北京新绿祥瑞环保科技有限公司“3·25”一般生产安全事故调查报告公示.pdf
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北京新绿祥瑞环保科技有限公司“3·25” 一般生产安全事故调查报告 2019 年 3 月25 日 13 时15 分许，城关街道田各庄生活垃圾 卫生填埋场发生一起中毒死亡事故,造成一人死亡，一人受伤。 接到事故报告后，区应急管理局、区城市管理委、房山公安 分局、城关街道办事处相关工作人员立即赶赴事故现场，指导善 后工作并进行初步现场勘验。 根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和 调查处理条例》《北京市生产安全事故报告和调查处理办法》和 《北京市生产安全事故调查处理工作规则》规定，经房山区人民 政府授权，区应急管理局和区总工会、区纪委区监委、房山公安 分局、区人保局、区城市管理委、城关街道办事处组成“3·25” 一般生产安全事故调查组。 事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实 事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证，查明了 事故发生的经过和原因，认定了事故性质和责任，提出了对有关 责任人员和责任单位的处理建议，针对事故暴露出的问题提出了 防范措施。现将有关情况报告如下： 一、基本情况 （一）事故单位情况 北京新绿祥瑞环保科技有限公司（以下简称“新绿祥瑞公 司”），统一社会信用代码为 91110105562114122J，类型为有 限 责任公司(自然人投资或控股) ，住所为北京市朝阳区青年路西 里 2 号院 11 号楼-1 至 3 层商业 01 内 3 层 303 室，法定代表人 王 XX。经营范围：专业承包；工程勘察设计；经济贸易咨询； 销售机械设备、环境保护专用设备、五金交电、电子产品、化工 产品（不含危险化学品）、塑料制品；技术开发、技术转让、技 术咨询、技术服务；技术进出口；代理进出口；货物进出口。 （二）项目基本情况 北京华宇辉煌生态环保科技股份有限公司（以下简称“华宇 公司”）负责田各庄生活垃圾卫生填埋场渗滤液处理站的日常运 行管理工作。该处理站中的渗滤液调节池原有阳光棚的钢结构已 被严重腐蚀，存在严重安全隐患，应区城市管理委员会要求，将 现有的阳光棚拆除并重建。 2018 年 10月 10 日，华宇公司（甲方）与新绿祥瑞公司（乙 方），就田各庄生活垃圾卫生填埋场渗滤液应急处置工程臭气治 理系统的设备制造、安装、服务等事宜，签订了《合同书》。甲 方委托乙方制造除臭设备、风管及配套设施安装施工，乙方接受 甲方委托，向甲方提供相关设备及材料，并负责系统的施工、安 装、调试等。 新绿祥瑞公司作为专业分包单位，按照与华宇公司签订的 《合同书》约定，新绿祥瑞公司所使用的安装工具及安装器材均 由乙方自备，新绿祥瑞公司对施工现场的安全生产管理全面负 责。 （三）项目实施情况 该臭气治理系统主体为钢结构，顶部为桁架结构，采用 PVC 膜布（反调膜）进行密封，防止内部气体外泄。反调膜上敷设除 臭管道，并在顶部穿过反调膜深入内部，负压抽取内部气体并输 送至外部除臭设备（臭气治理系统以下简称“除臭棚”）。该项 目于 2018 年 12 月份开始施工，2019 年 3 月项目主体完工，3 月 22 日，华宇公司发现反调膜与除臭管道连接处漏水，3 月 24 日 华宇公司张 X 联系新绿祥瑞公司项目负责人景 XX，要求其安排 工人进行维修。 臭气治理系统主体结构示意图 （四）事故现场情况 安装除臭棚的渗滤液调节池位于垃圾填埋场东南角，除臭棚 长 43.5 米、宽 20.3米、高3.1 米，渗滤液调节池高3.1 米，四 周 30°放坡。维修部位位于除臭棚南侧（如下图所示），项目 施工前将渗滤液调节池内渗滤液排除，有少量积水。事发后，死 者倒在底部，伤者在斜坡处，现场未见有限空间防护装备、通风 设备。 二、事故发生经过及抢险救援情况 （一）事故发生经过 2019 年 3 月22 日，华宇公司发现由新绿祥瑞公司新安装的 除臭棚存在漏水的问题，3 月 24 日华宇公司张 X 联系新绿祥瑞 公司项目负责人景 XX，要求其对漏水处进行维修。后景XX 通知 工程部安排范 XX、王 XX 二人进行此次维修作业。3 月 25 日 13 时许范XX和王XX到达除臭棚处，在没有通知华宇公司的情况下， 私自进入除臭棚进行维修，13 时15 分许，二人因吸入有毒有害 气体倒地，此时受伤的王 XX 进行了呼救。 （二）抢险救援情况 华宇公司值班人员刘 XX 听到呼救，立即与另两名值班人员 栗 XX 和张 XX穿戴好防护用品后到渗滤液暂存池南门查看，发现 范 XX 躺在调节池底部，王 XX 正在对其施救。后刘 XX、粟 XX 和 张 XX3 人立即进行救援，并立即拨打 120，120 赶到后将范 XX、 王 XX 二人送至医院。范 XX 经抢救无效死亡，王 XX 经救治已无 生命危险，目前伤情稳定。 （三）伤亡情况 死者：范 XX，男，34 岁，江西上饶人。经北京市房山区公 安司法鉴定中心鉴定，死者范 XX 的心血中检出甲硫醚。范 XX 符 合吸入有毒有害气体（如甲硫醚等）， 致中毒死亡。（编号： FS2019BL0030） 伤者：王 XX，男，33 岁，河北邢台人，目前正在燕化凤凰 医院接受治疗，伤情稳定。 三、事故原因及性质 （一）直接原因 事发渗滤液暂存池底部存在有毒有害气体，从业人员违章作 业未穿戴防护用品是造成事故发生的直接原因。 事故调查组依据事故调查情况和相关鉴定结论综合认定：新 绿祥瑞公司人员在未测定作业现场空气中的氧气和有害气体含 量、未进行强制通风、未配备并使用隔离式呼吸保护器具、未使 用安全带（绳）、无监护人员全程持续监控的情况下，现场作业 人员违反《缺氧危险作业安全规程》（GB8958-2006）5.1.1、5.2、 5.3.3 的有关规定，进入有限空间作业时吸入有毒有害气体（如 甲硫醚等），致中毒死亡。 （二）间接原因 1.北京新绿祥瑞环保科技有限公司安全管理混乱，安全生产 责任制和规章制度不健全，未严格执行相关法规、标准规定的有 限空间作业安全管理职责。 2.北京新绿祥瑞环保科技有限公司未监督、教育从业人员按 照使用规则佩戴、使用符合国家标准或者行业标准的有限空间作 业防护用品；未采取有效防护措施确保进入渗滤液暂存池作业人 员安全；未严格落实针对有限空间作业的危险作业管理制度（审 批、通风和检测）。 （三）事故性质 鉴于上述原因分析，根据安全生产有关法律、法规的规定， 事故调查组认定，该起事故是一起一般生产安全责任事故。 四、事故责任分析及处理建议 根据事故原因调查，依据有关法律法规规定，对事故有关责 任人员和责任单位进行事故责任认定并提出如下处理意见： （一）建议追究刑事责任人员 1.景 XX，北京新绿祥瑞环保科技有限公司项目负责人，同 时是渗滤液调节池除臭项目安装、施工和维保负责人。负责事发 维修工作的现场作业管理。未按照有限空间作业安全管理规定要 求开展作业：未严格执行审批作业规定；未严格督促作业人员按 照“先检测、后作业”的要求开展有限空间作业；未监督、教育 从业人员正确佩戴、使用劳动防护用品。对事故发生负有直接责 任。建议由公安机关立案侦查，依法追究其刑事责任。 2.王 XX，北京新绿祥瑞环保科技有限公司总经理，主持公 司全面工作。其未健全本公司安全生产责任制；未组织实施本公 司有限空间安全生产教育和培训工作。对事故发生负有管理责 任。建议由公安机关立案侦查，依法追究其刑事责任。 （二）建议给予行政处罚单位 北京新绿祥瑞环保科技有限公司，未建立健全安全生产责任 制；未对死者和伤者开展有限空间作业安全培训；未监督、教育 从业人员按照使用规则佩戴、使用符合国家标准或者行业标准的 有限空间作业防护用品；未严格落实针对有限空间作业的危险作 业管理制度；未采取有效防护措施确保进入渗滤液暂存池作业人 员安全。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第四条、 第二十五第一款、第四十二条和《北京市安全生产条例》第三十 九条的规定，对事故发生负有主要责任。依据《中华人民共和国 安全生产法》第一百零九条第（一）项的规定，建议区应急管理 部门给予该单位罚款叁拾万元人民币的行政处罚。 五、事故整改和防范措施建议 事故调查组针对该起事故暴露出的问题，一是未对职工进行 安全教育培训；二是主要负责人未履行安全管理职责；三是未严 格履行有限空间安全作业规定。全区各企业加强坚守“发展决不 能以牺牲人的生命为代价”红线，严格落实工业企业安全生产主 体责任，落实各项安全生产政策措施，全面提高生产过程的安全 管理水平，切实加强本企业安全管理工作。对相关部门和单位提 出如下整改建议措施： （一）严格落实主体责任 新绿祥瑞公司要全面加强公司安全生产管理工作，依法完善 本单位的安全生产责任制，加大安全生产资金投入，全面提升安 全生产条件。要建立符合法规标准的有限空间作业操作规程、危 险作业管理制度并严格落实，定期开展事故应急演练；针对有限 空间作业，依法依规开展安全培训教育和技术交底，保证作业人 员具备安全操作、应急处置等知识和技能；监督、教育从业人员 按照使用规则佩戴、使用劳动防护用品。 （二）加强有限空间作业管理工作 全区涉及有限空间作业企业要深刻吸取事故教训，严格落实 有限空间作业操作规程、危险作业管理制度，加强对从业人员开 展有限空间作业安全培训，提高安全风险辨识能力和应急处置能 力，确保企业不发生生产安全事故。 （三）加大行政监管力度 行业管理部门要严格落实安全生产监管职责，督促各责任主 体落实安全责任，深入开展行业大检查活动。各属地政府要加强 对辖区内生产企业安全管理，合理安排监督力量，制定可行的监 督检查计划，严格管理，防止类似事故发生。