北京康达利德机械制造厂“7.12”一般生产安全事故调查报告.pdf
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北京康达利德机械制造厂“7·12” 一般生产安全事故调查报告 2020 年 7 月 12 日 9 时 04 分，区应急局接到房山公安分局 电话通知：位于窦店镇小高舍村的北京康达利德机械制造厂发生 一起触电事故，造成一名工人死亡。 接到事故通知后，区应急局、房山公安分局、窦店镇人民政 府主管领导及相关工作人员立即赶赴事故现场，指导善后工作并 进行初步现场勘验。 根据《生产安全事故报告和调查处理条例》的规定，房山区 人民政府成立由区应急局、房山公安分局、区总工会、区人力资 源社会保障局、窦店镇人民政府组成的“7·12”一般生产安全 事故调查组，并邀请区纪委区监委参加，同步开展事故调查处理 工作。 事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实 事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证，查明了 事故发生的经过和原因，认定了事故性质和责任，提出了对有关 责任人员和责任单位的处理建议，针对事故暴露出的问题提出了 防范措施。现将有关情况报告如下： 一、基本情况 （一）工程基本情况 1.工程名称：北京康达利德机械制造厂厂房改造工程 2.工程承发包情况 发包方：北京康达利德机械制造厂 承包方：刘某海（个人） （二）事故涉及相关单位情况及人员情况 发包单位：北京康达利德机械制造厂，统一社会信用代码为 92110111L16825755D，企业类型：个体（内地），住所为北京市 房山区窦店镇小高舍村东，经营者：张某，组成形式：个人经营。 承包方：刘某海，男，50 岁，四川省三台县中孝乡大田村 一组 029 号，无任何施工资质的个人。 （三）死者基本情况 徐某松，男，汉族，55 岁，河南省新县人。经法医鉴定， 符合电击死亡。 二、事故发生经过及抢险救援情况 北京康达利德机械制造厂经营者张某将厂房屋顶升高改造 工程发包给个人刘某海。2020 年 7 月12 日上午7 时上班作业， 分四个区域，每人负责一区域用倒链升高屋顶。约 7 时 30 分左 右，其他工友听到徐某松发出一声惊叫，后其他三名工友立即跑 过去，发现徐某松躺在地上，带班人员马某涛拨打了120 急救电 话，120急救人员到达现场后，经确认徐某松已无生命体征。 三、事故原因及性质 （一）直接原因 施工人员在用倒链升高屋顶作业过程中，未对倒链与电缆接 触处进行必要的防护措施，致使倒链与电缆接触长时间摩擦，电 缆绝缘层损坏，导致漏电。 （二）间接原因 1.工程承包人刘某海未建立安全生产责任制，未组织制定规 章制度和操作规程，未组织安全生产教育和培训工作。督促安全 工作不到位，未及时发现和消除生产安全事故隐患。 2.带班人员马某涛未能及时排查施工现场存在的生产安全 事故隐患，未制止和纠正工人冒险作业行为。 3.北京康达利德机械制造厂将工程发包给不具备安全生产 条件及相应资质的个人刘某海。 （三）事故性质 鉴于上述原因分析，根据安全生产有关法律、法规的规定， 调查组认定，该起事故是一起一般生产安全责任事故。 四、对相关责任人员和责任单位的责任分析及处理建议 （一）建议追究责任人员 1.刘某海对施工现场的安全生产管理不到位，未能及时发现 和消除施工现场安全隐患，导致事故发生，对该起事故负有责任， 建议由公安机关对其立案侦查。 2.带班人员马某涛未能及时排查施工现场存在的生产安全 事故隐患，未制止和纠正工人冒险作业，对该起事故负有责任， 建议由公安机关对其立案侦查。 （二）建议给予行政处罚单位 北京康达利德机械制造厂将工程项目发包给个人刘某海，违 反了《中华人民共和国安全生产法》第四十六条第一款，对事故 发生负有责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九 条第（一）项的规定，建议给予该单位罚款二十五万元整人民币 的行政处罚。 五、事故防范和整改措施建议 （一）北京康达利德机械制造厂要深刻吸取事故教训，举一 反三，全面加强从业人员安全生产培训教育，确保具备必要的安 全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作，切实提 高从业人员安全意识，使现场作业人员真正能够知晓作业环节的 危险因素，严格施工现场安全管理，安排专人现场值守，改进和 规范工程承发包环节的管理，加强企业资质管理工作，及时发现 并消除作业现场各类安全隐患，避免类似事故再次发生。 （二）窦店镇人民政府要加大辖区内建设工程的监管力度， 督促企业落实安全生产教育培训制度，重点检查企业有无“三违” 及冒险作业现象，及时消除各类事故隐患，防止各类事故的发生。 （三）各乡镇（街道）要严格落实属地监管职责，督促各责 任主体落实安全生产责任，严格按照相关法律、法规加强对从业 人员的安全教育培训，督促现场作业人员严格执行本单位安全操 作规程和规章制度，杜绝作业人员“三违”行为的发生。 （四）各生产经营单位要吸取事故教训，依法落实安全生产 主体责任，切实加强本单位安全生产管理，对所有进场前的施工 人员针对该工程具体情况进行安全教育和培训，必须同时进行安 全交底，对施工中可能发生安全问题的环节进行预测，提出预防 措施，无特殊原因和保护措施，不准带电作业。加强带电作业的 安全防护和监管工作，加强对作业现场的隐患排查，及时发现并 消除事故隐患，防止类似事故再次发生。