北京浩然混凝土有限公司“9·4”一般生产安全事故调查报告.pdf
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北京浩然混凝土有限公司“9·4” 一般生产安全事故调查报告 2019 年 9 月 4 日 14 时 30 分左右，北京浩然混凝土有限 公司钢结构密封工程处因触电引发一起高处坠落事故，造成 一人死亡。 根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报 告和调查处理条例》《北京市生产安全事故报告和调查处理 办法》和《北京市生产安全事故调查处理工作规则》规定， 经房山区人民政府授权，决定成立由区应急局、区总工会、 房山公安分局、区人力资源社会保障局、区住房城乡建设委 以及长阳镇人民政府组成“9·4”一般生产安全事故调查组， 并邀请区纪委区监委参加，同步开展事故调查处理工作。 事故调查组委托北京市特种设备检测中心对事故电器 设备进行检测，并出具鉴定报告。 事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、 实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证， 查明了事故发生的经过和原因，认定了事故性质和责任，提 出了对有关责任人员和责任单位的处理建议，针对事故暴露 出的问题提出了防范措施。现将有关情况报告如下： 一、基本情况 （一）事故单位情况 北 京 浩 然 混 凝 土 有 限 公 司 ， 统 一 社 会 信 用 代 码 为 911101117675160612，类型为有限责任公司(自然人投资或控 股)，法定代表人为刘 XX，成立日期为 2004 年 10 月 13 日， 住所为北京市房山区长阳环岛北侧。 （二）死者基本情况 姓名：张 XX；性别：男；年龄：33 岁 籍贯：河南省宝丰县观音堂乡赵家沟村 28 号 单位：无 尸检结论：张 XX 符合高坠致失血性休克死亡 （三）工程概况及合同签订情况 北京浩然混凝土有限公司东侧围墙周边及洗罐池周边 钢结构密封工程。2019 年 6 月 28 日，北京浩然混凝土有限 公司与个人张 X 签订钢结构密封工程施工协议。张 X 和朱 XX 合作，由朱 XX 组织工人于 2019 年 8 月 24 日开始施工。 二、事故发生经过及抢险救援情况 2019 年 9 月 4 日 14 时，张 XX 和另外两名工人袁 XX、赵 XX 去钢结构密封处用电钻打眼安装彩钢板。14 时 30 分许， 安装两块后，因要移动脚手架,袁 XX、赵 XX 从脚手架跨到钢 结构横梁上，并把安全带系在横梁上，张 XX 仍留在脚手架第 三层。移动过程中，手电钻电源导线绝缘层破损处的金属线 芯与金属脚手架钩挂处相接触，电流通过金属线芯流向金属 脚手架，造成金属脚手架带电，致张 XX、袁 XX、赵 XX 触电。 由于张 XX 在脚手架上未系安全带，触电后张 XX 从第三层脚 手架上坠落。现场人员第一时间把张 XX 送至良乡医院，经抢 救无效死亡。袁 XX、赵 XX 被救下后也被送至良乡医院，经医 院留观，生命体征正常，于次日出院。 三、事故的原因和性质 （一）事故的直接原因 张 XX 违章作业（未系安全带进行高处作业、未配戴绝缘 防护用品带电作业），是此起高处坠落事故的直接原因。 （二）事故的间接原因 1.北京浩然混凝土有限公司安全管理不到位,安全管理 机构不健全，未设置专职安全管理人员。 2.北京浩然混凝土有限公司将工程发包给不具备相应资 质和安全生产条件的个人张 X。 3.北京浩然混凝土有限公司未对工人进行安全教育培 训，致使工人安全意识淡薄。 4.张 X、朱 XX 对施工现场巡视、检查不到位，未发现手 电钻绝缘层破损、金属线芯外漏，在手电钻通电的情况下与 金属脚手架钩挂处相接触，致金属脚手架带电；未及时发现 并制止张 XX 违章作业行为。 （三）事故的性质 鉴于上述原因分析，根据安全生产有关法律、法规的规 定，调查组认定，该起事故是一起一般生产安全责任事故。 四、对相关责任人员和责任单位的责任分析及处理建议 （一）建议追究刑事责任的人员 1.张 XX 违章作业，导致事故的发生。鉴于其在事故中死 亡，不予追究。 2.张 X、朱 XX 对事故发生负有责任，建议由公安机关对 其二人立案侦查。 （二）建议给予行政处罚的单位 北京浩然混凝土有限公司安全管理不到位，安全管理机 构不健全，未设置专职安全管理人员，将工程发包给不具备 相应资质和安全生产条件的个人张 X，未对工人进行安全教 育培训。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二 十一条，第四十六条第一款，第二十五条第一款，对事故发 生负有责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零 九条第（一）项的规定，建议给予该单位罚款叁拾万元人民 币的行政处罚。 五、事故防范和整改措施建议 （一）严格落实主体责任 北京浩然混凝土有限公司要切实落实安全生产主体责 任，一是认真履行《中华人民共和国安全生产法》等法律法 规规定的各项职责，健全安全生产管理机构，加强安全生产 管理工作；二是加强对施工现场的巡视检查，及时消除事故 隐患，确保施工安全。三是加强对工人的安全教育培训力度， 提高工人的安全防范意识，时刻绷紧安全生产这根弦。四是 钢结构密封工程必须发包给有资质的单位，并签订安全协议 书。 （二）加大行政监管力度 行政管理部门要严格落实安全生产监管职责，督促各责 任主体落实安全责任。属地政府要对辖区内企业进行安全检 查，合理安排监督检查力量，制定可行的监督检查计划，严 格管理，防止类似事故发生。