宁夏力量矿业有限公司永安煤矿“7·12”较大顶板事故调查报告
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宁夏力量矿业有限公司永安煤矿 “7·12”较大顶板事故调查报告 宁夏力量矿业有限公司 永安煤矿“7·12”事故调查组 2025 年 8 月 — 2 — 2025 年 7 月 12 日 19 时 56 分,宁夏力量矿业有限公司永安 煤矿(以下简称永安煤矿)201127 运输顺槽综掘工作面迎头发 生一起较大顶板事故,造成 3 人死亡,2 人受伤,直接经济损失 572.81 万元。 依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和 调查处理条例》《煤矿安全生产条例》等有关规定,2025 年 7 月 15 日,成立了由国家矿山安全监察局宁夏局牵头,吴忠市人民 政府,吴忠市应急管理局、公安局、总工会等部门人员参加的宁 夏力量矿业有限公司永安煤矿“7·12”较大顶板事故调查组(以下 简称事故调查组),并邀请吴忠市监察委员会派员介入。同时, 聘请专家参与事故调查。 事故调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实 效”的原则和“四不放过”要求,通过查阅资料、现场勘验、调查 取证、专家论证、技术认定和综合分析等方式,查明了事故发生 的经过、原因、人员伤亡及直接经济损失等情况,认定了事故的 性质和责任,提出了对事故责任单位和责任人员的处理建议以及 事故整改和防范措施。 经调查认定,永安煤矿“7·12”较大顶板事故是一起因 201127 运输顺槽综掘工作面过断层,巷道支护强度不足,顶板冒落造成 人员被埋的生产安全责任事故。 一、事故基本情况 (一)事故发生单位及相关单位概况 — 3 — 1.宁夏力量矿业有限公司概况 宁夏力量矿业有限公司位于宁夏回族自治区吴忠市,于 2022 年 12 月 20 日成立,为民营企业,目前拥有永安煤矿、韦一煤矿 两座正常建设矿井及配套选煤厂。设有安全生产管理中心等 8 个 职能部门。 2.永安煤矿概况 永安煤矿位于宁夏回族自治区吴忠市太阳山开发区,2022 年 6 月复工建设,事故发生时正处于联合试运转,已依法取得营 业执照、采矿许可证。矿井开拓方式为混合开拓,布置有主斜井、 副斜井、回风斜井和回风立井,采用分区式通风。属高瓦斯矿井, 水文地质类型中等,煤层及其顶底板无冲击倾向性,所有煤层煤 尘均具有爆炸危险性。 矿井地面建有固定瓦斯抽放泵站,主运输系统采用带式输送 机运输,人员提升采用架空乘人装置,安装有监测监控、人员位 置监测系统,建有紧急避险、压风自救、供水施救、通信联络、 应急广播等系统。 3.陕西亿安建设集团有限公司概况 陕西亿安建设集团有限公司成立于 2009 年 1 月 12 日,持有 矿山工程施工总承包壹级资质。2025 年 1 月,宁夏力量矿业有 限公司与陕西亿安建设集团有限公司签订劳务分包合同,施工队 伍编为永安煤矿综掘三队,负责永安煤矿 201127 运输顺槽、回 风顺槽、工作面切眼等地点施工。事故发生时,综掘三队共有 — 4 — 137 人,其中 105 人与陕西亿安建设集团有限公司签订劳动合同 (含此次事故中死亡的 3 人和受伤的 2 人),32 人与宁夏力量矿 业有限公司签订劳动合同。 (二)事故发生单位安全管理情况 1.宁夏力量矿业有限公司:公司配备了董事长、总经理和总 工程师,未配备分管安全、生产、机电的副总经理,安全生产管 理中心配备主任等 4 名安全生产管理人员。2025 年 1 月至 2025 年 7 月,组织对永安煤矿开展各类安全隐患排查治理 15 次,查 出 201127 运输顺槽综掘工作面安全隐患 51 条。 2.永安煤矿:矿井设有调度室、安全监察科、生产技术科、 地测科等 6 个职能科室,综掘一队、二队、三队等 8 个基层区队; 配备了五职矿长,建立了全员安全生产责任制、安全风险分级管 控和事故隐患排查治理双重预防机制,制定有年度培训计划。 2025 年 1 月至 2025 年 7 月,组织开展各类安全隐患排查治理 8 次,查出 201127 运输顺槽综掘工作面安全隐患 22 条。 3.陕西亿安建设集团有限公司:根据双方签订的掘进劳务分 包合同约定,由陕西亿安建设集团有限公司负责管理合同范围内 的工程施工作业安全,宁夏力量矿业有限公司根据陕西亿安建设 集团有限公司提供的人员名单组建永安煤矿综掘三队,实际由双 方共管。 (三)事故发生经过 2025 年 7 月 12 日中班,综掘三队队长吴某永主持召开班前 — 5 — 会,安排 201127 运输顺槽综掘工作面掘进作业,带班副队长为 南某金,班长为向某开,具体分工:南某金、向某开、黄某全、 周某文、周某明、卢某君 6 人负责支护,刘某林为综掘机司机, 张某功、李某生、康某丽 3 人负责安装单轨吊,刘某富负责运料, 刘某文负责清渣,高某波为皮带机司机,共 13 人。 15 时 30 分许,当班人员到达 201127 运输顺槽后,按照任 务分工开始作业,刘某林确认工作环境后开机截割了 1 米后,南 某金、黄某全、向某开、周某文、周某明、卢某君 6 人进入迎头 联网并进行支护。南某金、向某开在巷道中间打设 1 根单体液压 支柱配合木板梁做临时支护,随后南某金、黄某全在巷道正中向 左帮施工顶锚杆,周某文、周某明在巷道正中向右帮施工顶锚杆, 向成开、卢某君在右帮距迎头 3 米处打帮锚杆。打完顶锚杆后, 南某金、黄某全撤掉临时支护,随后南某金、黄某全、周某文、 周某明在迎头准备施工顶锚索,向某开、卢某君继续在巷道右帮 施工帮锚杆。19 时 56 分,巷道顶板突然冒落,南某金、周某文、 周某明、向某开、卢某君 5 人被困,黄某全未被波及跑出迎头。 (四)事故现场情况 事故发生地点为 201127 运输顺槽综掘工作面迎头,该巷道 已掘进 660 米。设计巷道断面形状为异形,煤巷,巷道断面宽 4.8 米,中高 3.0 米,断面 14.2 平方米,采用锚网索联合支护, 锚杆间排距 1 米×1 米、锚索间排距 1.6 米×3 米,锚杆长度为 2 米、锚索长度为 5.3 米,正规循环进尺 2 米,最大控顶距 2.2 米, — 6 — 最小空顶距 0.2 米。《201127 运输顺槽短掘短支施工安全技术措 施》将锚索长度变更为 7.5 米,循环进尺 1 米,最大控顶距 1.2 米,最小空顶距 0.2 米。 事故发生后,现场踏勘迎头冒落区距中 15 号测点 41.2 米, 冒顶范围长 5.3 米、宽 5.5 米、高 3.2 米,巷道右帮距迎头 4 米 处遇见断裂面、巷道左帮距迎头 13 米处遇见断裂面,12#煤层在 此处断开,巷道两帮断裂面连线为断层面,岩性从上到下为粉砂 岩,此断层为正断层。冒落区有 3 根未脱落顶锚索,冒落渣堆中 有脱落锚杆和金属网片。 (五)人员伤亡和直接经济损失情况 事故造成 3 人死亡,2 人受伤,依据《企业职工伤亡事故经 济损失统计标准》(GB6721-1986)、《矿山生产安全事故报告和调 查处理办法》和有关规定统计,直接经济损失共计 572.81 万元。 (六)煤矿安全监管情况 吴忠太阳山开发区应急管理和生态环境局是永安煤矿的安 全监管主体,制定了《吴忠太阳山开发区 2025 年度安全生产检 查工作计划》,今年开展了 2 次安全抽查,1 月安全抽查发现安 全隐患 23 条,4 月安全抽查发现安全隐患 40 条;向永安煤矿派 驻了一名驻矿盯守工作人员,制定了《煤矿安全生产驻矿盯守工 作人员管理考核办法》,每季度进行 1 次考核。 二、事故应急处置及评估情况 (一)事故信息接报及响应情况 — 7 — 2025 年 7 月 12 日 19 时 56 分,当班井下带班矿领导曹某飞 (地质防治水副总工程师)向矿调度汇报事故;19 时 57 分,矿 调度员向矿长汇报事故;20 时 08 分,矿长安排调度员向瑞鸿矿 山救护队请求救援;20 时 41 分,矿长向吴忠市应急管理局电话 汇报事故情况。 接到事故报告,国家矿山安全监察局派出工作组,自治区和 吴忠市迅速启动煤矿事故Ⅲ级应急响应,吴忠市成立现场指挥 部,下设综合协调、现场救援、现场管控、医疗救治、善后处置、 舆情管控 6 个专项工作组,协调公安、卫生健康等部门加强现场 保障工作。国家矿山安全监察局宁夏局快速响应,派员紧急赶赴 事故现场,立即对事故现场初步勘查,调派国家能源集团宁夏煤 业公司矿山救援队、宁夏宝丰能源集团矿山救援队赶赴现场参加 救援,同时召集国家能源集团宁夏煤业公司、宁夏宝丰能源集团 公司等负责同志成立现场技术专家组,制定救援方案,协调国家 能源集团宁夏煤业公司掘进专业化队伍投入现场救援。 (二)事故现场应急处置情况 事故发生后,永安煤矿启动应急预案,通知井下就近人员赶 往事故地点实施救援,联系宁夏瑞鸿矿山救护队到现场协助救 援,后续国家能源集团宁夏煤业公司等救援力量共同实施救援。 7 月 12 日 22 时 49 分,南某金(脚踝受伤)升井;23 时 34 分, 向某开(死亡)升井;7 月 13 日 02 时 38 分,卢某君(受伤) 升井。 — 8 — 救援过程中因存在二次冒顶风险,指挥部决定对迎头冒落区 外 30 米范围巷道顶板进行加强支护,加强支护完成后清理冒落 矸石搜救被困人员。7 月 14 日 10 时 19 分,周某文(死亡)升 井;11 时 37 分,周某明(死亡)升井。 7 月 14 日 11 时 40 分,指挥部宣布事故现场救援工作结束。 井下只留有通风、排水、安全巡检人员 22 人,其他参与救援人 员全部升井。 7 月 14 日 14 时,自治区重大生产安全事故应急指挥部办公 室终止煤矿事故Ⅲ级响应。 (三)医疗救治和善后情况 2025 年 7 月 20 日,3 名遇难人员家属签署了补偿协议,2 名受伤人员中,南某金已于 7 月 17 日出院,卢某君已转入宁夏 第三人民医院进行康复治疗。 (四)事故应急处置评估 事故发生后,指挥部认真落实国家矿山安全监察局、自治区 党委政府领导的批示要求,国家矿山安全监察局派员现场指导, 国家矿山安全监察局宁夏局、自治区应急管理厅、吴忠市委市政 府领导干部靠前指挥,相关部门密切配合,各方救援力量积极行 动,先后调集 3 支矿山救援队伍 71 人参与救援,历时 39 小时有 序完成救援任务。 三、事故原因分析 (一)直接原因 — 9 — 事故直接原因是:201127 运输顺槽综掘工作面过断层,巷 道支护强度不足,顶板冒落导致事故发生。 (二)直接原因分析 1.支护强度不足。巷道掘进遇未探明断层,顶板破碎,顶板 岩性由灰岩变为粉砂岩,岩石的硬度及整体性发生变化,单一锚 网索支护无法适应不良地质体特性,未能形成可靠锚固和有效支 护。 2.过断层处置不规范。巷道掘进遇未探明断层,未停止巷道 掘进作业,未进行断层探查,仅增加锚索长度和缩小循环进尺, 强行通过断层区域。 (三)间接原因及有关责任单位存在的主要问题 1.现场违章指挥、违章作业。遇未探明断层,综掘三队在事 故当班仍然安排 201127 运输顺槽综掘工作面掘进施工;作业人 员未按照作业规程规定支护作业。 2.技术管理不严格。综掘三队制定的《201127 运输顺槽短掘 短支施工安全技术措施》未根据现场实际重新进行支护设计;永 安煤矿在 201127 运输顺槽综掘工作面遇未探明断层,未及时下 发临时地质预报、对断层进行探查、指导综掘三队重新进行支护 设计,对安全措施审签把关不严。 3.安全管理存在漏洞。201127 运输顺槽综掘工作面遇未探明 断层,煤矿企业未及时进行风险辨识和评估,未制定有效的管控 措施;宁夏力量矿业有限公司未落实公司全员安全生产责任制, — 10 未按规定配备分管安全、生产、机电的副总经理,违规将 201127 工作面等掘进工程进行劳务分包;陕西亿安建设集团有限公司违 规承包 201127 工作面等掘进工程,未全面履行合同约定职责。 4.安全培训教育效果差。现场管理人员、作业人员互保联保 意识差,安全意识淡薄,违章指挥,违章作业,对作业规程和安 全措施有关规定不熟悉、不掌握;安排未通过安全生产知识和管 理能力考核的人员作为安全生产管理人员。 5.驻矿盯守工作不严格。吴忠太阳山开发区应急管理和生态 环境局派驻永安煤矿驻矿盯守工作人员未按要求参与煤矿企业 安全生产重大决策,未参加煤矿矿长安全办公会、调度会、班前 会等有关会议;吴忠太阳山开发区应急管理和生态环境局对驻矿 盯守工作人员履职情况监督考核不严格。 四、对有关责任人员和责任单位的处理建议 事故调查组依据《中华人民共和国安全生产法》等有关规定, 对 21 人提出追责问责建议。其中,移送司法机关处理 2 人,给予 政务处分及行政处罚 19 人,给予宁夏力量矿业有限公司 160 万元 的行政罚款。 对陕西亿安建设集团有限公司,建议宁夏力量矿业有限公司 终止与其签订的劳务分包合同,将其清理出永安煤矿;建议吴忠 市人民政府对其进行失信惩戒,一年内不得进入宁夏区域内开展 生产经营活动。 五、事故整改和防范措施 — 11 (一)切实提高政治站位。宁夏力量矿业有限公司要清醒认 识当前煤矿安全生产形势的严峻性,严格遵守安全生产法律法 规,落实公司全员安全生产责任制,按规定配齐安全生产管理人 员,杜绝违规转包分包等违法行为。永安煤矿要严格落实矿山安 全主体责任,持续抓好两办《意见》、“八条硬措施”,扎实开展 治本攻坚三年行动,把安全红线意识和底线思维落实到各项决策 部署,对事故暴露出的问题进行全面反思和整改,组织开展全系 统、各环节隐患大排查;全面查找思想认识、现场管理、技术措 施、培训教育、外委管理等方面的问题和不足,推动重大事故隐 患动态清零,坚决避免重蹈覆辙,确保安全生产。 (二)加强隐蔽致灾因素普查治理。永安煤矿要坚决贯彻落 实国家有关安全生产决策部署要求,严格遵守有关技术规范,强 化风险研判,综合运用物探、钻探等手段,研究煤层地质、地质 构造、瓦斯、水文地质、冲击地压和其他开采条件等地质特征及 其变化规律,查明影响煤矿安全生产的各种隐蔽致灾因素,切实 落实隐蔽致灾因素普查治理工作。 (三)强化安全风险管控。由矿长组织分管负责人和科室, 开展一次针对性的专项辨识评估,识别风险辨识评估结果及管控 措施,新增重大风险或需调整措施的补充完善《煤矿重大安全风 险管控方案》;现场工作条件发生变化后,及时组织对变化的风 险进行认真研判,制定有效的管控措施,严格现场落实。 (四)进一步加强技术和现场管理。矿井各职能部门及各层 — 12 级安全管理人员要正确履行和落实安全生产职责;健全支护设计 管理制度,根据现场情况,科学合理、动态调整优化支护设计, 确保支护强度,规范作业规程和安全措施编制和审查,强化规程 措施宣贯和落实;加强采掘工作面现场施工管理,确保支护设计 符合实际,安全措施落实到位。 (五)强化全员安全培训教育。要开展针对性培训教育,提 高从业人员遵章守纪、事故防范、自保互保的意识,严格监督执 行,杜绝违章指挥、违章作业;具备必要的安全生产知识,确保 熟练掌握本岗位的安全操作技能,增强安全防范能力和应急处置 能力。 (六)加快煤矿智能化建设。永安煤矿要严格按照“八条硬 措施”规定,对照《煤矿智能化建设指南(2021 年版)》、《宁夏 回族自治区煤矿智能化发展实施方案》(宁发改能源(管理) 〔2020〕484 号)要求,提高采掘工作面智能化装备水平,加快 煤矿智能化建设,达到初级智能化标准。 (七)加强煤矿安全监管。吴忠太阳山开发区管委会及应急 管理和生态环境局要深刻汲取事故教训,进一步强化煤矿安全监 管,积极解决监管部门专业技术人员少、监管力量不足等问题; 开展矿山外委工程专项排查整治,督促煤矿企业主体责任硬落 实,坚决防范和遏制各类煤矿生产安全事故发生。
