房山区良乡镇小营农民再就业基地建设项目“9.25”一般生产安全事故调查报告.pdf
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- 1 - 房山区良乡镇小营农民再就业基地建设项目 “9·25”一般生产安全事故调查报告 2021 年 9 月 25 日 18 时 10 分许，在良乡镇小营农民再就业 基地新建标准厂房及配套附属用房建设项目的建设中，一名工人 使用剪叉升降式高空作业平台进行防腐喷漆作业，作业平台失稳 倾倒，造成一人死亡。 根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和 调查处理条例》《北京市生产安全事故报告和调查处理办法》和 《北京市生产安全事故调查处理工作规则》规定，区政府成立了 由区应急局牵头、房山公安分局、区总工会、区人力资源社会保 障局、区住房城乡建设委及良乡镇为成员单位的“9·25”事故 调查组，并邀请区纪委区监委同步参与事故调查。 事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实 事求是、注重实效”的原则，对工程相关单位从承发包、经营管 理、安全管理、技术管理等方面开展调查。通过现场勘验、调查 取证和综合分析，查明了事故发生的经过、原因，认定了事故性 质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议，针对 事故暴露出的问题提出了防范措施。现将有关情况报告如下： 一、基本情况 （一）工程概况 1.工程名称：良乡镇小营农民再就业基地新建标准厂房及配 - 2 - 套附属用房建设项目 2.工程地点：房山区良乡镇小营村 3.工程内容 （1）2-1#标准厂房、2-2#标准厂房、2-1#，2-2#卸料平 台、3#加工中心，总建筑面积为 56465.39 ㎡。 （2）专业分包人的工程承包范围：良乡镇小营农民再就业 基地新建标准厂房及配套附属用房建设项目图纸中所有钢结构 工程。 （二）工程涉及单位情况 1.建设单位：北京市房山区良乡镇小营村经济合作社 2.施工单位：北京市房山城建集团有限公司 3.专业分包人：北京市京明通彩钢有限公司 （三）死（伤）者基本情况 死者：钱 XX，男，40 岁，河北省衡水市人，系北京市京明 通彩钢有限公司工人。 法医鉴定结论：符合高坠致颅脑损伤合并创伤失血性休克死 亡。 （四）现场勘验情况 事发部位位于良乡镇小营农民再就业基地新建标准厂房及 配套附属用房建设项目工程 2—2#楼卸货平台。高空作业车车轮 轧到地面预留洞口木质防护盖板，防护盖板碎裂，导致高空作业 车失稳倾倒，该工人随车坠落至地面。 - 3 - 二、事故发生经过及抢险救援情况 2021 年 9 月 25 日 18 时 10 分许，北京市京明通彩钢有限公 司工人钱 XX 在该项目工程 2—2#楼卸货平台，使用剪叉升降式 高空作业平台（长 2.2 米、宽 0.8 米、自重 2060 公斤，以下简称 “高空作业车”）在高度 8 米左右进行檁条防腐涂漆作业，高空 作业车车轮轧到地面预留洞口木质防护盖板，防护盖板碎裂，导 致高空作业车失稳倾倒，该工人随车坠落至地面，现场人员立即 拨打 120 急救送往房山区良乡医院进行抢救，9 月 25 日 21 时 35 分经抢救无效死亡。 三、事故原因及性质 （一）直接原因 工人作业时使用的高空作业车车轮轧到地面预留洞口木质 - 4 - 防护盖板，防护盖板碎裂导致高空作业车失稳倾倒。 （二）间接原因 1.北京市京明通彩钢有限公司作为专业分包人，一是对作业 人员安全教育流于形式，未对使用高空作业车的人员进行有针对 性的安全教育培训，致使工人安全意识不强；二是对高空作业车 未经报备验收即投入使用。 2.北京市京明通彩钢有限公司法定代表人明 XX 对本单位的 安全生产工作督促检查不到位，未及时消除生产安全事故隐患。 3.北京市房山城建集团有限公司作为施工总承包方，安全生 产管理不到位，未对高空作业车未经报备验收即投入使用的行为 进行制止。 （三）事故性质 鉴于上述原因分析，根据安全生产有关法律、法规的规定， 调查组认定，该起事故是一起一般生产安全责任事故。 四、责任单位的责任分析及处理建议 1.北京市京明通彩钢有限公司使用新设备高空作业车，未对 从业人员进行专门的安全教育培训，其行为违反了《中华人民共 和国安全生产法》第二十九条、第一百一十四条第（一）项的规 定，对事故发生负有主要责任。依据《中华人民共和国安全生产 法》第一百一十四条第（一）项的规定，建议给予该单位罚款四 十万元整人民币的行政处罚。 2.北京市京明通彩钢有限公司法定代表人明 XX 对本单位的 - 5 - 安全生产工作督促检查不到位，未及时消除生产安全事故隐患， 其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第（五） 项、第九十五条第（一）项的规定，对事故发生负有管理责任。 依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第（一）项的规 定，建议给予该单位法定代表人明 XX 上一年年收入百分之四十 罚款的行政处罚。 3.北京市房山城建集团有限公司作为施工总承包方，安全生 产管理不到位，未对高空作业车未经报备验收即投入使用的行为 进行制止，由区住建委依据《北京市建设工程施工现场管理办法》 第三十一条第一款的规定，依法对其处以 3 万元罚款，企业记 2 分，项目负责人记 2 分，专职安全员记 2 分处理。 五、事故防范和整改措施建议 北京市房山城建集团有限公司、北京市京明通彩钢有限公司 要深刻吸取“9·25”事故教训，坚守“发展决不能以牺牲人的 生命为代价”红线，严格落实企业安全生产主体责任，坚定不移 抓好各项安全生产工作，全面提高施工安全管理水平。 （一）严格落实主体责任 北京市房山城建集团有限公司要严格规范企业内部经营管 理活动，落实对工程项目的安全管理责任，要加强技术、安全管 理，加强对施工企业的指导和监督，督促各级管理人员严格落实 安全生产责任制。北京市京明通彩钢有限公司要进一步加强施工 现场安全管理，对于每道工序必须责任到人，必须对相关人员培 - 6 - 训到位，切实加强作业人员的自保意识，严格审查施工中各种设 备的规范、合理使用，发现施工中存在的违法违规行为，要及时 督促整改。 （二）加强施工现场管理 全区所有建设工程施工企业要深刻吸取事故教训，严格落实 本单位安全生产主体责任制。各施工企业要严查工程合同履约情 况，组织检查、消除施工现场事故隐患，尤其是检查在施工中所 使用的大、中型设备，是否履行相关程序，是否规范、合理使用， 检查高处作业是否具备相应资质和符合相关条件，保证施工现场 安全生产管理体系、制度落实到位。各施工企业要严格执行专项 施工方案、技术交底审批制度，在使用新技术、新工艺、新设备 等前，必须进行相应的专项培训，而且培训必须到位，现场施工 人员不得随意降低技术标准或违章作业。 （三）加大行业监管力度 建设工程主管部门要严格落实安全生产监管职责，督促各责 任主体落实安全责任，深入开展建设工程行业大检查活动，严厉 打击项目经理不到岗履职和建设单位随意压缩工期等行为，严厉 打击出借资质、违法分包等行为，建立打击非法违法施工行为专 项行动工作长效机制，不断巩固专项行动成果，确保建设工程安 全生产监督检查工作取得实效。 （四）加强属地监管 各属地政府要根据辖区实际，严格落实属地管理责任，全面 - 7 - 加大精细化和网格化管理力度，坚持问题导向，确保监管到位， 制定可行的监督检查计划，组织重点行业、重点领域的安全生产 专项监督检查，建立镇、村、社区企业安全生产管理组织体系， 加强事中事后监督，督促企业落实主体责任，坚决遏制事故发生。