北京天仕达文化传播有限公司“4·11”一般生产安全事故调查报告.pdf
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- 1 - 北京天仕达文化传播有限公司“4·11” 一般生产安全事故调查报告 2021 年 4 月 11 日 13 时许，北京天仕达文化传播有限公司 游泳馆一人溺水，经医院抢救无效死亡。 根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和 调查处理条例》《北京市生产安全事故报告和调查处理办法》和 《北京市生产安全事故调查处理工作规则》规定，区政府成立了 由区应急局牵头、房山公安分局、区总工会、区人力资源社会保 障局、区体育局及长阳镇人民政府为成员单位的“4·11”事故 调查组，并邀请区纪委区监委同步参与事故调查。 事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实 事求是、注重实效”的原则，对事故相关单位全面展开调查。通 过现场勘验、调查取证和综合分析，查明了事故发生的经过、原 因，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位 的处理建议，针对事故暴露出的问题提出了防范措施。现将有关 情况报告如下： 一、事故基本情况 （一）事故相关单位基本情况 1.营业执照名称：北京天仕达文化传播有限公司，法定代表 人：赵 XX，营业执照：9111011166156193XT，住所：北京市房山 区长阳镇大宁山庄四区 5 号楼，高危险性体育项目经营许可证编 - 2 - 号：11011120180004，有效期至 2023 年 12 月 20 日。 2.实际经营单位：北京隆盛力达文化传播有限公司，法定代 表人：李 X，营业执照：9111010606487978X5，住所：北京市丰 台区太平桥村乙 8 号 3 幢 302 室。上阳光禾为游泳馆招牌。北京 隆盛力达文化传播有限公司无高危险性体育项目经营资质。 （二）事故相关人员情况 1.赵 XX，北京天仕达文化传播有限公司法定代表人。 2.武 X，北京天仕达文化传播有限公司监事，该公司实际经 营者。 3.李 X，北京隆盛力达文化传播有限公司法定代表人。 4.许 XX，北京隆盛力达文化传播有限公司安全经理。 5.姜 XX，北京隆盛力达文化传播有限公司救生员。 6.张 X，游泳教练，北京隆盛力达文化传播有限公司挂名救 生员。 北京天仕达文化传播有限公司实际经营者武 X 与北京隆盛 力达文化传播有限公司法定代表人李 X 签订承包经营协议，将北 京市房山区长阳镇大宁山庄配套运动会所承包给其经营。 （三）死者基本情况 姓名：刘 XX；性别：男；年龄：41 岁；现住于长阳镇长龙 苑小区。 经北京市公安局房山分局鉴定，结合案情，刘 XX 符合溺死。 （四）游泳池概况 - 3 - 该游泳池长 24.4 米，宽 9.8 米，分 4 个泳道，池底由高至 低呈坡面状，由西至东逐渐加深，最浅处 1.5 米，最深处 1.8 米， 无视线盲区，有有水深度警示标识，水面水平照度达到 200 勒克 斯，有救生圈、救生杆等救生器材，在醒目位置悬挂安全警示标 识。 二、事故发生经过及抢险救援情况 2021 年 4 月 11 日 12 时 40 分，刘 XX 进入泳池内游泳。12 时 56 分 29 秒和 12 时 57 分 16 秒两次趴在南侧泳池边休息，每 次约半分钟。12 时 58 分 12 秒游至南侧第一泳道深水区时，伸 手够向池边，没有够到，此时游泳教练张 X 从旁边经过，并未发 现。12 时 58 分 18 秒拍水挣扎，约 20 秒钟后沉入水底。此时相 邻泳道一女士游过来后，见刘 XX 沉在水底，以为在练憋气，可 长时间未上浮，低头入水一看刘 XX 未动，立即呼叫救生员。救 生员姜 XX 过来把刘 XX 拽到泳池边展开施救。工作人员随即拨打 120 急救电话并报警。13 时 21 分，120 急救人员赶到现场施救， 并送至丰台区中西医结合医院，刘 XX 经抢救无效死亡。 三、事故原因和性质 （一）事故直接原因 刘 XX 游到泳池深水区时，出现溺水挣扎拍水情况，但此时 救生员未及时发现并采取救援措施，最终导致刘 XX 溺水死亡。 （二）事故间接原因 1.北京天仕达文化传播有限公司实际经营者武卫 X 将经营场 - 4 - 所、项目（游泳）承包给不具备高危险性体育项目（游泳）资质 的北京隆盛力达文化传播有限公司，且未对其安全方面进行监 管。 2.北京隆盛力达文化传播有限公司法定代表人李 X 在经营过 程中未按规定配备足额救生员，确保游泳者的生命安全。 3.北京隆盛力达文化传播有限公司安全经理许 XX 在事发当 天的巡视检查中发现只有一名救生员在岗，不符合安全管理规 定，但未采取任何措施加以纠正。 4.北京隆盛力达文化传播有限公司救生员姜 XX 巡视不到位， 没有密切观察泳池情况，未能及时发现刘光林出现挣扎状况，履 职不到位。 （三）事故性质 鉴于上述原因分析，根据安全生产有关法律、法规的规定， 调查组认定，该起事故是一起一般生产安全责任事故。 四、对相关责任人员和责任单位的责任分析及处理建议 （一）建议追究责任人员 李 X、许 XX、姜 XX 履职不到位，对事故发生负有责任，建议 由公安机关对其立案侦查。 （二）建议给予行政处罚的单位及个人 北京天仕达文化传播有限公司将经营场所、项目（游泳）承 包给不具备高危险性体育项目（游泳）资质的北京隆盛力达文化 传播有限公司，违反了《中华人民共和国行政许可法》第八十条 - 5 - 第（一）项、《中华人民共和国安全生产法》第四十六条第一款、 第一百零九条第（一）项的规定，依据《中华人民共和国安全生 产法》第一百零九条第（一）项的规定，建议区应急局给予贰拾 伍万元的罚款。依据《经营高危险性体育项目许可管理办法》第 十五条（一）“经营终止”，建议区体育局依法注销北京天仕达文 化传播有限公司的“高危险性体育项目经营许可证”。 武 X，北京天仕达文化传播有限公司实际经营者，未督促检 查安全生产工作，及时消除事故隐患，违反了《中华人民共和国 安全生产法》第十八条第（五）项的规定，依据《中华人民共和 国安全生产法》第九十二条第（一）项的规定，建议给予上一年 年收入百分之三十的罚款。 五、事故防范和整改措施建议 （一）严格落实主体责任 北京天仕达文化传播有限公司要严格落实《中华人民共和国 安全生产法》和《中华人民共和国行政许可法》的有关规定，不 能将生产经营项目、场所、设备，承租、转让给不具备相应资质 的单位或个人经营，要严格吸取事故教训。北京隆盛力达文化传 播有限公司在未取得高危险性体育项目（游泳）经营许可证前不 得经营此项目。 （二）加强游泳场馆现场安全管理 全区各游泳场所要严格落实安全生产责任制及行业管理规 定。按要求规定落实各项规章制度，现场必须按规定配备齐符合 - 6 - 要求的专职救生员及设备设施，及时掌握现场的动态，发现隐患 立即解决，避免事故的发生。 （三）加大行业监管力度 吸取教训，全面开展专项整顿。区体育局作为行业主管部 门要组织开展安全生产大检查活动。督促企业落实安全生产主体 责任，认真开展隐患排查治理，完善和落实各项安全生产规章制 度及行业规定，特别是对高危险性体育项目有无转让的情况要逐 一排查，杜绝转让现象发生，发现违规行为坚决制止。 （四）落实属地监管责任 属地要坚决执行《北京市房山区体育运动经营项目安全生 产隐患排查整治工作实施方案》，持续强化企业自查自改，全 面排查隐患，完善动态监管台账，及时发现辖区内经营单位的 违规违法问题，坚决杜绝各种隐患，防止事故发生。