中国石油化工股份有限公司北京燕山分公司“5·13”生产安全事故调查报告.pdf
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1 中国石油化工股份有限公司北京燕山 分公司“5·13”生产安全事故调查报告 2019 年 5 月 13 日 7 时许，中国石油化工股份有限公司 北京燕山分公司炼油部第四作业区 801#储罐发生一起高处 坠落事故，造成一人死亡。 根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报 告和调查处理条例》《北京市生产安全事故报告和调查处理 办法》和《北京市生产安全事故调查处理工作规则》规定， 经房山区人民政府授权，决定成立由区应急管理局、区总工 会、区纪委区监委、房山公安分局、区人力社保局及燕山办 事处组成的“5·13”一般生产安全事故调查组。 事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、 实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证和 综合分析，查明了事故发生的经过、原因，认定了事故性质 和责任，提出了对责任单位的处理建议，针对事故暴露出的 问题提出了防范措施。现将有关情况报告如下： 一、基本情况 （一）事故单位情况 中国石油化工股份有限公司北京燕山分公司，统一社会 信用代码为 91110304802763501L，类型为其他股份有限公司 分公司（上市），营业场所为北京市房山区燕山岗南路 1 号， 负责人为李 X，成立日期 2000 年 04 月 25 日，经营范围：石 油炼制；生产石油制品、化工产品；销售化工产品、石油制 2 品、工业气体（含腐蚀品、压缩气体和液化气体、有毒品； 不含其他危险化学品）、机械设备、电气设备、仪器仪表、 建筑材料、金属材料；维护检修机械设备；仓储服务（不含 危险化学品）；普通货运；劳务服务（中介除外）；出租机械 设备；技术开发、技术咨询、技术转让、技术服务；石油化 工技术、信息研究、开发、应用。（依法须经批准的项目， 经相关部门批准后依批准的内容开展经营活动。）。 （二）死者基本情况 姓名：李 XX 性别：男 年龄：40 岁 民族：汉族 住址：燕山迎风三里 8 号楼 301 岗位：中间罐区四班班长 （三）事发 801#储罐及所在罐区情况 中国石油化工股份有限公司北京燕山分公司炼油部第 四作业区中间罐区设计于 1988 年 9 月，建于 1989 年 9 月， 占地约 7085 ㎡，罐区内设有 3000m³拱顶罐 6 座，2000 m³ 拱顶罐 2 座及相应的工艺管线。事发 801#罐位于该罐区西南 角，操作压力为常压，操作温度为 65—68℃，容积为 3000m³， 规格为 18700X11660mm。2017 年 7 月 24 日 801#罐停用, 经 调查 2018 年 3 月份在 801#罐顶增设一根外伸架子管，用于 人工吊装油料倒入 801#罐内。 （四）现场勘验情况 现场发现血迹及伤者所戴安全帽，结合炼油部人员现场 指认发现伤者位置，并上到该罐罐顶查看，确认李 XX 是自 3 801#罐罐顶雷达液位计所设平台处坠落。 801#罐罐顶为拱顶，罐顶边缘处设有防护围栏，围栏高 度自罐体边缘起为 1.05 米，罐顶西侧边缘处设有雷达液位计 及一操作平台（无相关资料），自操作平台操作面至防护围 栏顶部高度为 0.65 米，平台上固定一根向外伸展的架子管， 事发当天该罐内有液位高度为 1.8 米的混合油品。 二、事故发生经过及抢险救援情况 2019 年 5 月 12 日 20 时，中间罐区四班班长李 XX 带领班 组人员正常上夜班（当晚 20 时—次日早 8 时）进行巡检(每 2 小时一次)，5 月 13 日凌晨 5 时 45 分许李 XX 自值班室出发 按照固定的路线对所属区域进行巡检（执行 4 时—6 时的巡 检轮次），5 时 53 分李 XX 离开 801#罐去往隔油池，稍作停 留后于 6 时许离开隔油池并于 6 时 7 分再次回到 801#罐（执 行 6 时—8 时巡检轮次），7 时 10 分许同班组人员发现其未 归，几人分头寻找，7 时 18 分许，刘 XX 在 801#罐处发现受 伤的李 XX 同时喊来其他寻找的同事并向作业区主管进行了 汇报，现场人员随即拨打了 120,120 赶到后将李 XX 送至燕化 凤凰医院进行救治，5 月 14 日凌晨 2 时 30 分李 XX 经抢救无 效死亡。 三、事故原因及性质 （一）直接原因 801#罐罐顶雷达液位计平台处防护栏高度不符合安全 标准，李 XX 在巡检过程中，上到 801#罐罐顶后不慎自雷达 液位计处平台坠落至地面。 4 《GB4053.3—2009》5.2.2 在距基准面高度大于等于 2m 并小于 20m 的平台、通道及作业场所的防护栏杆高度应不低 于 1050mm。 （二）间接原因 中国石油化工股份有限公司北京燕山分公司变更管理 不到位，801#罐罐顶雷达液位计处增设平台后，未开展相应 的安全风险辨识，制定有效的安全管理措施；隐患排查不到 位，未排查出因增设平台所导致的罐顶防护围栏高度不符合 安全标准的隐患。 （三）事故性质 鉴于上述原因分析，根据安全生产有关法律、法规的规 定，调查组认定，该起事故是一起一般生产安全责任事故。 四、对责任单位的责任分析及处理建议 中国石油化工股份有限公司北京燕山分公司变更管理 不到位，801#罐罐顶雷达液位计处增设平台后，未开展相应 的安全风险辨识，制定有效的安全管理措施；隐患排查不到 位，未排查出因增设平台所导致的罐顶防护围栏高度不符合 安全标准的隐患。其行为违反了《中华人民共和国安全生产 法》第二十二条第（五）项、第三十八条第一款，对事故发 生负有责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零 九条第（一）项的规定，建议给予该单位罚款贰拾伍万元人 民币的行政处罚。 五、事故防范和整改措施建议 （一）严格落实主体责任 5 责令中国石油化工股份有限公司北京燕山分公司要认 真吸取事故教训，切实落实安全生产主体责任，采取有力措 施加强安全生产工作。 要切实加强变更管理。要认真贯彻落实《国家安全监管 总局关于加强化工过程安全管理的指导意见《（安监总管三 【2013】88 号）。建立和完善变更管理制度，进一步强化对 工艺技术、设备设施、供应商、承包商、人员的变更过程管 理，深入辨识变更可能带来的安全风险，采取有效措施加强 管控。 鉴于该公司夜间巡检工作每轮次皆有一人完成，无法及 时有效处置突发情况，建议中国石油化工股份有限公司北京 燕山分公司调整巡检工作制度，增设夜间每轮次巡检人员， 以保证突发状况发生后得到及时有效处置。 （二）加大行政监管力度 行业管理部门及属地政府要吸取“5.13”事故教训，切 实落实危险化学品行业监管、专项监管、属地管理责任，持 续开展隐患排查治理工作，加大对危险化学品企业安全检查 力度，采取执法检查、专项整治、教育培训、约谈等多种方 式督促企业落实主体责任，防范遏制危险化学品生产安全事 故。