北京良乡义和餐饮管理有限公司“11·6”爆燃事故调查报告.pdf
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- 1 - 北京良乡义和餐饮管理有限公司 “11·6”爆燃事故调查报告 2019 年 11 月6 日 11 时29 分，在房山区拱辰街道西潞北大 街的北京良乡义和餐饮管理有限公司（金手勺）（以下简称“义 和餐饮公司”）发生一起燃气爆燃事故，造成三人受伤，直接经 济损失3 万元。 事故发生后，区委、区政府迅速贯彻落实蔡奇书记、陈吉宁 市长、张家明副市长重要批示精神，区委书记陈清、区长郭延红 高度重视，立即带领区城市管理委、区应急局、区市场监管局、 区城管执法局、房山消防支队、房山公安分局等相关部门和属地 政府赶赴现场进行处置，并对相关工作做出安排部署。北京市安 委会对事故调查情况进行挂牌督办，市应急管理局全程参与事故 调查。房山区政府成立由区应急局、房山公安分局、区城市管理 委、区市场监管局、区城管执法局、区交通局、区总工会、区人 力资源和社会保障局、房山消防支队、区商务局、拱辰街道办事 处组成的“11·6”联合事故调查组，并邀请区纪委区监委参加， 同步开展事故调查处理工作。 事故调查组委托北京市燃气及燃气用具产品质量监督检验 站对燃气管道、气瓶内气体进行技术鉴定，请北京理工大学爆炸 专家进行分析。 事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重时 - 2 - 效”的原则，通过对相关人员询问、调查取证、视频监控和综合 分析，初步查明了事故经过和直接原因，针对事故暴露出的问题 提出防范措施。现将有关情况报告如下： 一、事故基本情况 （一）事故发生单位情况 北京良乡义和餐饮管理有限公司，成立于2016年3月26日， 注册地址为北京市房山区拱辰街道三街第二社区居委会西西潞 北大街东侧 10米，法定代表人为杨 XX，公司类型为有限责任公 司（自然人投资或控股），注册资本 100万元；统一社会信用代 码为 91110111MA01J2BJ28，经营范围包括餐饮管理、销售食品、 餐饮服务；食品经营许可证编号为 JY21111112399340，经营项 目包括热食类食品制售、冷食类食品制售、预包装食品制售，含 冷藏冷冻食品，有效期至 2024 年5 月 19 日。 2019 年 9 月，于XX 租用事发场地同时使用北京良乡义和餐 饮管理有限公司营业执照进行餐饮经营，并使用“金手勺”招牌 对外经营，共有员工7 人。 （二）事发餐馆基本情况 1.事发餐馆位置及结构布局 事发餐馆位于房山区拱辰街道西潞北大街东侧 10 米庆丰包 子铺二楼义和餐饮公司，街面牌匾为“金手勺”。通过楼梯进入 二层餐馆，餐馆总面积 110平米，二楼北侧为餐厅和服务台，南 侧为厨房操作间。 - 3 - 事故发生现场为义和餐饮公司厨房操作间，厨房操作间位于 二楼南侧，厨房为东西向，东西长约4.7 米，南北宽约3.2米， 高约 2.5 米，西侧为临街阳台，东北侧有开放门洞，但不与地面 或其他房间相通。厨房东侧靠墙有一台方形四灶煲仔炉，煲仔炉 上方为不锈钢厨具架，厨具架底部墙上有一个电表箱；南侧靠墙 位置并排两台中餐燃气炒菜灶（三灶），炒菜灶上方为抽油烟机， 炒菜灶西侧靠墙位置有一台柜式烤箱，两台炒菜灶中间隔有南北 向放置的长方形调料架（放置有各式不锈钢调料罐），厨房中间 并排两个操作台（内嵌冷冻柜）与调料架垂直相接；厨房北墙有 传菜窗口、洗菜盆、厨具架；阳台南侧角落有一台热水器，北侧 窗户有一个排风扇；厨房顶部为塑料吊顶，两个照明灯。厨房东 北侧和西侧各有一个摄像头。 2.液化石油气瓶储存及管道连接情况 义和餐饮公司气瓶间设置和燃气连接管道为原有管道。液化 石油气瓶放置于气瓶间内，该气瓶间在店铺一层后院，共存有三 瓶，均为 50 公斤液化石油气瓶，气瓶间有气化装置、集气装置 和液化石油气调压器，气瓶间有燃气报警器但没有联动的紧急切 断装置，气瓶间顶部有排气扇。气瓶通过蒸发器、集气罐、调压 器、金属管路等设备连接到二楼厨房操作间，与厨房内的燃气灶 具相连。厨房灶台燃气管道由韦 XX（供气人）安装调试，导致 事故发生的煲仔炉的连接软管由韦XX 近期安装连接并用肥皂泡 沫进行试漏。 - 4 - （三）房屋租赁情况 房山区拱辰街道西潞北大街东侧10米门面房共计220平米， 房屋所有权为房山区拱辰街道三街村经济合作社，2018 年 8 月 出租给个人尹X，租赁期自2018 年 8 月 1 日起至2020 年 9 月30 日止，租期二年。每年租金25 万元，共计 50万元。 尹X将房山区拱辰街道西潞北大街东侧10米门面房共计220 平米出租给北京良乡庆丰包子铺，法定代表人为张 X。租赁期自 2019 年 9 月 20 日起至 2020 年 9 月 19 日止。租金为 50 万元， 主要用于经营餐饮。 北京良乡庆丰包子铺张 X 将房山区拱辰街道西潞北大街东 侧10 米门面房庆丰包子铺二楼（110平米）租予于 XX，以王 XX （于 XX 妻子）名义签订的租赁协议，租赁期自 2019 年 10 月 1 日起至 2020 年 9 月 30 日止，主要用于经营餐饮。于 XX 向张 X 一次性交纳 11万元，其中 9 万为 6 个月房租，2 万元为押金。 （四）液化石油气供应情况 经查，于 XX 租用事发场地同时使用北京良乡义和餐饮管理 有限公司营业执照进行餐饮经营后，使用的液化石油气由韦 XX （男，39 岁，河南省鹿邑县人，微信名称“财哥”）提供，双 方未签订供气合同。自10 月 15 日到事发时，韦 XX 向义和餐饮 公司配送液化石油气3 次共 6 瓶，每瓶 50公斤，供气价格为 6.4 元每公斤。韦 XX 为义和餐饮公司所供液化石油气来源于河北省 涿州市青裕燃气有限公司，充装价格为 4.6 元每公斤。韦 XX 运 - 5 - 输液化气车辆为其自有厢式货车，车牌号：京 Q0Z2P8，道路运 输有效期至 2020 年3 月 31 日。 二、事故经过及应急救援情况 （一）事故发生经过 2019 年 10 月15 日左右，义和餐饮公司开始经营事发餐馆， 共有员工7 人。餐厅区域尚未对外正式营业，但接受外卖订单。 正常上班时间为上午9 时许至晚 22时。11 月 6 日正常上班，接 受外卖订单后，于 XX、李 X 负责炒菜，王 X 龙负责配菜。调阅 事故现场监控录像显示，11 时 29 分 43 秒，连接煲仔炉的软管 脱落，大量白雾气体向斜上方喷泄，于 XX、李 X 等人发现后迅 速躲闪，厨师李 X 迅速关闭了厨房内管道阀门，11 时 29 分 47 秒，泄漏气体遇到高温后发生爆燃。于XX 到后院气瓶间关闭了 气瓶间总阀门，燃烧逐渐减小，泄漏出来的燃气完全燃烧殆尽后， 气体燃烧停止。事故造成 3 人受伤，厨房西侧玻璃窗被气浪推落， 厨房内顶棚破损严重，厨房东侧厨具架上物品以及顶棚材料有明 显过火痕迹。 （二）事故应急救援情况 2019 年 11 月6 日 11 时33 分，消防总队指挥中心接警，位 于房山区拱辰街道西潞北大街 57 号东北金手勺饭店二楼发生燃 气闪爆警情，迅速调派良乡中队、城关中队共计 8 辆消防车 40 名指战员赶往现场处置。相关领导立即带领支队全勤指挥部赶赴 现场指挥。同时，支队指挥中心第一时间调派西潞园社区微型消 - 6 - 防站赶往现场处置并通知分局调派民警赶往现场。11 时50 分， 良乡中队 5 辆消防车 25 名指战员到达现场未发现明火，随即设 置警戒区域，成立搜救小组进入现场进一步搜救，并同时关闭液 化气罐阀门及喷淋阀门。经核实，金手勺饭店二楼操作间液化气 发生爆燃，操作间天花板、窗户损坏，造成饭店 3 名工作人员受 伤，伤者已由 120送往燕化凤凰医院。3 名伤者为烧灼伤，截至 11月 18 日，均已治愈出院。 三、事故原因及性质 调查组依法对事故现场进行勘查，及时提取相关物证和书 证，对事故相关人员进行了调查询问，并委托北京市燃气及燃气 用具产品质量监督检验站对燃气管道、液化石油气瓶、瓶内气体 进行技术鉴定，请北京理工大学爆炸专家进行爆燃过程分析，查 明了事故原因。 （一）直接原因 1.液化石油气瓶检验结果。现场3 个气瓶制造信息清晰，1 号、2 号气瓶外观检验符合要求；3 号气瓶超期未检，外观检验 不符合要求。 2.燃气管道气密性检测结果。事发现场的液化石油气瓶按照 顺序通过蒸发器、集气瓶、左右两路调压器及管路，分别与厨房 内的燃气灶具相连。其中与两台中餐灶通过金属管路螺纹连接， 与煲仔炉通过软管连接。经气密性打压试验，现场燃气管路（进 入厨房前的阀门到灶具末端）在 5kPa、10kPa、20kPa 压力下， - 7 - 均未发生泄漏。从蒸发器、集气罐、调压器至调压器出口的第一 道球阀，该段管道有压力表显示残留的液化石油气的压力，现场 勘查时的压力值为 0.41MPa，经过一段时间后示值没有变化，排 除该段管道泄漏。经检测，燃气管道调压器后端阀门至厨房前端 阀门间管路中残留液化气的压力达到 0.4MPa（正常压力应为 3.5kPa 左右），因此判断该调压器失效。 3.液化石油气瓶内气体检测结果。经具有资质的第三方检测 机构北京市燃气及燃气用具产品质量监督检验站对派出所留置 液化石油气钢瓶内的气体进行抽样，共抽取两个样品，经初步检 测判定:两个样品都不合格，二甲醚含量分别是 41.8%和54.9%。 综上所述，该事故由于管道调压器失效，液化石油气管道压 力过高（达到 0.4MPa），导致与灶具连接的软管脱落，造成液 化石油气瞬间大量泄漏，遇高温锅体边缘后爆燃。 （二）间接原因 1.义和餐饮公司在金手勺餐厅营业前未经具有专业资质的 燃气公司检修调试，未及时发现存在的安全隐患；未制定并落实 消防安全管理措施和消防安全操作规程。 2.供气人韦 XX，未取得燃气经营许可，非法提供不符合国 家质量标准的燃气，擅自安装调试供气设施。 （三）事故性质 鉴于上述原因分析，根据国家有关法律法规的规定，事故调 查组认定，该起燃气爆燃事故是一起一般安全责任事故。 - 8 - 四、对事故有关责任人员及单位的处理意见 （一）追究刑事责任的人员 韦 XX，男，39 岁，河南省鹿邑县人，因涉嫌危险物品肇事 罪，被刑事拘留。 （二）对事故责任人和相关单位行政处罚 1.义和餐饮公司未安排专人每天对供气系统和用气设备进 行巡视和检查，换气后未进行侧漏，违反了《北京市消防安全责 任监督管理办法》第八条之规定，依据《北京市消防安全责任制 监督管理办法》第十八条之规定，对事故发生负有责任，由房山 消防支队给予北京良乡义和餐饮管理有限公司（金手勺）3 万元 罚款的行政处罚，并给予直接责任人杨 XX 1000 元罚款的处罚。 2.义和餐饮公司在不具备安全条件场所使用、储存燃气的行 为，依据《城镇燃气管理条例》第四十九条第一款第（五）项规 定，由区城管执法局予以责令限期改正；逾期不改正的，由区城 管执法局依法对其予以行政处罚。 3.供气人韦 XX，未取得燃气经营许可，依据《北京市燃气 管理条例》第十四条第一款、四十二条之规定，由区城管执法局 依法对其予以5 万元罚款的行政处罚。 （三）建议另案处理的情形 针对在充装过程发现的河北省涿州市青裕燃气有限公司提 供的液化石油气体不符合国家标准规定，函告河北省涿州市政府 由河北省涿州市政府处理。 - 9 - 五、事故防范和整改措施建议 事故调查组针对该起事故暴露出的问题，提出以下整改措 施： （一）区城市管理委、区市场监管局等部门按照职责分工负 责排查治理非法经营、非法储存、非法充装和倒装液化石油气等 行为;加强液化石油气经营和充装管理，排查治理液化石油气企 业为无瓶装燃气经营许可证的单位或个人违规提供经营性气源， 充装非自有钢瓶、超期未检钢瓶、检验不合格的钢瓶;排查治理 燃气企业、餐饮企业等液化石油气用户使用超期未检钢瓶、不合 格钢瓶；销售使用无熄火保护装置的燃气燃烧器具、不符合国家 标准的调压器和软管，超期使用燃气燃烧器具和软管等事故隐 患；液化石油气钢瓶减压阀及接口处、软管与燃气燃烧器具连接 处等易漏气部位等事故隐患。严格落实液化石油气生产经营单位 的安全生产主体责任，认真查找液化石油气储存、充装、运输、 销售、服务等环节工作中的漏洞和薄弱环节，全面做好隐患排查。 （二）由区城市管理委、房山消防支队、区城管执法局等部 门配合行业主管及安全监管部门对全区开展液化石油气安全检 查专业培训，确保专项检查工作取得实效。 （三）区交通局负责排查治理未取得危险货物道路运输经营 许可的单位或个人使用道路运输车辆从事液化石油气运输等行 为。 （四）属地乡镇（街道）对辖区瓶装液化石油气经营、运输、 - 10 - 使用等单位进行隐患排查，重点做好行业管理部门台账以外瓶装 液化石油气经营、运输、使用等单位的隐患排查治理，广泛开展 生产经营单位及居民用气安全的宣传活动，加大对小饭店、小餐 饮场所等液化石油气使用单位的检查，依法打击非法生产经营液 化石油气行为，建立基础台账，及时消除安全隐患。 （五）全区将加强辖区内瓶装液化气安全知识和用气常识的 宣传，进一步提高用户对使用瓶装液化石油气的安全意识。广泛 宣讲液化石油气安全知识和防范基本技能，宣传非法游商倒装、 使用翻新的报废钢瓶、不合格的调压器、软管和燃气燃烧器具等 的危害。引导广大群众增强风险防范意识和能力，发动广大群众 深入“查找身边事故隐患”,举报重大事故隐患和安全生产违法 行为，营造良好社会监督氛围。