北京东霖混凝土制品有限公司“5.17”一般生产安全事故调查报告.pdf
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- 1 - 北京东霖混凝土制品有限公司“5·17” 一般生产安全事故调查报告 2022 年 5 月 17 日 8 时 20 分左右，房山区长阳镇西场村北 京东霖混凝土制品有限公司发生一起模板滑落砸人事故，导致一 人死亡。 事故发生后，根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安 全事故报告和调查处理条例》《北京市生产安全事故报告和调查 处理办法》和《北京市生产安全事故调查处理工作规则》的规定， 房山区人民政府成立由区应急局、房山公安分局、区总工会、区 人力资源社会保障局、长阳镇组成的“5·17”一般生产安全事 故调查组，并邀请区纪委区监委参加，同步开展事故调查处理工 作。 事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实 事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证，查明了 事故发生的经过和原因，认定了事故性质和责任，提出了对有关 责任人员和责任单位的处理建议，针对事故暴露出的问题提出了 防范措施。现将有关情况报告如下： 一、基本情况 （一）事故涉及相关单位情况及人员情况 发包方：北京东霖混凝土制品有限公司，统一社会信用代码 - 2 - 为 91110111683565739Y，企业类型：有限责任公司（自然人投资 或控股），住所为北京市房山区长阳镇西场村村委会东 500 米， 法定代表人：刘 XX，职务：董事长；总经理：李 X，实际负责该 单位生产经营活动。 承包方：赵 X 杰，男，北京市人，无任何资质的个人。 （二）租赁情况 北京东霖混凝土制品有限公司将公司内部分经营场所（构件 车间）、车辆、生产设备、人员等出租给不具备相应资质的赵 X 杰个人，赵 X 杰在承包期间内自行决定选择客户、供应商；定价 产品服务；雇佣、续聘或解聘人员等事项，双方于 2017 年 9 月 签订了企业风险承包经营协议书，并于 2018 年 9 月、2019 年 9 月、2020 年 9 月、2021 年 9 月签订了承包经营续租协议书。 北京东霖混凝土制品有限公司于 2022 年 6 月 14 日与赵 X 杰 终止、解除劳务承包合同。 （三）死者基本情况 黄 XX，男，汉族，户籍地址：河南省太康县人。 经北京市房山区公安司法鉴定中心鉴定死者黄 XX 符合创伤 失血性休克死亡。 （四）现场勘验情况 - 3 - 现场吊装物为铁质模板，长 6.2 米、宽 0.8 米、高 1.1 米。 二、事故发生经过及抢险救援情况 2022 年 5 月 17 日，赵 X 杰雇佣人员现场负责人赵 X 有安排 黄 XX、尚 XX2 名员工和外雇吊车司机任 XX 在东霖公司内构件车 间区域进行混凝土构件模板清理倒运。5 月 17 日 8 时左右开始 - 4 - 吊装装车，吊装开始时赵 X 有在现场指挥吊装作业，后有事离开 现场，委派无信号指挥证件的工人黄 XX 指挥吊装。8 时 20 分左 右，在作业进行到吊装第三车时，黄 XX 在未将两块模板固定的 情况下指挥吊车司机起吊，吊装上车后，也未将模板与车辆进行 固定，黄 XX、尚 XX 二人爬到模板顶端进行摘勾，摘勾后模板向 车两侧倾倒,二人随模板滑落掉落至车下，模板将黄 XX 砸中。 事发后，工人尚 XX 现场呼救，赵 X 有返回现场与尚 XX 一起 在吊车司机配合下将黄 XX 救出，随后拨打 120，救护车到达现场 后，将黄 XX 送至房山区良乡医院抢救，于 13 时 33 分经抢救无 效死亡。 经评估：事发后现场人员及时采取措施，将伤者从模板下拉 出，并及时拨打 120，现场处置得当。 三、事故原因及性质 （一）直接原因 黄 XX 在未将两块模板固定的情况下指挥吊车司机起吊，模 板吊装到车上后，仍未对模板与车辆进行固定，爬到模板顶端进 行摘勾，导致人员与模板向车两侧倾倒滑落，将工人砸伤致死。 （二）间接原因 1.现场负责人赵 X 有未经请示，私自安排工人进行模板倒运 作业，吊装作业时赵 X 有作为吊装专门人员未在现场，委派无信 号指挥证件工人黄 XX 指挥吊装作业。 - 5 - 2.北京东霖混凝土制品有限公司主要负责人刘 XX（法定代表 人）、李 X（实际负责人）未督促、检查本单位安全生产工作， 及时消除生产安全事故隐患。 3.北京东霖混凝土制品有限公司将生产经营场所、设备发包 给不具备安全生产条件及相应资质的个人赵 X 杰，未对作业人员 进行有针对性的教育培训，未采取相应的管理措施，及时发现并 消除事故隐患。 （三）事故性质 鉴于上述原因分析，根据安全生产有关法律、法规的规定， 调查组认定，该起事故是一起一般生产安全责任事故。 四、对相关责任人员和责任单位的责任分析及处理建议 鉴于上述原因分析，提出如下处理意见。 （一）建议追究责任人员 1.黄 XX，鉴于在事故中死亡，免于追究。 2.赵 X 有、赵 X 杰、李 X、任 XX，建议由公安机关对其立案 侦查。 （二）建议给予行政处罚单位和个人 1.北京东霖混凝土制品有限公司将生产经营场所、设备发包 给不具备安全生产条件及相应资质的个人赵 X 杰，未对作业人员 进行有针对性的教育培训，未采取相应的管理措施，未及时发现 并消除事故隐患，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十 - 6 - 八条第一款、第四十一条第二款、第四十九条第一款、第一百一 十四条，对事故发生负有责任，依据《中华人民共和国安全生产 法》第一百一十四条第（一）项的规定，建议给予该单位罚款四 十万元整人民币的行政处罚。 2.北京东霖混凝土制品有限公司主要负责人刘 XX，未履行主 要负责人职责，未督促、检查本单位的安全生产工作，未及时消 除生产安全事故隐患，违反了《中华人民共和国安全生产法》第 二十一条第（五）项、第九十五条，依据《中华人民共和国安全 生产法》第九十五条第（一）项的规定，建议给予该单位主要负 责人刘 XX 上一年年收入百分之四十罚款的行政处罚。 五、事故防范和整改措施建议 （一）北京东霖混凝土制品有限公司要深刻吸取事故教训， 举一反三，全面加强安全生产管理，建立健全全员安全生产责任 制、规章制度、操作规程，加强从业人员安全生产培训教育，确 保具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安 全操作规程，切实提高从业人员安全意识，使现场作业人员真正 能够知晓作业环节的危险因素，严格吊装作业现场安全管理，安 排专门人员进行现场安全管理，确保操作规程的遵守和安全措施 的落实，改进和规范生产经营项目、场所、设备承发包环节的管 理，加强企业资质管理工作，及时发现并消除作业现场各类安全 隐患，避免类似事故再次发生。 （二）长阳镇人民政府要加大辖区内企业的监管力度，督促 - 7 - 企业落实各项安全生产规章制度、责任制度、操作规程，加强企 业对从业人员安全生产教育培训，加强检查，重点检查企业有无 “三违”及冒险作业现象，及时消除各类事故隐患，防止各类事 故的发生。 （三）各乡镇（街道）要严格落实属地监管职责，督促各责 任主体落实安全生产责任，严格按照相关法律、法规加强对从业 人员的安全教育培训，督促现场作业人员严格执行本单位安全操 作规程和规章制度，杜绝作业人员违章违规违法作业行为的发 生。 （四）各部门要多措并举压实企业安全生产主体责任。一是 要进一步推动落实企业全员安全生产责任制。各行业主管部门要 结合本行业领域特点，依法督促企业建立、健全全员安全生产责 任制、安全生产规章制度和安全操作规程，层层压实从企业主要 负责人到管理人员到各岗位人员的安全生产责任；二是要强化企 业重点人员的责任落实，将企业主要负责人、安全管理人员、特 殊作业人员列为重点，不断强化重点人员的安全意识和能力水 平，促进企业本质安全水平的提升；三是要严格落实各项安全风 险防控和隐患排查治理制度措施，分级分类建立隐患问题清单台 账，逐一制定管控措施并明确责任人，全面排查和彻底消除各类 安全风险和隐患问题，确保企业主体责任体现在生产经营的各个 环节；四是要强化企业安全文化构建，将安全生产红线意识、安 - 8 - 全发展理念贯穿到生产经营各个环节、灌输到每个从业人员思想 中、融入到企业安全文化中；五是要加大安全投入，按要求落实 安全费用提取、安全生产责任保险等工作，根据实际购置充足的 安全设备设施和劳动防护用品，为从业人员提供安全保障。