窦店镇“3·22”农村污水治理工程一般生产安全事故调查报告.pdf
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- 1 - 窦店镇“3·22”农村污水治理工程 一般生产安全事故调查报告 2021 年 3 月22 日 13时 08 分许，房山区窦店镇芦村污水治 理工程施工现场发生坍塌，造成 1 名工人受伤，送往房山区第一 医院抢救，22 日15 时 30分抢救无效死亡。 根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和 调查处理条例》《北京市生产安全事故报告和调查处理办法》和 《北京市生产安全事故调查处理工作规则》规定，区政府成立了 由区应急局牵头、房山公安分局、区总工会、区人力资源社会保 障局、区水务局及窦店镇为成员单位的“3·22”事故调查组， 并邀请区纪委区监委同步参与事故调查。 事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实 事求是、注重实效”的原则，对建设、设计、施工、监理等单位， 从工程设计、招投标、承发包、经营管理、安全管理、技术管理 等方面开展调查。通过现场勘验、调查取证和综合分析，查明了 事故发生的经过、原因，认定了事故性质和责任，提出了对有关 责任人员和责任单位的处理建议，针对事故暴露出的问题提出了 防范措施。现将有关情况报告如下： 一、事故基本情况 （一）工程概况 1.工程名称：房山区农村污水治理工程（一期重点村截污治 - 2 - 污）施工（窦店镇） 2.工程地点：房山区窦店镇 3.工程内容：窦店镇 HDPE 双壁波管污水管线（DN200mm、 DN300mm、DN400mm管线）、配套检查井和阀门井、一体化泵站等 工程，还有拆除恢复沥青路面。 4.工程项目招投标情况： 窦店镇污水处理工程属于我区农村污水治理工程（一期）的 一部分，由区水务局承担工程监理、设计招投标工作，并委托窦 店镇人民政府负责施工招投标以及项目实施管理、监督检查工 作。 2020 年 6 月，窦店镇人民政府在北京市政府采购网、北京 市公共资源交易平台发布污水处理工程公开招标公告，并与招投 标代理公司北京北咨工程咨询有限公司按照要求组织开展投标 企业资质审核、专家评标等评标流程。北京市平谷区水利工程公 司、安徽水安建设集团股份有限公司、北京金河水务建设集团有 限公司等 11 家企业参与投标。2020 年7 月，北京市平谷区水利 工程公司以签约合同价 6768.9701万元成为中标单位。 经调查，该工程招投标过程是按照相关要求通过北京市公共 资源交易平台公开进行，未发现招投标过程中存在违法违规行 为。 5.工程分包转包情况： 窦店镇污水处理工程存在劳务分包情况。2020年9月15日， - 3 - 工程承包方北京市平谷区水利工程公司与北京圣凯建筑劳务有 限公司签订工程施工劳务分包合同，约定由北京圣凯建筑劳务有 限公司提供管道开挖辅助施工、管道安装、管道回填辅助施工、 检查井砌筑等劳务内容，劳务分包金额 698 万元。 北京圣凯建筑劳务有限公司与徐 X 团口头约定，劳务分包金 额由圣凯建筑劳务有限公司抽取管理费及税费共计 34.9 万元， 即劳务分包总金额698万元的5%（其中管理费为2%，税费为3%）， 其余部分再由平谷水利工程公司代扣代发工人工资，除去工人工 资之外劳务分包总金额的剩余部分为徐 X 团所得利润。调查认为 徐 X 团与北京圣凯建筑劳务有限公司之间不存在雇佣关系，应属 于合作关系，因此窦店镇污水处理工程存在违规劳务转包问题。 该工程实际施工劳务负责人为徐 X 团，施工工人共计 30 余 人为徐 X 团统一召集并进行管理，此人与北京圣凯建筑劳务有限 公司之间无劳务合同，且徐 X 团个人不具备劳务分包资质。2021 年 3 月 1 日起工人陆续进场开工，直至事故发生之日工人均未与 北京圣凯建筑劳务有限公司签订过劳务合同。施工过程中的现场 安全管理及劳务人员管理工作均由徐 X 团负责。 （二）事故相关单位情况 1.建设单位：北京市房山区窦店镇人民政府 2.施工单位：北京市平谷区水利工程公司，统一社会信用代 码：911101171029186803，类型：全民所有制，住所：北京市平 谷区南独乐河村村西，法定代表人：刘 XX，资质类别及等级： - 4 - 水利水电工程施工总承包贰级 2007/02/28。 3.监理单位：北京燕波工程管理有限公司，统一社会信用代 码：91110113101167678M，类型：有限责任公司（自然人投资或 控股），住所：北京市顺义区马坡镇白马路 49 号，法定代表人: 樊 XX，资质类别及等级：水利工程施工监理甲级，水土保持工 程施工监理甲级，水利工程建设环境保护监理不定级。 4.劳务分包单位：北京圣凯建筑劳务有限公司，统一社会信 用代码：91110109335425991A。类型：其他有限责任公司，住所： 北京市门头沟区永兴小区15号楼2层208室,法定代表人：张X， 资质类别及等级：劳务分包不分等级 2015/08/20。 5.设计单位：邯郸市水利水电勘测设计研究院，资质证书编 号：A113000761，经济性质：全民所有制，资质等级：水利行业 乙级；电力行业（水力发电（含抽水蓄能、潮汐））专业甲级； 水利行业（水库枢纽、引调水、灌溉排涝）专业甲级。 （三）死者基本情况 姓名：徐 X 全；性别：男；年龄：51 岁 籍贯：河南省淮阳县冯塘乡彭庄 082号 经法医鉴定：徐 X 全符合被巨大暴力作用于面部致颅脑损伤 死亡。 （四）现场勘验情况 事发地点位于该工程窦店镇芦村两排民房之间的胡同南北 走向的水泥路上，在水泥路上开挖沟槽，准备用于铺设污水管线。 - 5 - 沟槽已开挖 26.8 米，上宽 1.23 米、下宽 0.8 米，深 2.1米，沟 槽北侧已做 6.8 米的支护，南侧还有 20 米未做支护，沟槽经过 泡槽后，槽壁含水量较大，土质松散，导致南侧 20 米未做支护 的沟槽西槽壁发生坍塌，同时水泥板（宽 0.47 米、厚0.12 米） 也一同滑落至沟槽中，砸中正在沟底作业的徐X 全身上。 - 6 - - 7 - 二、事故发生经过及抢险救援情况 （一）事故发生经过 2021 年 3 月22 日 12时 30 分左右，徐 X 全等 3 人对已开挖 的沟槽进行支护，其中徐X 全和另外两名施工人员在沟槽底部做 支护，大约 13 时左右沟槽一侧槽壁发生坍塌，造成水泥板滑落， 导致徐 X 全被埋压砸中。 （二）事故救援情况 事发后，现场工人拨打120 并组织施救。一块水泥板（长 5 米、宽0.47 米、厚 0.12 米）压着徐 X 全，施救人员用大绳套着 水泥板抬起，并用手将埋压在徐 X 全身上的土清除，13 时 30分 许徐 X 全被救出。120 急救将其送往房山区第一医院，经抢救无 效死亡。 三、事故原因和性质 （一）事故直接原因 沟槽开挖过程中将居民的自来水管挖断并造成跑水，导致沟 槽被泡槽，槽壁变得湿润、松散，由于泡槽后处置不当，造成一 侧槽壁坍塌，水泥板一同滑落，致使槽底作业人员徐汝全被埋压。 （二）事故间接原因 1.施工现场管理混乱。北京市平谷区水利工程公司作为施工 主体，一是未按照施工方案进行施工，沟槽未按要求进行放坡， 未按要求进行堆土，支护方式与施工方案不符，发生跑水未采取 有效措施进行处置。二是未按程序办理复工手续即恢复施工作 业。三是对作业人员安全教育流于形式，未对沟槽开挖进行有针 - 8 - 对性的教育培训。 2.监理监管不到位。北京燕波工程管理有限公司作为监理单 位，未严格履行监理职责，监理人员巡视、检查走过场，对施工 单位存在未按施工方案施工，现场管理混乱的行为，未采取有效 措施予以制止，同时未向建设单位及相关部门进行上报。 3.北京圣凯建筑劳务有限公司未严格履行工程施工劳务分 包合同，存在违规转包行为。 （三）事故性质 鉴于上述原因分析，根据安全生产有关法律、法规的规定， 调查组认定，该起事故是一起一般生产安全责任事故。 四、对相关责任人员和责任单位的责任分析及处理建议 （一）建议追究责任人员 劳务分包人徐X 团，本项目现场的主要负责人，未按照施工 方案组织作业人员进行施工，在沟槽发生跑水后，组织处置措施 不当，对本起事故的发生应当负有责任，由公安机关对其立案侦 查。 北京市平谷区水利工程公司项目部吕 XX，本项目现场专职 安全员，对项目施工中的安全隐患监督检查不到位，未及时排查 事故隐患，未及时向项目部反映存在的事故隐患，对本起事故的 发生应当负有监管责任，由公安机关对其立案侦查。 （二）建议给予行政处罚的单位 1.北京市平谷区水利工程公司安全管理混乱，一是未按照施 工方案进行施工；二是对作业人员安全教育流于形式，未对沟槽 - 9 - 开挖进行有针对性的教育培训。违反了《中华人民共和国安全生 产法》第二十二条第（五）项、第（六）项、第二十五条第二款， 对事故负有主要责任，依据《中华人民共和国安全生产法》第一 百零九条第（一）项的规定，由区应急局给予该单位罚款叁拾万 元整人民币的行政处罚；对北京市平谷区水利工程公司法人，处 以上一年度收入的 30%的行政处罚；由区水务局依据《水利建设 市场主体信用信息管理办法》第 21 条第二项“行政处罚扣分标 准（罚款扣 3 分/次）”，在“全国水利建设市场监管服务平台” 上对其进行不良行为记录并扣 3 分。 2.北京燕波工程管理有限公司监理职责履行不到位，未严格 履行监理职责，监理人员巡视、检查走过场，对施工单位存在未 按施工方案施工，现场管理混乱的行为，未采取有效措施予以制 止，同时未向建设单位及相关部门进行上报。违反了《建设工程 安全生产管理条例》第十四条第二款，对事故发生负有责任。依 据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第（一）项的规 定，由区应急局给予该单位罚款贰拾伍万元整人民币的行政处 罚；对北京燕波工程管理有限公司法人，处以上一年度收入的 30%的行政处罚。 3.对于北京圣凯建筑劳务有限公司未严格履行工程施工劳 务分包合同，存在违规转包行为。违反了《中华人民共和国安全 生产法》第四十六条第一款，对事故发生负有责任，依据《中华 人民共和国安全生产法》第一百零九条第（一）项的规定，由区 应急局给予该单位罚款贰拾伍万元整人民币的行政处罚；对北京 - 10 - 圣凯建筑劳务有限公司法人，处以上一年度收入的30%的行政处 罚。 五、事故防范和整改措施建议 （一）严格落实主体责任 北京市平谷区水利工程公司、北京燕波工程管理有限公司要 深刻吸取事故教训，严格落实企业安全生产主体责任，抓好各项 安全生产政策措施的落实，全面提高施工安全管理水平，切实加 强安全施工管理工作。严格规范企业内部经营管理活动，举一反 三，把防风险落实到安全生产全过程，细化风险防范和隐患治理 措施，每班组进行反思总结和安全活动，引以为戒，把安全这根 弦始终贯穿安全管理全过程。落实对工程项目的安全管理责任， 要加强技术管理、安全管理，督促各级管理人员严格落实安全生 产责任制，杜绝“名不符实”的现象发生。北京燕波工程管理有 限公司要严格履行现场监理职责，加强对施工过程的监督管理， 严格审查施工方案，对发现施工单位存在的违法违规行为，要及 时督促整改，并报告相关部门。 （二）加强施工现场管理 全区各施工企业要深刻吸取事故教训，严格规范企业内部经 营管理活动，建立、健全并严格落实本单位安全生产责任制。各 施工企业要严查工程合同履约情况，组织检查、消除施工现场事 故隐患，施工项目负责人必须具备相应资格和安全生产管理能 力，项目负责人必须依法到岗履职，确需调整时，必须履行相关 程序，保证施工现场安全生产管理体系、制度落实到位。各施工 - 11 - 企业要严格技术管理，严格执行专项施工方案和技术交底的编 制、审批制度，现场施工人员不得随意降低技术标准，违章指挥 作业。 （三）加大行业监管力度 吸取教训，全面开展专项整顿。水利治污工程主管部门要 严格落实安全生产监管职责，督促各责任主体落实安全责任，深 入开展污水治理工程行业大检查活动，严厉打击非法违法施工行 为，建立工作长效机制，确保在施工程安全生产监督检查工作取 得实效。 （四）属地监管要做实做细 属地政府作为属地和工程建设单位，必须要严格按照施工方 案加强对施工过程的有效监管，切实履行属地建设单位的职责， 施工中要加强对辖区内施工现场的安全监管，根据工程规模、施 工进度，合理安排监督力量，制定可行的监督检查计划，严格监 管，要做实做细，严把工程质量和安全关，对于违反合同的问题 要明令禁止，对于施工中的违规违章作业行为要坚决制止，严厉 纠正，严肃处理。发现安全隐患及时整改，做到没有盲区，不留 死角，坚决遏制事故发生。