南水北调中线干线北京段工程停水检修项目第一标段“4·29”中毒事故调查报告.pdf
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- 1 - 南水北调中线干线北京段工程停水检修项目 第一标段“4·29”中毒事故调查报告 2020 年 4 月29 日 9 时10 分左右，南水北调中线干线北京 段工程停水检修 12 号排空井，发生井下作业人员晕倒事故，造 成 3 人受伤，1 人医学观察。 事故发生后，区委书记陈清、区长郭延红高度重视，第一时 间作出批示，区委常委、政法委书记魏广勋，副区长、房山公安 分局党委书记、分局长李宝虎，城关街道办事处主要领导赶到现 场指挥处置，区应急局相关人员立即赶赴现场，调查了解情况， 城关街道派出所第一时间控制了相关责任人。 北京市安委会对事故调查情况进行挂牌督办，房山区人民政 府成立由区应急局、房山公安分局、区总工会、区人力资源社会 保障局、区水务局、区住房城乡建设委、城关街道办事处组成的 “4·29”事故调查组，邀请区纪委区监委参加，同步开展事故 调查处理工作，并聘请专业鉴定机构及专家对现场物质进行取样 检测分析。 事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实 效”的原则，通过现场勘验、检测分析、调查取证，深入分析和 反复论证，查明了事故发生的经过和原因，认定了事故性质和责 任，并提出了对有关责任单位的处理意见及事故防范措施整改意 见。现将有关情况报告如下： - 2 - 一、事故基本情况 （一）事故相关单位情况 工程名称：南水北调中线干线北京段工程（惠南庄泵站出口 -团结湖末端闸）停水检修项目第一标段。 建设单位：北京市南水北调干线管理处，地址：北京市海淀 区东冉北街 9 号宝蓝金园国际中心 A 区三层3005，法定代表人： 张 XX。 施工单位：北京韩建水利水电工程有限公司，地址：房山区 韩村河镇岳李路 38 号，法定代表人：孙XX，资质类别及等级： 水利水电工程施工总承包壹级、市政公用工程施工总承包壹级。 监理单位：河南华北水电工程监理有限公司，地址：郑州市 金水区北环路 36号华北水利水电学院综合实验楼 1606 号，法定 代表人：聂 XX，经营范围：工程咨询监理。 （二）工程招投标情况 2019 年 9 月6 日，北京市南水北调干线管理处将该工程项 目在北京市招投标平台发布招标公告。9 月 26日开标，中标单 位为北京市韩建水利水电工程有限公司。双方于 2019 年10 月 11日签订了建设工程施工合同，工期为2019年11月1日至2020 年 6 月 30日，工期 243天。 （三）工程施工备案情况 2019 年 10月 24 日，北京市南水北调干线管理处向北京市 南水北调工程质量监督站进行了质量监督备案。 - 3 - 2019 年 12月 19 日，向北京市水利工程质量安全监督站进 行了备案，编号（2020）京水安监（0001）号。 （四）工程施工监管情况 1.该项目为南水北调中线干线北京段工程停水检修项目，为 市级水务项目，工程建设由北京市水务局负责实施。 依据北京市水务局《关于北京市水利工程施工安全监督暂行 办法》（京水务安[2017]77 号）第三条，本市水利工程施工安全 监督工作实施分级管理。市水行政主管部门负责指导全市水利工 程施工安全监督工作，并具体负责市级蓄滞洪区和市管河道、渠 道、水库、湖泊范围内直接管理的水利工程施工安全监督工作。 因此，该项目施工安全监管由北京市水务局或水务局委托的专业 监管单位负责。 2.河南华北水电工程监理有限公司作为南水北调中线干线 北京段停水检修工程项目监理单位，主要职责是工程维修。工程 开工后，提供了水利工程安全管理有关备案手续；编制了监理规 划、监理安全管理目标计划、安全体系信息、安全管理制度、安 全监理实施细则及应急预案等实施性文件；审批了施工单位的有 限空间作业管理专项施工方案。 二、事故发生经过及抢险救援情况 （一）事故发生经过 2020 年 4 月29 日，北京市南水北调中线干线北京段工程停 水检修项目施工第一标段，施工单位北京韩建水利水电工程有限 - 4 - 公司，在未进行到该工序且未告知项目管理单位和监理单位的情 况下，安排了 4 名工人对12 号排空井进行井内除锈刷漆作业。 6 时 30 分，北京市韩建水利水电工程有限公司所属工人班 长蒋来 X，安排葛 XX、马 XX、蒋锁 X、李 XX 4 名工人至南水北 调中线干线北京段工程停水检修第一标段 12 号排空井对井下阀 门进行刷防锈漆作业。8 时30 分左右，葛XX、马 XX、蒋锁 X 三 人下到 12 号排空井中，李 XX 在井外。作业过程中葛 XX 感觉气 闷，蒋锁 X 安排葛 XX 和马 XX 上去透气，葛 XX 上来后与蒋锁 X 沟通发现其在井下没回应，葛 XX、马 XX、李XX 立即下到井下救 人，下去后 3 人感到呼吸困难，葛 XX 爬出井向路人求助，这时 另 3 人已晕倒，路人帮忙报警。 （二）现场救援处置情况 2020 年 4 月 29 日 9 时 16 分，总指挥中心接警，位于城关 西大街洪寺健身广场东侧 20 米处有 3 人被困井下，调派城关消 防站 3 部消防车赶往现场。 9 时 28 分，城关消防站人员到场，9 时 49 分，人员全部救 出，昏迷人员经过指战员和120 抢救恢复意识，随后送往房山中 医院救治。 三、事故人员受伤及救治情况 蒋锁 X、李 XX、马 XX 三人住院治疗，葛 XX医学观察。 蒋锁 X（男，江苏人）。 李 XX（男，山西人）。 - 5 - 马 XX（男，吉林人）。 葛 XX（男，吉林人）。 四名员工此前一直在北京韩建水利水电工程有限公司务工， 工作时间五年以上，工资由该公司支付。 经向医院了解情况，4 人经检查，肺部无损伤，已于送医的 第二日 4 月30 日全部出院。 四、事故的原因和性质 （一）事故的直接原因 经检测机构及专家对提取的物证、证人证言、鉴定检测结论、 医院诊断证明，进行综合分析，确认事故直接原因为：北京市韩 建水利水电工程有限公司作业人员违章进入12#排空井有限空间 对阀门进行刷涂防锈漆作业，作业人员因吸入混合性气体导致的 急性中毒。 （二）事故的间接原因 1.北京韩建水利水电工程有限公司未严格落实有限空间作 业的危险作业管理审批制度，违反了《有限空间作业安全技术规 范》5.2.1 规定：“有限空间作业前，应进行作业审批。有限空 间作业审批表应经单位审批责任人签字确认，并存档保存至少 1 年”。 2.北京韩建水利水电工程有限公司未严格落实有限空间作 业的危险作业管理检测制度，违反了《有限空间作业安全技术规 范》5.9.2 规定：“应根据有限空间内可能存在的气体种类进行 - 6 - 针对性检测。但应至少检测氧气、可燃气、硫化氢和一氧化碳”。 3.北京韩建水利水电工程有限公司未严格落实有限空间作业 的危险作业管理通风制度，违反了《有限空间作业安全技术规范》 6.1.6 规定：“在有限空间内进行涂装作业、防水作业、防腐作 业、焊接作业、动火作业、内燃机作业等，作业过程中应保持通 风”。 4.北京韩建水利水电工程有限公司未监督、教育从业人员按 照使用规则佩戴、使用符合国家标准或者行业标准的有限空间作 业防护用品，违反了《有限空间作业安全技术规范》6.1.1规定： “在确认作业环境、作业程序、安全防护设备、个体防护装备及 应急救援设备设施符合要求后，作业负责人方可许可作业者进入 有限空间作业”。 5.北京韩建水利水电工程有限公司未严格落实有限空间作 业对工人进行专项培训，违反了《有限空间作业安全技术规范》 7.4.1 规定：“有限空间作业应当建立安全培训制度，涵盖有限 空间作业培训计划、培训对象、培训内容、培训档案管理等内容”。 6.北京韩建水利水电工程有限公司未严格落实有限空间作 业需要明确监护者及其安全职责，违反了《有限空间作业安全技 术规范》5.1.1 规定：“作业单位应按照有限空间作业方案，明 确作业负责人、监护者、作业者及其安全职责”。 7.河南华北水电工程监理有限公司作为工程项目监理单位， 监督管理不到位，没有发现施工单位未上报方案和材料进场报验 - 7 - 手续的情况下擅自施工行为。 （三）事故的性质 鉴于上述原因分析，认定该事故是一起违章作业导致的安全 生产责任事故。 五、处理意见 事故发生后，区应急管理局对北京韩建水利水电工程有限公 司法定代表人孙 XX 进行约谈，要求全线停工整顿，并对该建设 施工工程多个施工点进行了检查，发现问题隐患如下： 1.施工单位未为从业人员提供符合行业标准的劳动防护用 品，包括安全帽受油漆腐蚀严重、安全带没有检验标志，涉嫌违 反《中华人民共和国安全生产法》第四十二条的规定，依据《中 华人民共和国安全生产法》九十六条第四项（罚款 5 万元以下）。 2.施工单位有限空间作业应急救援预案不健全，涉嫌违反 《中华人民共和国安全生产法》第七十八条的规定，依据《中华 人民共和国安全生产法》九十四条第六项（罚款 2 万元以下）。 3.施工单位安全设备的使用不符合行业标准，包括有限空间 作业未使用专用的气体检测仪，只有便携式检测仪，涉嫌违反《中 华人民共和国安全生产法》第三十三条第一款的规定，依据《中 华人民共和国安全生产法》九十六条第二项（罚款 2 万元以下）。 4.施工单位未向杨 XX、李 XX等有限空间作业人员，告知作 业场所危害因素和防范措施，涉嫌违反《中华人民共和国安全生 产法》第四十一条的规定，依据《中华人民共和国安全生产法》 - 8 - 九十四条第三项（罚款 5 万元以下）。 5.施工单位未如实记录安全生产教育培训情况，包括职工培 训无学时记录、无培训时间、无考核结果，涉嫌违反《中华人民 共和国安全生产法》第二十五条第四款的规定，依据《中华人民 共和国安全生产法》九十四条第四项（罚款 5 万元以下）。 6.施工单位未建立健全特种作业人员档案,涉嫌违反《特种 作业人员安全技术培训考核管理规定》第三十四条的规定，依据 《特种作业人员安全技术培训考核管理规定》第三十八条的规定 （警告、并处罚款 1 万元以下）。 7.施工单位违反安全管理规定作业，包括有毒有害气体检测 间隔时间大于行业标准，涉嫌违反《安全生产违法行为行政处罚 办法》第四十五条第一项的规定，依据《安全生产违法行为行政 处罚办法》第四十五条（警告、罚款 1 万元以上 3 万元以下）。 8.施工单位有限空间作业审批表要素不全，缺少作业危害因 素。 9.施工单位对 21 号排气井有限空间作业安全技术交底无人 签字。 10.施工单位未建立本单位有限空间台账。 上述行为涉嫌违反《中华人民共和国安全生产法》第四十二 条、第七十八条，第三十三条第一款、第四十一条、第二十五条 第四款的规定和《特种作业人员安全技术培训考核管理规定》第 三十四条的规定以及《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十 - 9 - 五条第一项的规定，所有违法行为可累计处罚 23 万元以下。将 对北京韩建水利水电工程有限公司存在的上述违法行为依法处 以 22.9 万元人民币的行政处罚。 责成北京韩建水利水电工程有限公司对事故发生负有责任 的相关责任人进行处理。 六、事故防范和整改措施建议 针对该起事故暴露出的问题，全区各企业要坚守“发展决不 能以牺牲人的生命为代价”的红线意识，严格落实企业安全生产 主体责任，落实各项安全生产措施，全面提高安全生产管理水平， 切实加强企业安全管理工作。 （一）严格落实企业主体责任，遵守各项施工操作规程 北京韩建水利水电工程有限公司必须严格落实企业主体责 任，针对事故举一反三，切实制定整改措施，严查事故隐患，严 格遵守有限空间作业操作规程，建立健全并落实有限空间作业审 批制度、检测制度、通风制度、教育培训制度、特种作业持证上 岗作业制度，为有限空间作业人员提供必要的劳动防护用品，建 立健全应急救援预案，确保有限空间作业安全。同时，在其他生 产施工环节，要加大安全投入，为工程配备足额安全管理人员， 严格安全、技术管理，严格执行专项施工方案、技术交底并如实 记录、审批制度，现场施工人员不得随意降低安全、技术标准， 杜绝违章指挥作业，防范事故发生。 （二）强化监理职责，确保监理到位 - 10 - 河南华北水电工程监理有限公司应按照法律、法规和工程建 设强制性标准，必须加强对施工单位实施有效监理，依据监理内 容编制监理规划，制定监理目标，严格执行安全监管等各项管理 制度，严格审批施工单位的有限空间作业管理专项施工方案。根 据工程进度制定有针对性的监督检查计划，严格执行相关法律法 规标准。监理过程中对检查发现的各项安全隐患及时下达监理指 令并督促整改，情节严重的，应要求施工单位暂停施工，并及时 报告相关管理部门，确保监理到位。 （三）严格发包管理责任，落实安全生产措施 建设单位北京市南水北调干线管理处，要严格落实发包责 任，对目前施工中存在的所有安全隐患风险点进行分析，制定措 施，对后期项目实行一人一区安全生产负责制，严格执行专项作 业审批制度，强化日常检查巡查工作，督促各方履约，落实主体 责任，全力保障施工后期阶段工程质量、进度和安全。督促要求 施工单位加强项目管理，按照建设工程工作程序，履行施工作业 各项审批程序，严禁未批先干现象再次发生，并要求监理单位按 照施工计划加强泵站和沿线巡视巡查，发现问题及时制止纠正。 同时，要加强人防、技防、物防管理，对阀井监控设备进行全线 自查维护，确保线路设备良好运行。 （四）加强行业监管，确保水务工程施工安全 区水务部门，作为行业管理部门，要切实履行行业监管责任， 加强对水务建设工程的管理，明确建设、施工、监理等各类主体 - 11 - 的安全管理职责，督促各类主体提升自我防范意识，切实履行安 全生产主体责任。对全区所有在施工程进行全面检查，指导各责 任主体及时消除各类风险隐患，提升安全管理水平。对涉及有限 空间作业的工程，严格按照《有限空间作业技术规范》加强监督 检查，确保水利工程施工安全。 （五）强化属地监管责任，防止安全事故发生 城关街道作为属地政府，要认真吸取去年以来发生的几起事 故教训，举一反三，切实履行属地责任，落实“党政同责、一岗 双责、齐抓共管”的属地责任体系，进一步强化党委、政府对安 全生产工作的领导责任，层层落实责任制。全面掌握本地区风险 点、风险源，严抓、严查、严处，真正做到守土有责、守土尽责。 建立隐患排查、安全检查、隐患整改长效机制，对重点行业领域， 集中开展拉网式、地毯式隐患大检查、大整治，不留死角。认真 做好事故隐患排查治理工作，查找不足，加大对隐患的整改力度， 盯着问题抓整改，隐患不整改不放松，整改不彻底不放过，对问 题企业、问题项目、问题场所等做到及时发现、及时整治、及时 解决，确保不再发生类似事故。 （六）行业主管部门主动而为，不断加强隐患排查治理 全区所有行业管理部门和所属企业，必须按照“管行业必须 管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全”的要求， 始终坚守安全第一生命至上观念，不断深化隐患排查治理工作， 依据行业自身特点，制定本部门、本行业领域和本系统的隐患排 - 12 - 查检查方案，明确工作标准，突出行业重点，细化内容清单，从 严从细压实监管责任，强化监管力度，确保隐患排查和整改实效， 将隐患消除在萌芽状态。全区涉及有限空间作业的单位，也要深 刻吸取事故教训，不断提高对有限空间作业安全生产的认识，严 格按照《有限空间作业安全技术规范》进行作业，抓好有限空间 作业安全监管，确保我区安全生产形势持续稳定。