宁夏瑞鸿韦二矿业有限公司（韦二南井）“2·10”一般顶板事故调查报告
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— 1 — 宁夏瑞鸿韦二矿业有限公司（韦二南井） “2·10”一般顶板事故调查报告 宁夏瑞鸿韦二矿业有限公司（韦二南井） “2·10”事故调查组 2025 年 3 月 — 2 — 2025 年 2 月 10 日 19 时 24 分许，宁夏瑞鸿韦二矿业有 限公司（韦二南井）（以下简称韦二南井）110206 综采工作 面发生一起顶板事故，造成1 人遇难，直接经济损失 196.2 万元。 依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报 告和调查处理条例》《煤矿安全生产条例》《矿山生产安全事 故报告和调查处理办法》有关规定，成立了由国家矿山安全 监察局宁夏局牵头，同心县应急管理局、公安局、总工会参 加的韦二南井“2·10”事故调查组（以下简称事故调查组）， 并聘请专家参与事故调查。同时，邀请同心县纪委监委派员 参加。 事故调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注 重实效”的原则，通过查阅资料、现场勘验、调查取证等方 式，认定事故的性质和事故责任，查明事故发生的经过、原 因、人员伤亡情况及直接经济损失，提出对事故责任者的处 理建议及防范和整改措施建议。 经调查认定，韦二南井“2·10”事故是一起因现场作 业人员违章作业造成的一般顶板生产安全责任事故。 一、事故基本情况 （一）事故发生单位概况 1.宁夏瑞鸿能源有限公司（上级公司）基本情况。宁夏 瑞鸿能源有限公司2024年7月成立，隶属于内蒙古瑞鸿清洁 能源有限责任公司，公司主营业务为煤炭开采、道路货物运 输、煤炭及制品销售、煤炭洗选、道路货物运输站经营、选 — 3 — 矿、紧急救援服务。公司现有煤矿2处，分别为韦二南井、 韦二北井，洗煤厂1处。设置有综合管理部、人资企管部、 财务部、物资部、销售部、安全生产部、运营管理部等职能 部室。 2.韦二南井基本情况。韦二南井隶属于宁夏瑞鸿能源有 限公司。2009 年 8 月，韦二煤矿开工建设。2016 年 1 月， 韦二煤矿停止建设。2020 年 4 月，经自治区发展改革委批准， 矿井建设模式由“一矿一井”调整为“一矿两井”，分南、 北井建设，其中韦二南井设计生产能力 90 万吨/年，韦二北 井设计生产能力 120 万吨/年。 2020 年 12 月，自治区发展改革委对韦二南井联合试运 转进行备案。2022 年 8 月，韦二南井取得安全生产许可证。 2024 年 7 月，宁夏瑞鸿能源有限公司通过司法拍卖取得韦二 煤矿采矿权。2024 年 9 月，宁夏瑞鸿能源有限公司成立子公 司宁夏瑞鸿韦二矿业有限公司，用于韦二南井生产经营管 理。2024 年 10 月，分别取得采矿许可证、安全生产许可证。 矿井属高瓦斯矿井，煤尘有爆炸危险性，属不易自燃煤 层，水文地质类型为中等。采用斜井开拓方式，共布置3 条 井筒，通风方式为中央并列式，通风方法为机械抽出式。共 布置 2 个综采工作面、8 个掘进工作面，建立了瓦斯抽采系 统、监测监控系统、人员定位系统、通讯联络系统、压风自 救系统、供水施救系统、紧急避险等系统。 3.110206 综采工作面基本情况。该工作面2023 年 10 月 5 日完成安装，11 月8 日开始回采，采用走向长壁后退式采 — 4 — 煤法，一次采全高综合机械化采煤工艺，采用全部垮落法管 理顶板。采煤机型号为 MG500/1210-AWD1 型，刮板输送机型 号为 SGZ764/800，转载机型号为 SZZ764/200，破碎机型号 为 PLM1000/132，液压支架采用 ZY6000/13/28 两柱掩护式， 支架最大高度 2800mm，最小高度 1300mm，支架最小宽度 1430mm，最大宽度 1600mm，支架初撑力 4452KN,支架工作阻 力 6000KN，支架平均支护强度 0.83～0.90MPa。工作面走向 长 770m，倾斜长 182m，煤厚平均 2.1 米。截止事故发生已 回采 459m，剩余311m。 （二）事故发生单位安全管理情况 1.宁夏瑞鸿能源有限公司安全管理情况 （1）安全管理机构。公司成立以总经理为组长、副总 经理和总工程师为副组长，各部门、子公司负责人及相关人 员组成安全生产委员会。设立安全监察部为专职安全管理机 构，配备 7 名安全生产管理人员，设置有分管安全工作的副 总经理，所属韦二南井配有分管安全工作的专职领导（安全 副矿长）。 （2）安全检查、隐患排查情况。2024 年 10 月 1 日至 2025 年 2 月10 日，组织对韦二南井开展各类安全隐患排查 治理 14 次，其中110206 综采工作面查出8 条隐患和问题， 已整改完毕。 2.韦二南井安全管理情况 （1）安全管理机构。韦二南井设置 7 个职能部室（中 心）：调度指挥中心（含信息化）、安全管理部、生产技术 — 5 — 部、地测部、通防部、机电动力部、综合部；6 个生产区队： 综采一队、综采二队、掘进一区、掘进二区、开拓工区、准 备队；6 个辅助区队：机电队、运输队、通风队、探放水队、 瓦斯抽采队、机修厂；五职矿长配置齐全，安全管理人员83 人，特种作业人员 281 人，均持证上岗。 （2）安全检查、隐患排查情况。2024 年 10 月 1 日至 2025 年 2 月 10 日，组织开展各类安全隐患排查治理 8 次， 其中 110206 综采工作面查出 6 条隐患和问题，已整改完毕。 （3）安全管理及教育培训情况。韦二南井设置安全管 理机构，配备五职矿长和专职安全管理人员,建立了安全风 险分级管控和事故隐患排查治理双重预防机制。制定了年度 培训计划，企业负责人、安全生产管理人员、特种作业人员 取证、复审由有资质单位组织培训并经考核合格后发证，其 他从业人员、新入职人员岗前安全培训由韦二南井自行组织 培训；作业规程、操作规程、安全技术措施等由专业部室、 区队负责组织。 （三）事故发生经过 2025 年2 月 10 日中班，综采一队队长马某主持召开班 前会，安排副队长韩某某等19 人完成当班生产任务。韩某 某等人于 16 时 20 分左右达到作业地点。由于6 # 、7 # 、8 # 液 压支架范围顶板破碎，韩某某现场安排先支护顶板，至 17 时 15 分维护结束，采煤机开机开始下行割煤。接班时采煤 机在 17 # -27 # 液压支架处。 19 时 20 分许，副班长齐某某与采煤机司机王某操作采 — 6 — 煤机割完机头后，上行扫浮煤运行至 4 # -14 # 液压支架处。由 于运顺皮带机尾跑偏皮带撒煤，采煤机停机，韩某某去处理 运顺皮带机尾跑偏。采煤机停机后，负责 8 # 液压支架范围顶 板维护工作的支架工马某某，看见 8 # 液压支架底梁下吊挂的 单体支柱吊挂歪斜、影响采煤机割煤，便爬上采煤机去处理， 突然顶板掉落一大块矸石,马某某见状随即从采煤机上跳 下，在9 # 液压支架处的齐某某听见顶板有异响，及时闪躲在 9 # 液压支架立柱后，马某某被大块矸石（长 2.1m,宽 1.2m, 厚 0.5m）挤压在8 # 液压支架立柱间。负责 3 # 液压支架范围顶 板维护工作的支架工马某某从下方约 8m 远听见响声，立即 上来与齐某某等人展开救援。 （四）事故现场情况 事故发生在韦二南井110206综采工作面8 # 液压支架处， 工作面 6 # 、7 # 、8 # 液压支架范围顶板破碎漏顶，顶板直接顶 为粉砂岩，厚度约 1.16m，基本顶为细粒砂岩，厚度约9.91m。 为预防工作面顶板破碎漏顶，制定了《韦二南井 110206 综 采工作面过顶板破碎带安全技术措施》，采用液压支架前探 捆绑单体液压支柱加木板梁蓬顶临时支护顶板。事故发生 后，片帮漏顶区域7 # -16 # 液压支架范围长约 13m，宽约 1.1m， 高约 2-3m。 — 7 — （五）人员伤亡和直接经济损失 事故造成1 人遇难，依据《企业职工伤亡事故经济损失 统计标准》（GB6721-1986）和有关规定统计，直接经济损失 共计 196.2 万元。 二、事故应急处置情况 （一）事故信息接报和响应情况 2 月10 日 19 时 24 分，当班安检员尹某向调度指挥中心 汇报了事故情况，调度指挥中心按照事故报告程序分别给矿 井及上级公司相关负责人作了汇报。19 时 45 分，矿井启动 应急响应。20 时 06 分，矿井向同心县应急管理局汇报。20 时 11 分，向吴忠市应急管理局汇报。20 时 18 分，向国家矿 山安全监察局宁夏局汇报。 事故发生后，国家矿山安全监察局宁夏局、自治区应急 — 8 — 管理厅、吴忠市应急管理局、同心县应急管理局等有关部门 负责同志第一时间赶赴事故现场指导处置工作。 （二）事故现场应急处置情况 事故发生后，韩某某组织人员用 3 层钢筋网片制作的简 易担架将伤者抬出工作面至运输顺槽设备列车处，将简易担 架平铺在矿车上，用矿车推至+1095m 车场，又人工抬至 11 采区轨道上山下部车场，再将简易担架平铺在矿车上。人工 推至+1050m 轨道石门 3 号联巷口，遇到矿山救护小队，矿山 救护小队现场实施救助后，采用平板车推至副斜井井底，又 用副井绞车提升至地面。20 时 33 分，马某某被运至地面。 （三）医疗救治和善后情况 20 时 33 分，马某某到达地面后立即送往同心县韦州镇 新泰康医院救治。21 时 02 分，转往宁夏医科大学总医院附 属医院救治。23 时10 分，经抢救无效宣布死亡。 事故发生后，韦二南井与遇难人员家属达成补偿协议， 善后事宜已处理完毕。 三、事故原因分析 （一）直接原因 事故的直接原因：支架工马某某爬上采煤机处理单体支 柱时，被突然掉下的大块矸石挤压导致事故发生。 （二）间接原因 1.重大灾害治理不到位。综采工作面不能连续回采，只 能采取分段割煤，释放瓦斯，导致引起应力集中，煤壁松软 片帮，形成伞檐，导致架前空顶。 — 9 — 2.安全教育培训不到位。现场作业人员安全意识淡薄， 自保互保联保意识差，在未仔细观察顶板状况确认安全的情 况下进入片帮漏顶危险区域处理松动的单体支柱。 3.安全风险研判不到位。对综采工作面顶板破碎，片帮 漏顶严重，综采支架未设护帮板等风险重视不够，未及时采 取注浆加固、临时支护等管控措施。 4.安全监督检查不到位。未认真分析不同作业环境、支 护工艺等方面存在的技术和管理漏洞，对现场出现的违规操 作、安全隐患缺乏有效监督。 四、对有关责任人员和责任单位的处理建议 事故调查组依据《中华人民共和国安全生产法》《煤矿 安全生产条例》等有关规定，对事故发生单位韦二南井提出 了给予行政罚款的处理建议。对矿井主要负责人等 6 名有关 责任人员分别提出了给予行政处罚的处理建议。 五、事故整改和防范措施 （一）强化作业安全管理。要重点对顶板管理开展专项 风险辨识和隐患排查，严格执行敲帮问顶，严禁空顶作业， 严格监督执行，切实把各项规程和措施内容落实到班组和岗 位，坚决杜绝违章作业行为发生。 （二）深刻吸取事故教训。要针对事故暴露出的问题进 行全面反思和整改，加强各岗位、各工种的警示教育和安全 管理，严格落实安全生产责任制和岗位责任制，做到无视频 不作业，实现从“被动治理”到“主动防控”的转变。 （三）加大重大灾害治理力度。要采用综合治理瓦斯措 — 10 — 施，做到超前预抽，抽采达标，一面一策。对区域瓦斯治理 效果，应经过第三方安全中介机构进行鉴定，符合安全开采 条件后方可进行回采。 （四）加强安全培训教育。要开展针对性培训教育，提 高从业人员遵章守纪意识、提升岗位操作技能和应知应会水 平，增强自保互保意识和安全防范能力。