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广东蓝带集团北京蓝宝酒业有限公司“6·9”一般生产安全事故调查报告.pdf

来源:北京市房山区应急管理局·事故调查报告(北京市房山区应急管理局) 地区:北京市房山区 发布:2023-07-26 等级:一般 类型:其他
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广东蓝带集团北京蓝宝酒业有限公司“6·9”
一般生产安全事故调查报告
2023 年 6 月 9 日 10 时许,广东蓝带集团北京蓝宝酒业
有限公司发生一起高处坠落事故,造成一人死亡。
根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报
告和调查处理条例》《北京市生产安全事故报告和调查处理
办法》和《北京市生产安全事故调查处理工作规则》规定,
区政府决定成立由区应急局牵头、房山公安分局、区总工会、
区人力资源社会保障局、区住房城乡建设委及长沟镇为成员
单位的“6·9”事故调查组,并邀请区纪委区监委同步参与
事故调查。
事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、
实事求是、注重实效”的原则,通过现场勘验、调查取证,
查明了事故发生的经过和原因,认定了事故性质和责任,提
出了对有关责任人员和责任单位的处理建议,针对事故暴露
出的问题提出了防范措施。现将有关情况报告如下:
一、基本情况
(一)工程基本情况
2023 年 5 月 28 日,广东蓝带集团北京蓝宝酒业有限公
司将库房改造项目发包给个人王 X 岭,该项目主要工程是更
换库房墙体彩钢板,面积约 2000 平方米,未签订施工合同,
仅与施工现场负责人余 X 富个人签订外来施工人员安全协议
书。

(二)相关单位基本情况
1.工程发包单位
广东蓝带集团北京蓝宝酒业有限公司,统一社会信用代
码为 91110111102819180L,类型为其他有限责任公司,法定
代表人为李 X 波,成立日期为 2001 年 11 月 19 日,住所为北
京市房山区长沟镇北正村西。
2.工程承包方
承包方个人:王 X 岭,住址:河北省衡水市姚城区。
施工现场负责人:余 X 富,籍贯:湖北省阳新县。
(三)死者基本情况
姓名:张 X 如,性别:男,籍贯:河北省涿州市。
死因:符合创伤失血性休克死亡。
二、事故发生经过及抢险救援情况
2023 年 6 月 9 日 7 时,施工人员张 X 如等 7 名工人在广
东蓝带集团北京蓝宝酒业有限公司院内库房进行施工作业。
其中施工人员张 X 如和路 X 波二人在库房屋顶更换彩钢板,
其余 5 名工人在库房内清理杂物。10 时许,张 X 如和路 X 波
在将屋顶最后一块彩钢板(长约 7 米,宽约 1 米)复位过程
中,张 X 如不慎从屋顶(距地面约 7-8 米)坠落至地面。事
故发生后,现场工人拨打了 120 急救电话,120 赶到现场后
将张 X 如送往房山第一医院,张 X 如经抢救无效死亡。

图 1 涉事库房内部 图 2 事发现场
三、事故的原因和性质
(一)事故的直接原因
张 X 如在进行高空作业时未佩戴安全带及未采取任何个
人防护措施,高处坠落导致事故发生。
(二)事故的间接原因
1.广东蓝带集团北京蓝宝酒业有限公司将库房改造项目
发包给无相应资质的个人王 X 岭,未对作业人员进行安全教
育培训,致使作业人员安全意识淡薄。
2.广东蓝带集团北京蓝宝酒业有限公司法定代表人李 X
波、本项目具体负责人卢 X 杰,未督促本单位的安全生产工
作,未及时消除生产安全事故隐患。

3.工程承包方王 X 岭及施工现场负责人余 X 富对施工现
场管理和监督检查不到位,在无任何防护措施的情况下,未
制止和纠正违章作业,未及时消除生产安全事故隐患。
(三)事故的性质
鉴于上述原因分析,根据安全生产有关法律、法规的规
定,事故调查组认定,该起事故是一起一般生产安全责任事
故。
四、对相关责任人员和责任单位的责任分析及处理建议
根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报
告和调查处理条例》等有关法律、法规规定,调查组依据事
故调查核实的情况和事故原因分析,认定下列人员和单位应
承担相应的责任,并提出如下处理建议:
(一)追究责任人员
1.张 X 如未采取任何个人防护措施进行高处作业(违反
了《建筑施工高处作业安全技术规范》JGJ80-2016 第 3.0.5
条的规定),鉴于其在事故中死亡,不予追究。
2.广东蓝带集团北京蓝宝酒业有限公司法定代表人李 X
波、本项目具体负责人卢 X 杰,未督促本单位的安全生产工
作,未及时消除生产安全事故隐患,建议公安机关立案侦查。
3.工程承包方个人王 X 岭及施工现场负责人余 X 富,对
施工现场管理和监督检查不到位,对于施工人员未佩戴安全
带进行高空作业,未制止和纠正违章作业行为,没有及时消
除生产安全事故隐患,组织工人冒险作业,对事故发生负有
责任,建议由公安机关立案侦查。

(二)给予行政处罚单位
广东蓝带集团北京蓝宝酒业有限公司库房改造项目发
包给无相应资质的个人王 X 岭;未对作业人员进行安全教育
培训,致使作业人员安全意识淡薄。其行为违反了《中华人
民共和国安全生产法》第二十八条第一款、第四十九条第一
款,对事故发生负有管理责任。依据《中华人民共和国安全
生产法》第一百一十四条第(一)项的规定,建议给予该单
位罚款三十万至七十万元整人民币的行政处罚。
五、事故防范和整改措施建议
(一)严格落实主体责任
广东蓝带集团北京蓝宝酒业有限公司一是要切实落实
安全生产主体责任,认真履行《中华人民共和国安全生产法》
等规定的各项法定职责;二是应加强作业现场日常管理工作,
增强从业人员的安全教育培训工作,使现场作业人员真正能
够知晓作业环节的危险因素;三是施工现场所有高处作业,
都必须按有关规定设置相应的安全防护设施,配备防护栏网、
栏杆安全绳或其他安全设施,严格执行安全技术交底要求,
做好施工前的工作布置,提出安全要求和注意的事项,不得
违章和冒险作业,严格按照操作规程和技术规范要求进行作
业。
(二)加大属地行政监管
长沟镇要深刻吸取事故教训,牢固树立以人为本、发展
决不能以牺牲人的生命为代价的红线意识,强化属地管理,
加大对辖区内建设工程的监管力度,督促企业落实安全生产

各项制度,重点检查企业有无“三违”及冒险作业现象,及
时消除各类事故隐患,防止各类事故的发生。
(三)加强施工现场管理
全区各施工企业要深刻吸取事故教训,严格施工操作各
项规定,建立、健全并严格落实本单位安全生产责任制,要
严查工程外包情况,组织检查、消除施工现场事故隐患。施
工项目负责人必须具备相应资格和安全生产管理能力,提供
施工所必须具备的安全防护设备。施工人员必须严格遵守施
工安全规定,保证施工现场安全生产无事故隐患、安全制度
落实到位,严格杜绝违章指挥作业和违章操作。
(四)加大行业监管力度
行业管理部门要严格落实安全生产监管职责,督促各责
任主体落实安全责任,合理安排专项检查,督促和指导企业
依据相关规定编制专项施工方案,并严格按照施工方案施工,
尤其是高处作业施工。一是严查对可能存在的安全风险是否
拟定针对性的安全措施;二是严查施工管理人员在安排工作
前是否开展针对性的安全技术交底;三是严查施工过程中是
否存在违章施工等事故隐患。