北京蓝雨凯旋商贸有限公司“5.3”高坠事故调查报告.pdf
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- 1 - 北京蓝雨凯旋商贸有限公司“5·3” 高坠事故调查报告 2021 年 5 月 3 日，北京蓝雨凯旋商贸有限公司经营的“勇 者之路”项目（韩村河镇龙门生态园内）发生高处坠落事故，造 成 1 人重伤。 根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和 调查处理条例》《北京市生产安全事故报告和调查处理办法》和 《北京市生产安全事故调查处理工作规则》规定，6 月 8 日成立 由区应急局牵头，房山公安分局、区总工会、区人力资源社会保 障局、区体育局、区文化和旅游局及韩村河镇人民政府为成员单 位的“5·3”事故调查组，并邀请区纪委区监委同步参与事故调 查。 事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实 事求是、注重实效”的原则，统筹协调事故调查处理工作。通过 现场勘验、调查取证和综合分析，查明了事故发生的经过、原因， 认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处 理建议，针对事故暴露出的问题提出了防范措施。现将有关情况 报告如下： 一、事故基本情况 （一）事故相关单位情况 经营方：北京蓝雨凯旋商贸有限公司，法人：薛 X，注册地： 北京市昌平区十三陵镇万娘坟村 123 号。 - 2 - 发包方：北京韩村河龙门农业生态观光有限公司，法人：赵 XX，注册地：北京市房山区韩村河镇龙门口村。 相关方：北京青年营教育科技有限责任公司，法人：常 X， 注册地：北京市密云区穆家峪镇穆峪南街 1 号镇政府办公楼 401 室-176。 北京青年营天开教育科技有限公司，法人：禹 X，注册地： 北京市房山区韩村河镇龙门口村一区甲一号。 2016 年，北京韩村河龙门农业生态观光有限公司与北京青 年营教育科技有限责任公司合资成立北京青年营天开教育科技 有限公司，在事发场地修建了“勇者之路”、攀岩等拓展设施， 取名为：北京国际青年营房山营地。拓展设施现场设置有“请在 专业人员指导下使用”的警示标识。2019 年，北京青年营教育 科技有限责任公司撤资，目前所有拓展设施产权属北京韩村河龙 门农业生态观光有限公司所有。 2019 年 6 月 27 日，北京韩村河龙门农业生态观光有限公司 与北京蓝雨凯旋商贸有限公司签订了《房屋租赁合同》，合同中 明确了租赁标的物为：青年营拓展场地、拓展设施及集装箱房。 租赁期为 2019 年 8 月 1 日至 2024 年 7 月 31 日，在租赁期内相 关租赁物的使用权归北京蓝雨凯旋商贸有限公司。 （二）伤者基本情况 姓 名 ： 翟 X 强 ； 性 别 ： 男 ； 年 龄 ： 39 岁 ； 身 份 证 号 ： 13043219811201XXXX。 经北京朝阳急诊抢救中心诊断：1.颈 4/5 骨折脱位；2.颈 5 - 3 - 椎体爆裂骨折；3.颈 6 椎体压缩骨折；4.颈部骨髓损伤。 根据伤者提供的诊断证明，结合诊断证明比对《事故伤害损 失工作日标准》（GB/T15499-1995）确定伤者翟 X 强构成重伤。 二、事故发生经过 经调查：2021 年 5 月 3 日上午，游客翟 X 强开车带着儿子翟 X 芃、妻子陈 XX 到达北京国际青年营房山营地，经验票后开车进 入营地，并在营地内搭好帐篷。午饭后，翟 X 强看见“勇者之路” 项目上有人在网上扶着中间绳子行走，随后，翟 X 强带着儿子翟 X 芃从设施的一端，通过第一个平台后，两人一手拽着中间的绳 子一手拽着网边从网的右侧走到第二个平台，从第二平台沿着网 的左侧往回走，在走到中间位置时护网翻动，翟 X 强、翟 X 芃以 及另一游客谢 XX 从高空坠落，翟 X 强直接掉到一个铁板上。翟 X 强妻子陈 XX 第一个跑到翟 X 强面前，询问情况，随后有工作人 员赶来询问情况后，拨打 120 将翟 X 强送到了医院。 - 4 - 三、事故原因和性质 （一）事故直接原因 “勇者之路”项目应在专业人员指导下使用，北京蓝雨凯旋 商贸有限公司经营过程中，现场工作人员未及时发现并制止游客 错误使用“勇者之路”项目的行为，导致事故的发生。 （二）事故间接原因 1.北京蓝雨凯旋商贸有限公司安全管理不到位，现场安全员 未履行对游客的安全警示职责，未及时发现并制止游客使用“勇 者之路”项目；安全检查不到位，未及时消除事故隐患，对事故 发生负有主要责任。 2.北京韩村河龙门农业生态观光有限公司与北京蓝雨凯旋 商贸有限公司签订了《房屋租赁合同》，未签订专门的《安全生 产管理协议》，在《房屋租赁合同》中也未明确各自的安全生产 管理职责，未对北京蓝雨凯旋商贸有限公司进行有效的管理督 促，对事故发生负有责任。 （三）事故性质 鉴于上述原因分析，根据安全生产有关法律、法规的规定， 调查组认定，该起事故是一起一般生产安全责任事故。 四、对相关责任单位的责任分析及处理建议 鉴于上述原因分析，调查组提出如下处理建议： 1.由公安机关对现场管理人员立案侦查。 2.北京蓝雨凯旋商贸有限公司安全管理不到位，现场安全员 未履行对游客的安全警示职责，未及时发现并制止游客使用“勇 - 5 - 者之路”项目；安全检查不到位，未及时消除事故隐患的行为， 违反了《中华人民共和国安全生产法》第三十八条第一款、第一 百零九条第（一）项的规定，依据《中华人民共和国安全生产法》 第一百零九条第（一）项的规定，给予该单位罚款人民币贰拾万 元整的行政处罚，并停业整顿消除安全隐患。 3.北京韩村河龙门农业生态观光有限公司与北京蓝雨凯旋 商贸有限公司签订了《房屋租赁合同》，未签订专门的《安全生 产管理协议》，在《房屋租赁合同》中也未明确各自的安全生产 管理职责，未对北京蓝雨凯旋商贸有限公司进行有效的管理督 促，违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十六条第二款、 《北京市生产经营单位安全生产主体责任规定》第二十七条的规 定，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百条第二款的规定， 给予该单位罚款人民币肆万玖千元整的行政处罚。 五、事故防范和整改措施建议 为汲取此次事故教训，防止类似事故的再次发生，针对这次 事故反映出的问题，提出以下事故防范和整改措施： （一）认真抓好整改，坚决堵塞漏洞，提升本质安全水平 此次事故的发生，反映出北京蓝雨凯旋商贸有限公司企业安 全生产主体责任落实不到位、现场安全管理不到位、安全措施贯 彻落实不到位，教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产 规章制度和安全操作规程不力，安全意识淡薄等问题，该公司应 深刻汲取事故教训，切实开展有针对性的安全生产教育、培训工 作，强化安全防护、安全提示，特别是设备设施的巡查检查以及 - 6 - 维护，强化项目现场管理，特别是专业人员指导行为，坚决杜绝 类似事故发生。北京韩村河龙门农业生态观光有限公司要严格落 实相关管理制度，依照有关法律法规，签订专门的《安全管理协 议》，加强安全生产工作的统一协调和管理，特别是现场管理及 隐患整改工作，真正督促承租方将安全生产主体责任落到实处， 切时消除安全事故隐患。 （二）强化底线思维，紧盯设备隐患，筑牢安全稳定根基 行业主管部门要针对游乐设施存在的安全隐患，开展隐患大 排查。督促生产经营单位深入开展事故隐患排查治理，严格落实 各项规章制度、操作规程，确保安全生产主体责任落实到位，对 存在安全生产违法行为的生产经营单位要责令整改,并严格依法 实施处罚，坚决杜绝类似事故的再次发生。 （三）时刻居安思危，精准有效治理，保障生命财产安全 相关部门以及属地政府要根据事故成因，举一反三，切实加 强监督和管理。一是针对设备维护问题，要督促设施管理方或承 租方加强日常维护养护，确保设备设施正常运行，及时发现并消 除隐患。二是针对操作不当问题，要加强对操作人员的管理和教 育，使操控人员熟悉设备控制相关流程。三是针对游客违规操作 使用问题，应当采取引导性安全防范措施，如报警装置、警示性 标志等措施，用以警示游客。同时，采取相应人为干预方法，引 导游客正确操作使用设备设施，坚决杜绝游客违规使用行为。 （四）充分研判风险，完善各项预案，坚决防范事故发生 游乐设施经营者应当根据各种安全风险隐患，制定切实可行 - 7 - 的应急预案和救援方案，明确各级人员的职责和义务，明确应急 疏散和救援程序。行业主管部门以及属地政府要监督游乐设施经 营者在做好日常维护检查的同时，适时组织针对不同风险隐患的 演练，监督其制定充分、可靠的应急措施。