主体责任 广东蓝带集团北京蓝宝酒业有限公司一是要切实落实 安全生产主体责任,认真履行《中华人民共和国安全生产法》 等规定的各项法定职责;二是应加强作业现场日常管理工作, 增强从业人员的安全教育培训工作,使现场作业人员真正能 够知晓作业环节的危险因素;三是施工现场所有高处作业, 都必须按有关规定设置相应的安全防护设施,配备防护栏网、 栏杆安全绳或其他安全设施,严格执行安全技术交底要求, 做好施工前的工作布置,提出安全要求和注意的事项,不得 违章和冒险作业,严格按照操作规程和技术规范要求进行作 业。 (二)加大属地行政监管 长沟镇要深刻吸取事故教训,牢固树立以人为本、发展 决不能以牺牲人的生命为代价的红线意识,强化属地管理, 加大对辖区内建设工程的监管力度,督促企业落实安全生产 各项制度,重点检查企业有无“三违”及冒险作业现象,及 时消除各类事故隐患,防止各类事故的发生。 (三)加强施工现场管理 全区各施工企业要深刻吸取事故教训,严格施工操作各 项规定,建立、健全并严格落实本单位安全生产责任制,要 严查工程外包情况,组织检查、消除施工现场事故隐患。施 工项目负责人必须具备相应资格和安全生产管理能力,提供 施工所必须具备的安全防护设备。施工人员必须严格遵守施 工安全规定,保证施工现场安全生产无事故隐患、安全制度 落实到位,严格杜绝违章指挥作业和违章操作。 (四)加大行业监管力度 行业管理部门要严格落实安全生产监管职责,督促各责 任主体落实安全责任,合理安排专项检查,督促和指导企业 依据相关规定编制专项施工方案,并严格按照施工方案施工, 尤其是高处作业施工。一是严查对可能存在的安全风险是否 拟定针对性的安全措施;二是严查施工管理人员在安排工作 前是否开展针对性的安全技术交底;三是严查施工过程中是 否存在违章施工等事故隐患。
