北京燕山华正塑料有限公司“3·4”一般生产安全事故调查报告.pdf
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- 1 - 北京燕山华正塑料有限公司“3·4” 一般生产安全事故调查报告 2019 年 3 月 4 日11 时许，房山区城关街道田各庄村北京燕 山华正塑料有限公司发生一起爆燃事故，造成一人死亡，一人受 伤。 根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和 调查处理条例》《北京市生产安全事故报告和调查处理办法》和 《北京市生产安全事故调查处理工作规则》规定，经房山区人民 政府授权，决定成立由区应急管理局、区总工会、区纪委区监委、 房山公安分局、区经济和信息化局、区市场监管局、区人力资源 社会保障局、房山消防支队以及城关街道办事处组成的“3·4” 一般生产安全事故调查组。事故调查组委托三名专家组成专家组 对事故原因进行技术鉴定分析。北京市安全生产委员会对该起事 故的调查处理实施了挂牌督办。 事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实 事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证，依据专 家组对事故原因进行技术鉴定分析，查明了事故发生的经过和原 因，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位 的处理建议，针对事故暴露出的问题提出了防范措施。现将有关 情况报告如下： - 2 - 一、基本情况 （一）事故涉及单位情况 1.北京燕山华正塑料有限公司，统一社会信用代码为 91110304767529751C，类型为有限责任公司（自然人投资或控 股），法定代表人为刘 XX，成立日期为 2004 年 10 月 28 日，住 所为北京市房山区羊耳峪教培中心院内。经营范围：生产塑料填 充母粒；销售：化工产品，建筑材料、五金交电、化妆品、日用 品。 2.北京天岳伟业科技有限公司，统一社会信用代码为 911101116876253130，类型为有限责任公司(自然人投资或控 股) ，法定代表人为岳XX，成立日期为 2009 年 4 月2 日，住所 为北京市房山区城关街道洪寺村村委会北 1000 米。经营范围： 加工塑料制品、组装电子仪器；普通货物运输；技术开发；销售 化工原料（不含化学危险品）、机械设备、仪器仪表、苗木、花 卉、儿童玩具（仿真枪械除外）；租赁汽车；劳务派遣；种植苗 木、花卉；家居装饰；租赁机械设备。 （二）租赁情况 经调查，2010 年 12 月 31 日，北京天岳伟业科技有限公司 与北京燕山华正塑料有限公司就构件厂院落南部地块签订一份 租期为15 年的租赁协议。协议中双方约定了安全责任。 事发建筑物为北京天岳伟业科技有限公司原有门房，北京燕 山华正塑料有限公司租用后改造成冷库、粉碎机房及粉房。 - 3 - （三）生产工艺流程 北京燕山华正塑料有限公司所生产产品为色塑料填充母粒， 聚乙烯蜡粉为塑料填充母粒的添加剂，聚乙烯蜡粉是由聚乙烯蜡 粉碎而成，粉碎方式为低温粉碎。首先将聚乙烯蜡放至零下三十 度冷库存放 1 至2 天，再经由人工放至粉碎机内，并利用粉碎机 叶片转动将蜡粉通过输料管吹至沉降室经自然沉降后获得蜡粉。 （四）爆燃发生前现场情况 发生事故的建筑物位于厂区东南角，为砖混结构平房，面积 为 35 平方米，分为里外两间，外间内置冷库，冷库内存储的是 原料聚乙烯蜡（呈 8mm 直径大小的圆片状），数量约 1.5 吨；冷 库门前为通向里间的走廊，里间布置了粉碎机及粉房，粉房为沉 降室结构，四周密闭，北侧有窗（推拉式铝合金窗），南侧有门 （外开式铝合金门），此门平时常闭，粉房粉尘堆积过高时需打 - 4 - 开此门对堆料进行平整或将产品装袋。 （五）爆燃事故发生后现场情况 爆燃事故导致建筑内粉房、操作间所有门窗毁坏，内墙坍塌， 顶板塌落。外间冷库间的南侧廊道窗户连边框彻底摧毁，北墙和 西墙上的窗户玻璃破碎，爆炸冲击波和火焰还造成外间冷库顶部 和建筑物屋顶之间出现过火痕迹。 （六）死（伤）者基本情况 1.死者：尤X，男，60岁，北京市房山区周口店地区车厂四 区 15 号，北京燕山华正塑料有限公司粉碎机操作工。经法医鉴 定，尤X 因埋压造成窒息死亡。 2.伤者：许 XX，男，53 岁，北京市房山区石楼镇支楼村西 区116 号，北京燕山华正塑料有限公司职工。目前正在医院治疗， 病情稳定。 二、事故发生经过及抢险救援情况 （一）事故经过 2019 年 3 月2 日，北京燕山华正塑料有限公司经理朱 XX安 排尤 X 和许 XX 进行聚乙烯蜡粉碎作业，其中尤 X 负责操作粉碎 机、许XX 负责将冷库内的聚乙烯蜡搬运至粉碎机旁。 2019 年 3 月4 日 8 时许，尤 X、许XX 二人按照经理朱 XX要 求继续作业。11 时许，许 XX 正从外间冷库经走廊向粉碎机操作 间搬运原料，走至操作间门口时，突然发生爆燃。爆燃产生的冲 击波将许 XX 推至院内，造成其受伤；正在粉碎作业的尤 X 被塌 - 5 - 落的顶板埋压在粉碎机旁。 （二）事故救援处置情况 事故发生后，区领导及区应急管理局、区委政法委、房山公 安分局、区市场监管局、房山消防支队及城关街道等部门立即赶 赴现场进行处置。 2019 年 3 月4 日 11 时9 分，消防总队 119指挥中心部署警 力，11 时 22分，城关中队、窦店中队及支队全勤指挥部相继到 达现场，组织救援。一名受伤人员被 120 送往医院治疗，经了解， 仍有一名被困人员被埋压，立即成立两个搜救组，一组利用雷达 生命探测仪试图对被埋压人员进行精确定位，一组运用破拆工具 清理地面掉落的水泥板，最后确定了被困人员的具体位置，但被 困人员身体仍被倒塌的楼板埋压，考虑现场环境狭小，不利于运 用大型机械施救，救援人员运用绳索在保证被困人员不被二次伤 害的前提下，采用人力牵引方式进行救援，12 时33 分，被埋人 员被救出，经120现场确认，被困人员已无生命体征。 三、事故原因及性质 （一）直接原因 1.初始爆炸点的确认 根据现场勘查，粉房位置破坏最为严重，初始爆炸点发生在 利用沉降室收集成品的粉房内。事故现场清理完坍塌的垃圾后， 可以清楚地发现粉房所处区域内依然堆积大量粉碎好的成品聚 乙烯蜡粉尘，如下图所示。粉房的南墙、西墙已不复存在，屋顶 - 6 - 全部坍塌，北墙和东墙的铰接处出现明显的因爆炸导致的裂隙。 除粉房外，其他位置不存在发生初始粉尘爆炸的条件。 破坏最严重的粉房区域 2.点燃源的确认 聚乙烯蜡的熔点为 100℃左右，闪点约为 270℃，相对较低， 容易受热融化并气化产生可燃蒸气（聚乙烯蜡在高温条件下发生 裂解，产生聚乙烯蜡可燃蒸气）。 现场打开粉碎机，未发现粉碎机内部存在铁钉、铁丝、刀片 等金属异物，粉碎机叶轮无明显变形故障，粉碎机表面无明显剐 蹭痕迹，可以排除金属异物进入粉碎机摩擦撞击形成点燃源的可 能性。经拆开粉碎机外壳和叶轮，发现粉碎机底部排料口上覆盖 的6 块筛网大部分面积已被碳化结块物料堵塞，如下图所示，说 明事故前粉碎机不能正常排料，导致大量物料在叶片的强烈挤 压、摩擦作用下升温、融化并气化，产生了一定的可燃蒸气，被 挤压、摩擦的物料升温到一定程度发生闷燃，同时引燃粉碎机腔 残 留 的 大 量 聚 乙 烯 蜡 粉 末 炸 开 的 裂 隙 - 7 - 体内聚集的少量可燃蒸气，燃烧产物（火焰或火星）通过排料管 进入粉房，引爆了粉房内达到爆炸浓度的的粉尘云。 粉碎机叶轮 粉碎机叶片底部碳化的物块 3.可燃蒸气参与燃烧的可能性分析 聚乙烯蜡的熔点和闪点均比较低。粉碎机叶片不断摩擦难以 及时排出的聚乙烯蜡粉末，很容易将温度升至闪点以上，此时由 于粉碎机内部空间极为有限，聚乙烯蜡融化、气化所释放的可燃 蒸气容易达到爆炸下限浓度。粉碎机入料口管道内壁上留下的过 火痕迹也进一步表明，粉碎机内部应该发生过可燃气体的着火。 入料口管道内壁留下的过火痕迹 根据现场勘验、询问相关人员、相关书证，专家组确认事故 - 8 - 直接原因为：片状的聚乙烯蜡在高速旋转的粉碎机叶片作用下被 粉碎，同时被正压气流沿着粉碎机底部的送粉管吹送至粉房内， 粉房较密闭，粉尘在该房间内形成了高浓度的粉尘云环境；事故 发生前，粉碎机内部筛网严重堵塞，导致下料不畅，物料在粉碎 机内过度摩擦、受热融化并气化产生可燃蒸气，被挤压、摩擦的 物料升温到一定程度发生闷燃，引燃了粉碎机内部的可燃蒸气， 火焰（或火星）经由送粉管传播至粉房内引燃粉尘云，进而发生 粉尘爆炸。 （二）间接原因 1.北京燕山华正塑料有限公司采用沉降室收尘的生产工艺 设置不规范，违反了《粉尘爆炸危险场所用除尘系统安全技术规 范》AQ4273-2016第 4.1.d 条的规定（除尘系统不应采用以沉降 室为主的重力沉降除尘方式）。 2.北京燕山华正塑料有限公司安全生产责任制不健全，未对 职工进行岗位专业技术培训和安全教育，致使工人安全意识淡 薄；未向工人明确告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防 范措施以及事故应急措施；未及时发现并消除事故隐患。 （三）事故性质 鉴于上述原因分析，根据安全生产有关法律、法规的规定， 调查组认定，该起事故是一起一般生产安全责任事故。 四、对相关责任人员和责任单位的责任分析及处理建议 （一）建议追究刑事责任的人员 - 9 - 北京燕山华正塑料有限公司主要负责人刘 XX 未切实履行法 定安全管理职责，督促、检查本单位的安全生产工作，未及时消 除生产安全事故隐患，对事故发生负有直接责任。 北京燕山华正塑料有限公司经理朱 XX 作为本单位生产、安 全直接管理人员，未及时发现并排查安全事故隐患，对事故负有 直接责任。 建议公安机关对北京燕山华正塑料有限公司主要负责人刘 XX、经理朱 XX立案侦查，追究其刑事责任。 （二）建议给予行政处罚的单位 北京燕山华正塑料有限公司生产工艺设置不规范，未健全安 全生产责任制，安全管理不到位，未向工人明确告知作业场所和 工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施,安全培 训不到位，未及时发现并消除事故隐患。其行为违反了《中华人 民共和国安全生产法》第四条、第二十五条第一款、第四十一条， 《粉尘爆炸危险场所用除尘系统安全技术规范》AQ4273-2016第 4.1.d条的规定，对事故发生负有责任。依据《中华人民共和国 安全生产法》第一百零九条第（一）项的规定，建议给予该单位 罚款叁拾肆万元人民币的行政处罚。 （三）建议追究其他责任 建议区纪委区监委对负有属地责任的田各庄村调查问责。 五、事故防范和整改措施建议 针对事故发生，全区各企业单位要深刻吸取事故教训，一是 - 10 - 未对职工进行安全教育培训，二是主要负责人未履行安全管理职 责等问题。加强坚守“发展决不能以牺牲人的生命为代价”红线， 严格落实工业企业安全生产主体责任，落实各项安全生产政策措 施，全面提高生产过程的安全管理水平，切实加强本企业安全管 理工作。 （一）严格落实主体责任 北京燕山华正塑料有限公司要健全安全生产责任制度，加强 严格规范企业内部经营管理活动，落实安全管理责任。要加强技 术管理、安全管理，加强对生产过程的指导、管理，督促所属人 员严格落实安全生产责任制，加强安全教育培训，及时开展隐患 排查治理工作，杜绝违章作业的现象发生，消除事故隐患。 （二）加强涉爆粉尘企业安全生产过程管理 全区涉爆粉尘企业要深刻吸取事故教训，严格规范企业内部 经营管理活动，建立、健全并严格落实本单位安全生产责任制。 要严格执行安全操作规程，遵守粉尘清扫除尘制度，加强粉尘涉 爆安全培训，提高粉尘安全风险辨识能力，确保企业不发生生产 安全事故。 （三）加大行政监管力度 各行业管理部门要严格落实安全生产监管职责，督促各责任 主体落实安全责任，深入开展行业大检查活动。各属地政府要加 强对辖区内生产企业安全管理，合理安排监督力量，制定可行的 监督检查计划，严格管理，防止类似事故发生。全区范围内危险 - 11 - 化学品企业要加强对生产原料来源和生产产品的双向控制，实现 来源可循、去向可溯。