北京蓉山食品有限公司“8·21”一般生产安全事故调查报告.pdf
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北京蓉山食品有限公司“8·21” 一般生产安全事故调查报告 2019 年 8 月 21 日凌晨 4 时许，房山区窦店镇河口村北 京蓉山食品有限公司库房 1 号池发生一起高处坠落事故，造 成一人死亡。 接到事故报告后，区应急局、房山公安分局、窦店镇人 民政府相关工作人员立即赶赴事故现场，指导善后工作并进 行初步现场勘验。 根据《生产安全事故报告和调查处理条例》规定，经房 山区人民政府授权，区应急局、房山公安分局、区总工会、 区人力资源社会保障局、窦店镇人民政府组成“8·21”一 般生产安全事故调查组，并邀请区纪委区监委参加。 事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、 实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证， 查明了事故发生的经过和原因，认定了事故性质和责任，提 出了对有关责任人员和责任单位的处理建议，针对事故暴露 出的问题提出了防范措施。现将有关情况报告如下： 一、基本情况 （一）事故单位情况 北京蓉山食品有限公司，法定代表人岳 XX，统一社会信 用代码为 91110111668416460X，类型为有限责任公司，住所 为北京市房山区窦店镇河口村一区 58 号，营业期限为 2007 年 10 月 29 日至 2037 年 10 月 28 日。 （二）死者基本情况 死者：万 XX，男，汉族，44 岁，天津市宁河区板桥镇王 石庄村 9 排 5 号。 二、事故发生经过及抢险救援情况 2019 年 8 月 21 日凌晨 3 时 50 分许，房山区窦店镇河口 村北京蓉山食品有限公司万 XX 等 6 名工人前往库房 1 号池进 行铲辣椒酱作业，其他 5 名工人依次从梯子爬上酱池作业平 台，4 时许，工人赵 XX 突然听到“砰”一声，回头一看，最 后一个从梯子爬上酱池作业平台的万 XX 不慎坠落到 5 米深的 空池内，随后其他工友将万 XX 从池内救出，同时拨打了 120 并向单位领导进行了报告，4 时 20 分左右，120 赶到后将万 XX 送往医院，后经抢救无效死亡。 三、事故原因及性质 （一）直接原因 万 XX 安全意识淡薄，爬上作业平台后，未按操作规程要 求系安全带，是造成事故发生的直接原因。 （二）间接原因 1.北京蓉山食品有限公司对酱池作业处巡视、检查不到 位，未及时发现和制止工人违章作业的行为。 2.北京蓉山食品有限公司安全生产教育培训流于形式， 考核没有针对性，致使工人安全意识淡薄。 （三）事故性质 鉴于上述原因分析，根据安全生产有关法律、法规的规 定，事故调查组认定，该起事故是一起一般的生产安全责任 事故。 四、对相关责任人员和责任单位的责任分析及处理建 议 （一）采取司法措施人员 万 XX 在进入库房 1 号池进行铲辣椒酱作业时违章作业， 对事故发生负有直接责任，鉴于其在事故中死亡，不予追究。 （二）建议给予行政处罚的单位 北京蓉山食品有限公司安全生产教育培训落实不到位， 致使工人安全意识淡薄，对作业处巡视检查不到位，未及时 发现并消除事故隐患，违反了《中华人民共和国安全生产法》 第二十五条第一款、第三十八条第一款的规定，对事故发生 负有管理责任，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百 零九条第（一）项的规定，建议给予该单位罚款贰拾伍万元 整人民币的行政处罚。 五、事故防范和整改措施建议 各监管部门、属地政府要督促企业切实落实安全生产主 体责任，加强日常作业的安全防护和监护工作，提高作业人 员安全防范意识，避免事故再次发生。 （一）北京蓉山食品有限公司要吸取事故教训，加强对 作业车间安全检查，切实排查厂区安全隐患。一是要切实落 实安全生产主体责任，认真履行《中华人民共和国安全生产 法》等规定的各项法定职责，加强现场作业人员日常管理工 作,严格要求作业人员按照操作规程进行作业，坚决杜绝不按 照操作规程进行作业等违法违规行为；二是应当增强从业人 员的安全教育培训工作,使现场作业人员真正能够知晓作业 环节的危险因素；提高作业人员遵章守法意识和事故隐患防 范意识，避免事故的发生。 （二）各监管部门、属地政府要加强对辖区内食品生产企业 的安全监管，合理安排监督力量，制定可行的监督检查计划， 严格监管，防止类似事故再次发生。