北京韩建水利水电工程有限公司“9·14”一般生产安全事故调查报告.pdf
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- 1 - 北京韩建水利水电工程有限公司“9·14” 一般生产安全事故调查报告 2022 年 9 月 14 日 0 时 15 分许，位于房山区琉璃河镇东南 召村房山区农村污水治理工程（一期重点村截污治污）施工现场， 发生一起坍塌事故，造成 1 人死亡、1 人受伤。 根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和 调查处理条例》《北京市生产安全事故报告和调查处理办法》和 《北京市生产安全事故调查处理工作规则》的规定，房山区人民 政府成立由区应急局牵头，房山公安分局、房山消防救援支队、 区水务局、区总工会、区人力资源社会保障局、琉璃河镇组成的 “9·14”一般生产安全事故调查组，并邀请区纪委区监委参加， 同步开展事故调查处理工作。 事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实 事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证，查明了 事故发生的经过和原因，认定了事故性质和责任，提出了对有关 责任人员和责任单位的处理建议，针对事故暴露出的问题提出了 防范措施。现将有关情况报告如下： 一、基本情况 （一）事故涉及相关单位及人员情况 1.建设单位：北京市房山区琉璃河镇人民政府。 2.施工总包单位：北京韩建水利水电工程有限公司，统一社 - 2 - 会信用代码为 91110111339707072K，企业类型：其他有限责任公 司，住所为北京市房山区韩村河镇岳李路 38 号，法定代表人： 孙 XX。 3.监理单位：北京奉天长远工程咨询管理有限公司，统一社 会信用代码为 911101026757337045，企业类型：有限责任公司， 住所为北京市市辖区西城区白广路二条 2 号北口综合楼 615 室， 法定代表人：王 XX。 4.劳务分包单位：北京市佳鸿建筑工程有限公司，统一社会 信用代码为 911101110854795820，企业类型：有限责任公司（自 然人独资），住所：北京市房山区良乡长虹西路翠柳东街 1 号 -2458，法定代表人：徐 XX。 （二）工程基本情况 1.工程名称：房山区农村污水治理工程（一期重点村截污治 污）施工（琉璃河镇）。 2.工程地点：北京市房山区琉璃河镇东南召村、庄头村、东 南吕村、西南吕村、周庄村。 3.建设内容：主要建设内容为户外污水管线、检查井及阀门 井、一体化泵站等。 4.工程承发包情况：2020 年 7 月 15 日，北京市房山区琉璃 河镇人民政府与北京韩建水利水电工程有限公司签订了《房山区 农村污水治理工程（一期重点村截污治污）施工（琉璃河镇）总 承包合同》。2022 年 7 月 8 日，北京韩建水利水电工程有限公 - 3 - 司与北京佳鸿建筑工程有限公司签订了《劳务分包合同》，将该 工程的劳务作业分包给北京佳鸿建筑工程有限公司。 （三）伤亡情况 1.死者：宁 X 华，户籍地址：山东省，系北京佳鸿建筑工程 有限公司工人。 2.伤者：宁 X 军，户籍地址：山东省，系北京佳鸿建筑工程 有限公司现场班组长。 （四）现场勘验情况 事发地点位于房山区琉璃河镇东南召村村委会西侧 50 米路 南，在水泥路上开挖沟槽，用于铺设污水管线，沟槽为南北走向， 现场沟槽长约 8 米、深 4.3 米、宽 1.3 米，沟槽未做支护，未放 坡，东侧堆土紧挨槽边，距沟槽北侧槽边 2 米处有村内自来水管 线穿过。 二、事故发生经过及抢险救援情况 2022 年 9 月 13 日 7 时，宁 X 军、宁 X 华等 4 名工人到东南 召村施工现场，当时沟槽南侧 4 米多已经挖好，跟事发后一样， 工人主要是负责北侧 3 米多沟槽开挖。由于路面下方有村里的自 来水管线，先是人工挖 0.3 米深，没见到自来水管就用挖掘机把 土挖走，然后再人工挖 0.3 米深，没见到自来水管再用挖掘机把 土挖走，如此反复。下午 16 时 30 分左右还没找到自来水管，找 到村委会人员核实自来水管应该不在开挖沟槽位置，就用挖掘机 开挖，17 时 30 分左右把自来水管挖断造成跑水，导致沟槽被泡 - 4 - 槽。工人开始修理自来水管，23 时左右修完试水，水管还是漏 水，工人继续维修，23 时 50 分左右，宁 X 华下沟槽底部挪污水 管，准备支两块木板再继续干活，下去两分钟后，东侧槽壁就发 生坍塌，宁 X 华被埋压沟槽底部，其他 3 名工人立即大声呼救并 到槽底救人，救人时东侧槽壁再次坍塌，将宁 X 军砸伤。14 日 0 时 01 分，现场工人拨打 119、120 急救电话，10 多分钟后，119、 120 陆续赶到，当时现场人员已经把 2 人救出，经诊断宁 X 华已 经死亡，120 将宁 X 军送至房山区第一医院。 经评估：事发后现场人员及时采取措施，及时拨打 119、120 急救电话，现场处置得当。 三、事故原因及性质 （一）直接原因 沟槽开挖过程中将村内自来水管挖断造成跑水，导致沟槽被 泡槽，槽壁变得湿润、松散，由于泡槽后未采取有效措施处置， 造成槽壁坍塌，致使宁 X 华被埋压。 （二）间接原因 1.北京韩建水利水电工程有限公司技术员卓 XX 在施工现场 巡视时，未及时制止和纠正施工人员未按施工方案进行作业的行 为，未及时消除事故隐患。 2.北京韩建水利水电工程有限公司未落实事故隐患排查治 理制度，未采取技术、管理措施及时发现并消除沟槽未按要求进 行支护、未按要求进行堆土、沟槽跑水泡槽继续下槽作业等事故 - 5 - 隐患。对作业人员安全教育不到位，未对沟槽开挖进行有针对性 的教育培训。 3.监理监管不到位。北京奉天长远工程咨询管理有限公司未 严格履行监理职责，监理人员检查巡视不到位，对施工单位存在 沟槽未按要求支护、未按要求堆土的行为，未采取有效措施予以 制止，同时未向建设单位及相关部门进行上报。 （三）事故性质 鉴于上述原因分析，根据安全生产有关法律、法规的规定， 调查组认定，该起事故是一起一般生产安全责任事故。 四、对相关责任人员和责任单位的处理建议 （一）建议追究责任人员 卓 XX、宁 X 军，建议由公安机关对其立案侦查。 （二）建议给予行政处罚单位 1.北京韩建水利水电工程有限公司，未落实事故隐患排查治 理制度，未采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患。对 作业人员安全教育不到位，未对沟槽开挖进行有针对性的教育培 训,对事故发生负有责任。违反了《中华人民共和国安全生产法》 第二十八条第一款、第四十一条第二款、第一百一十四条的规定， 依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第（一）项 的规定，建议给予该单位罚款四十万元整人民币的行政处罚。 2.北京奉天长远工程咨询管理有限公司监理职责履行不到 位，未严格履行监理职责，监理人员检查巡视不到位，对施工单 - 6 - 位存在沟槽未按要求支护、未按要求堆土的行为，未采取有效措 施予以制止，同时未向建设单位及相关部门进行上报，对事故发 生负有责任。违反了《建设工程安全生产管理条例》第十四条第 二款、《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条的规定， 依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第（一）项 的规定，建议给予该单位罚款三十万元整人民币的行政处罚。 五、事故防范和整改措施建议 （一）严格落实主体责任 北京韩建水利水电工程有限公司、北京奉天长远工程咨询管 理有限公司要深刻汲取事故教训，严格落实企业安全生产主体责 任，抓好各项安全生产政策措施的落实，全面提高施工安全管理 水平，切实加强安全施工管理工作。从事故中汲取教训，举一反 三，落实对工程项目的安全管理责任，要加强技术管理、安全管 理，督促各级管理人员严格落实安全生产责任制。北京奉天长远 工程咨询管理有限公司要严格履行现场监理职责，加强对施工过 程的监督管理，严格审查施工方案，对发现施工单位存在的违法 违规行为，要及时督促整改，并报告相关部门。 （二）加大行业监管力度 汲取教训，全面开展专项整顿。水利治污工程主管部门要严 格落实安全生产监管职责，督促各责任主体落实安全责任，深入 开展污水治理工程行业大检查活动，严厉打击非法违法施工行 为，建立工作长效机制，确保在施工程安全生产监督检查工作取 - 7 - 得实效。区水务局要会同一期污水管线工程涉及乡镇（街道）， 加强业务培训和安全教育，对施工单位在施的污水管线工程进行 专项检查、整改，消除安全生产监管盲区，确保不再出现违规行 为及安全事故。 （三）属地监管要做实做细 琉璃河镇人民政府作为属地和工程建设单位，必须要严格按 照施工方案加强对施工过程的有效监管，切实履行属地建设单位 的职责，施工中要加强对辖区内施工现场的安全监管，根据工程 规模、施工进度，合理安排监督力量，制定可行的监督检查计划， 严格监管。要做实做细，严把工程质量和安全关，对于施工中的 违规违章作业行为要坚决制止，严厉纠正，严肃处理。发现安全 隐患及时整改，做到没有盲区，不留死角，坚决遏制事故发生。 （四）举一反三，严格落实安全管理“三必须” 全区各部门及属地要严格按照“管行业必须管安全、管业务 必须管安全、管生产经营必须管安全”的原则，紧抓安全生产不 放松，履职尽责。切实加强新农村建设项目的施工管理，对项目 实施的各个环节要严格监督、严格检查，防范化解安全隐患，严 格施工管理，对违规作业行为坚决制止，严厉惩处。